焦曉芳, 劉楠楠, 周微微, 李 陽, 王艷秋, 李貴申

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科,遼寧 沈陽 110016

急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)是心血管疾病中最為嚴(yán)重的病癥之一,其高患病率、高病殘率和高病死率嚴(yán)重危害人類的生命安全[1-2]。目前,臨床上治療AMI最重要的措施之一是再血管化治療,經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous coronary intervention,PCI)已經(jīng)成為治療AMI最有效的方法之一[3]。已有研究證實(shí),急診PCI術(shù)可以減輕左心室重構(gòu),提高患者存活率,改善遠(yuǎn)期預(yù)后[2]。PCI術(shù)后對微循環(huán)灌注進(jìn)行正確、有效的評價(jià)對治療及診斷具有重要意義。本研究旨在探討應(yīng)用心肌超聲造影(myocardial contrast echocardiography,MCE)及二維應(yīng)變成像(2-dimensional strain,2DS)評估PCI術(shù)后心肌梗死患者微循環(huán)灌注及左室收縮功能的變化。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取自2021年6月至2022年12月北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院胸痛中心收治的108例急性前壁心肌梗死患者為研究對象,排除26例存在其他冠狀動(dòng)脈血管狹窄>50%的患者,22例失訪無法采集后期超聲參數(shù)的患者,2例透聲條件差不能完成圖像分析的患者,最終納入患者58例,其中,男性38例,女性20例;年齡35～81歲,平均年齡(59.8±9.5)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)發(fā)病時(shí)間<12 h,心電圖ST段抬高>2 mm,肌鈣蛋白升高并行直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(primary percutaneous coronary intervention,PCI)術(shù)的AMI患者;(2)經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影術(shù)確診為左前降支重度狹窄>90%并在狹窄處成功實(shí)施冠狀動(dòng)脈支架置入,術(shù)后遠(yuǎn)端血流達(dá)到心肌梗死溶栓試驗(yàn)(thrombolysis test for myocardial infarction,TIMI)血流分級(jí)3級(jí),余冠狀動(dòng)脈動(dòng)脈血管狹窄<50%的患者;(3)術(shù)后1周內(nèi)完成MCE檢查,能完整清晰地顯示各節(jié)段心肌灌注情況的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)透聲條件差,不能完成圖像分析及術(shù)后失訪的患者;(2)陳舊性心肌梗死、支架病史、嚴(yán)重瓣膜病變、先天性心臟病、心律失常、心肌病、重度肺動(dòng)脈高壓的患者;(3)增強(qiáng)劑、白蛋白及其他血液制品過敏,過敏體質(zhì)及嚴(yán)重肝功能不全的患者;(4)支架術(shù)后遠(yuǎn)端血流未達(dá)到TIMI 3級(jí)的患者。所有患者檢查前均簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

Philips EPIQ 7C彩色多普勒超聲診斷儀,S5-1探頭,頻率1.0～5.0 MHz,內(nèi)配有心肌聲學(xué)及2DS顯像程序軟件,并安裝Qlab 10.5工作站。

1.2.1 圖像采集 受試者取左側(cè)臥位,平靜呼吸連接同步導(dǎo)聯(lián)心電圖。依據(jù)美國超聲心動(dòng)圖委員會(huì)推薦指南[4]測量二維超聲心動(dòng)圖常規(guī)參數(shù):左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic dimension,LVDD)及左室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)。2DS記錄心尖四腔心、心尖三腔心及心尖兩腔心切面各3個(gè)心動(dòng)周期動(dòng)態(tài)圖像,儲(chǔ)存后脫機(jī)分析。MCE檢查,檢查前簽署知情同意書,建立靜脈通道,選用六氟化硫(聲諾維)增強(qiáng)劑,生理鹽水稀釋至5 ml,將機(jī)器設(shè)置為MCE模式,激活極低機(jī)械指數(shù)(指數(shù)<0.20)進(jìn)行心肌造影,以1.0 ml/s速度勻速推注2.0～3.5 ml增強(qiáng)劑,隨后同樣速度推入生理鹽水5.0 ml,造影劑充盈均勻后應(yīng)用高機(jī)械指數(shù)(MI 0.9)破壞心肌內(nèi)微泡,再轉(zhuǎn)為低機(jī)械指數(shù)觀察心肌血流再灌注情況。連續(xù)采集包括爆破之前5個(gè)心動(dòng)周期及之后15個(gè)心動(dòng)周期的心尖四腔心、心尖三腔心及心尖兩腔心切面圖像,存儲(chǔ)脫機(jī)分析。

