張大力, 裘淼涵, 梁振洋, 關(guān)紹義, 張東紅, 韓雅玲, 李 毅

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科,遼寧 沈陽(yáng) 110016

肥胖和超重現(xiàn)已成為國(guó)際性的健康問(wèn)題[1]。肥胖是導(dǎo)致心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加的重要危險(xiǎn)因素,冠心病患者肥胖和超重的比例較高[2],因此,指南認(rèn)為肥胖與心血管疾病的發(fā)生密切相關(guān),控制體質(zhì)量是降低心血管疾病發(fā)生率的重要方法[3-4]。體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)是國(guó)際通用的評(píng)估肥胖程度的重要指標(biāo),BMI增加與人群病死率升高有關(guān)[5-6]。但有研究發(fā)現(xiàn),在接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)的冠心病患者中,BMI診斷為肥胖或超重者的預(yù)后優(yōu)于正常和低體質(zhì)量者,同時(shí),在心力衰竭、心房顫動(dòng)等其他心臟疾病患者中,肥胖或超重者臨床獲益更大,這一現(xiàn)象被稱(chēng)為“肥胖悖論”[2,7-9]。目前,關(guān)于“肥胖悖論”的爭(zhēng)議較多,有學(xué)者認(rèn)為,“肥胖悖論”的形成是由于BMI診斷肥胖不準(zhǔn)確、隨訪(fǎng)期間體質(zhì)量變化未記錄、混雜因素干擾甚至反向因果關(guān)系導(dǎo)致偏倚等所致[10-13];也有研究發(fā)現(xiàn),肥胖患者機(jī)體抗炎水平升高、神經(jīng)體液失衡、脂肪酸代謝增強(qiáng)等生物學(xué)改變與“肥胖悖論”有關(guān)[14-15]。人口老齡化是全球面臨的一個(gè)重要社會(huì)問(wèn)題[16],老年人是急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndrome,ACS)等心血管疾病的高發(fā)人群。有研究表明,與年輕群體比較,心房顫動(dòng)的“肥胖悖論”在老年群體中更加顯著[9]。本研究旨在分析不同年齡段ACS患者PCI后體質(zhì)量與預(yù)后的關(guān)系。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院自2016年3月至2019年3月收治的接受PCI的5 986例ACS患者為研究對(duì)象,所有入組患者均在PCI中植入二代藥物洗脫支架,且在術(shù)后接受至少1年的雙聯(lián)抗血小板藥物治療。排除信息不全或隨訪(fǎng)失敗的患者?；颊呒捌浼覍倬炇鹬橥鈺?shū)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 根據(jù)患者年齡,將患者分入年齡<65歲組、年齡65～75歲組及年齡>75歲組,比較各年齡組患者的臨床基線(xiàn)資料、手術(shù)資料、出院用藥情況及終點(diǎn)事件發(fā)生情況。再根據(jù)患者BMI將其分入BMI<25 kg/m2組、25 kg/m2≤BMI<30 kg/m2組及BMI≥30 kg/m2組,比較各年齡及BMI組患者的終點(diǎn)事件發(fā)生情況、主要終點(diǎn)事件生存曲線(xiàn)。主要終點(diǎn)事件為出院后12個(gè)月全因死亡和出血學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會(huì)(bleeding academic research consortium,BARC)3～5型出血;次要終點(diǎn)事件為出院后12個(gè)月全因死亡、心原性死亡、BARC 3～5型出血及BARC 2～5型出血。

2 結(jié)果

2.1 各年齡組患者臨床基線(xiàn)資料比較 年齡<65歲組、年齡65～75歲組、年齡>75歲組的男性、BMI、吸煙史、診斷ACS類(lèi)型、腎小球?yàn)V過(guò)率、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、左室射血分?jǐn)?shù)及既往高血壓病、糖尿病、腦卒中比例比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 各年齡組患者手術(shù)資料比較 年齡<65歲組、年齡65～75歲組、年齡>75歲組的平均支架直徑、橈動(dòng)脈入路比例、靶血管為左主干比例比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 各年齡組患者手術(shù)資料比較/例(百分率/%)

2.3 各年齡組患者出院用藥情況比較 年齡<65歲組、年齡65～75歲組、年齡>75歲組的P2Y12受體抑制劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑/血管緊張素受體阻滯劑、β受體阻滯劑、質(zhì)子泵抑制劑使用率比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 各年齡組患者出院用藥情況比較/例(百分率/%)

2.4 各年齡組患者終點(diǎn)事件發(fā)生情況比較 年齡<65歲組、年齡65～75歲組、年齡>75歲組的主要終點(diǎn)事件、全因死亡、心原性死亡、BARC 3～5型出血發(fā)生率比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 各年齡組患者終點(diǎn)事件發(fā)生情況比較/例(百分率/%)