1.2.2 圖像分析 為保證研究結(jié)果的真實(shí)性及可靠性,在未知患者臨床資料的條件下,由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲醫(yī)師依據(jù)超聲協(xié)會(huì)推薦的左心室17節(jié)段劃分法[4]對存儲(chǔ)圖像進(jìn)行分析。2DS圖像分析啟用Qlab分析軟件,進(jìn)入CMQ界面,分析心尖四腔、心尖三腔及心尖兩腔切面,選取二尖瓣前瓣瓣環(huán)、后瓣瓣環(huán)和心尖部3點(diǎn),機(jī)器自動(dòng)勾畫心內(nèi)膜區(qū)域,手動(dòng)微調(diào),2DS軟件自動(dòng)生成所追蹤心肌節(jié)段的應(yīng)變曲線,將左室按基底段、中間段及心尖段共分為17節(jié)段,記錄心肌各節(jié)段的收縮期縱向峰值應(yīng)變及左心室整體縱向應(yīng)變(global longgitudinai strain,GLS)。MCE圖像分析,通過視覺目測法半定量評估室壁心肌灌注:1分,灌注良好,對比劑分布均勻;2分,灌注減弱、延遲,對比劑分布不均勻;3分,無灌注,對比劑缺損。

2 結(jié)果

2.1 心肌造影灌注結(jié)果 58例急診AMI患者支架術(shù)后均完成心肌造影檢查,其中,灌注良好22例(灌注良好組),灌注減弱19例(灌注減弱組),無灌注17例(無灌注組)。見圖1～3。

圖1 MCE檢查左室短軸顯示心肌灌注良好

2.2 3組間PCI術(shù)后1周內(nèi)與術(shù)后3個(gè)月LVDD、LVEF、GLS比較 術(shù)后3個(gè)月,灌注良好組、灌注減弱組的LVEF、GLS均高于術(shù)后1周內(nèi),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);灌注良好組、灌注減弱組的LVDD均低于術(shù)后1周內(nèi),但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);無灌注組的LVEF、GLS均低于術(shù)后1周內(nèi),LVDD高于術(shù)后1周內(nèi),但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3個(gè)月,心肌灌注良好組的LVEF、GLS高于灌注減弱組和無灌注組,且灌注減弱組的LVEF、GLS高于無灌注組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組間PCI術(shù)后1周內(nèi)與3個(gè)月的LVDD、LVEF、GLS比較

3 討論

AMI發(fā)生后,心肌細(xì)胞在缺血、缺氧時(shí)間>6 h會(huì)出現(xiàn)壞死,心肌梗死發(fā)生12 h內(nèi)為開通梗死相關(guān)動(dòng)脈恢復(fù)動(dòng)脈灌注挽救心肌細(xì)胞的最佳時(shí)機(jī)[5]。急診PCI是治療AMI的首選治療措施之一,但血管再通術(shù)后即使冠狀動(dòng)脈造影檢查顯示冠狀動(dòng)脈大血管已無狹窄,仍有30%的患者心肌缺乏再灌注[6],即部分AMI患者即使有效開通了心外膜大血管,若微循環(huán)完整性受損,遠(yuǎn)端微血管仍無血液流入或血流緩慢,出現(xiàn)無再流現(xiàn)象[6],血管痙攣、血栓栓塞、炎癥細(xì)胞及壞死組織均可能導(dǎo)致開通血管無再流現(xiàn)象。冠心病患者再灌注治療的目的不是單純地恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血流,而是對有壞死風(fēng)險(xiǎn)的心肌進(jìn)行完全和持續(xù)的再灌注[7]。