2.5 各年齡及BMI組患者終點(diǎn)事件發(fā)生情況比較 年齡<65歲組、年齡65～75歲組的主要終點(diǎn)事件和全因死亡發(fā)生率與BMI無(wú)關(guān)(P>0.05);在年齡>75歲組中,隨著B(niǎo)MI增大,主要終點(diǎn)事件和全因死亡發(fā)生率呈降低趨勢(shì),但也與BMI無(wú)關(guān)(P>0.05)。在年齡<65歲組、年齡65～75歲組、年齡>75歲組中,BARC 3～5型出血發(fā)生率均與BMI無(wú)關(guān)(P>0.05)。見(jiàn)表5～7。在主要終點(diǎn)事件、全因死亡、BARC 3～5型出血中,年齡與BMI交互作用均無(wú)顯著性(交互P值分別為0.128 3、0.436 8、0.479 3,P值均>0.05)。

表7 各年齡及BMI組患者BARC 3～5型出血發(fā)生情況比較/例(百分率/%)

2.6 各年齡及BMI組患者主要終點(diǎn)事件生存曲線(xiàn)比較 在年齡<65歲組、年齡65～75歲組、年齡>75歲組中,不同BMI分組的主要終點(diǎn)事件生存曲線(xiàn)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)圖1。

圖1 各年齡及BMI組患者主要終點(diǎn)事件生存曲線(xiàn)比較(a.年齡<65歲組;b.年齡65～75歲組;c.年齡>75歲組)

3 討論

關(guān)于“肥胖悖論”發(fā)生原因的研究眾多,肥胖患者冠心病發(fā)病年齡往往更加年輕,預(yù)期壽命本身就比正常體質(zhì)量的高齡患者更長(zhǎng),預(yù)后更佳[14],同時(shí),老年患者屬于冠心病缺血和出血事件高危人群,因此,統(tǒng)計(jì)分析中可能出現(xiàn)選擇偏倚。本研究結(jié)果顯示:年齡<65歲組、年齡65～75歲組的主要終點(diǎn)事件和全因死亡發(fā)生率與BMI無(wú)關(guān)(P>0.05);在年齡>75歲組中,隨著B(niǎo)MI增大,主要終點(diǎn)事件和全因死亡發(fā)生率呈降低趨勢(shì),但也與BMI無(wú)關(guān)(P>0.05);在年齡<65歲組、年齡65～75歲組、年齡>75歲組中,BARC 3～5型出血發(fā)生率均與BMI無(wú)關(guān)(P>0.05)。這提示,年齡>75歲群體PCI后“肥胖悖論”似乎更加明顯,對(duì)于高齡ACS患者,低體質(zhì)量群體PCI后應(yīng)更加注意密切監(jiān)護(hù)及強(qiáng)化藥物治療,以改善預(yù)后。本研究結(jié)果還顯示:在主要終點(diǎn)事件、全因死亡、BARC 3～5型出血中,年齡與BMI交互作用均無(wú)顯著性(交互P值分別為0.128 3、0.436 8、0.479 3,P值均>0.05)。一方面,這可能與高齡患者群體術(shù)后用藥更加謹(jǐn)慎有關(guān),包括明顯減少?gòu)?qiáng)效P2Y12受體抑制劑替格瑞洛的使用、增加胃黏膜保護(hù)藥物的使用等;另一方面,需進(jìn)一步擴(kuò)大各年齡組患者樣本量或調(diào)整年齡分組劃分標(biāo)準(zhǔn),以及嚴(yán)格進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),以判斷“肥胖悖論”是否在高齡ACS PCI后患者群體中真實(shí)存在。

目前,“肥胖悖論”相關(guān)研究一般均是根據(jù)BMI劃分肥胖程度,但有學(xué)者認(rèn)為,BMI僅通過(guò)身高和體質(zhì)量評(píng)價(jià)患者是否肥胖不夠準(zhǔn)確,忽視了肌肉與脂肪的比例、體內(nèi)脂肪的分布情況等[13]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn),通過(guò)腰圍、腰臀比等指標(biāo)評(píng)估患者體型能夠更加準(zhǔn)確地判斷肥胖程度[1]。Butt等[10]通過(guò)腰臀比、腰高比等指標(biāo)比較心力衰竭患者預(yù)后發(fā)現(xiàn),“肥胖悖論”現(xiàn)象消失,患者肥胖程度越高,因心力衰竭住院及心血管死亡事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高。另外,僅通過(guò)入院時(shí)體質(zhì)量計(jì)算BMI缺乏準(zhǔn)確性,忽略了隨訪(fǎng)過(guò)程中患者BMI的變化,可能會(huì)出現(xiàn)反向因果關(guān)系導(dǎo)致的偏倚[14]。歐美與亞洲人群BMI標(biāo)準(zhǔn)是否一致也尚不明確,有研究將超重定義為24 kg/m2≤BMI<28 kg/m2,肥胖定義為BMI≥28 kg/m2[17],但這一標(biāo)準(zhǔn)是否合理尚未得到指南證實(shí)。

綜上所述,ACS患者PCI后“肥胖悖論”現(xiàn)象可能主要存在于高齡群體。