MCE是一種能實(shí)現(xiàn)在微循環(huán)水平觀察心肌及心內(nèi)膜下灌注的新技術(shù)[8],其利用微氣泡作增強(qiáng)劑觀察某一區(qū)域心肌微循環(huán)的灌注情況,可用于檢測存活心肌與壞死心肌,MCE已成為研究AMI后冠狀動(dòng)脈微循環(huán)再灌注的主要方法之一[9],尤其實(shí)時(shí)心肌造影能清晰地顯示各節(jié)段心肌灌注情況。MCE為預(yù)測微循環(huán)再灌注治療的成功與否提供了有用的信息,從而預(yù)測該區(qū)域心肌收縮功能恢復(fù)的潛能[10],為臨床判斷AMI患者術(shù)后左室功能恢復(fù)程度及臨床預(yù)后提供有價(jià)值的參考指標(biāo)。2DS是一種無創(chuàng)性超聲檢查分析新技術(shù),通過檢測單位時(shí)間內(nèi)的心肌變形快速測量應(yīng)變和應(yīng)變率等值來反映心肌本身的組織特性和功能改變,能準(zhǔn)確地反映局部心肌運(yùn)動(dòng)[11-12],定量評價(jià)心肌功能,更敏感地識(shí)別心肌功能異常[13]。

本研究聯(lián)合運(yùn)用MCE與2DS兩種技術(shù),探討AMI患者PCI術(shù)后心肌灌注水平預(yù)測心肌收縮功能恢復(fù)程度的可行性,應(yīng)用MCE半定量評價(jià)AMI患者支架術(shù)后1周內(nèi)的心肌灌注水平,并應(yīng)用2DS對患者術(shù)后心肌收縮功能進(jìn)行定量追蹤復(fù)查,GLS數(shù)值為負(fù)值,負(fù)值絕對值越大代表心肌應(yīng)變越大,收縮功能越好,目前,正常心肌GLS尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),本研究將GLS≤-20%[11]考慮為正常心肌。本研究所入選的患者為單支前降支冠狀動(dòng)脈狹窄,避免了多支血管病變及陳舊性病變心肌低灌注對左室收縮功能及心肌應(yīng)變恢復(fù)的影響。

本研究結(jié)果顯示,術(shù)后3個(gè)月,灌注良好組、灌注減弱組的LVEF、GLS均高于術(shù)后1周內(nèi),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);灌注良好組、灌注減弱組的LVDD均低于術(shù)后1周內(nèi),但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);無灌注組的LVEF、GLS均低于術(shù)后1周內(nèi),LVDD高于術(shù)后1周內(nèi),但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后3個(gè)月,心肌灌注良好組的LVEF、GLS高于灌注減弱組和無灌注組,且灌注減弱組的LVEF、GLS高于無灌注組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。本研究結(jié)果提示,AMI患者術(shù)后心肌灌注水平直接影響患者心肌收縮功能恢復(fù),心肌微循環(huán)灌注不足越嚴(yán)重,左心功能恢復(fù)越差;術(shù)后灌注水平越好,收縮功能恢復(fù)程度越高;心肌低灌注、無灌注與心肌持續(xù)缺血、梗死區(qū)擴(kuò)大、心臟重塑的發(fā)生密切相關(guān)[14]。雖然,無復(fù)流心肌仍具備收縮功能恢復(fù)潛能,但心肌低灌注及無灌注仍是導(dǎo)致急診PCI術(shù)后患者不良預(yù)后的關(guān)鍵,因此,PCI術(shù)后應(yīng)用MCE早期發(fā)現(xiàn)心肌低灌注及無灌注者,為臨床早進(jìn)行藥物干預(yù)治療及治療方案的制定提供有價(jià)值的參考指標(biāo),為患者遠(yuǎn)期預(yù)后提供預(yù)測參考。

本研究存在不足之處,患者例數(shù)較少,隨訪時(shí)間較短,后續(xù)將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量,延長隨訪時(shí)間。MCE半定量目測法很大程度上依賴患者的圖像質(zhì)量及超聲醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)。2DS機(jī)器自動(dòng)追蹤,手動(dòng)微調(diào)存在一定的誤差。

綜上所述,MCE在評價(jià)AMI后心肌存活及預(yù)測心肌收縮功能恢復(fù)中起著重要作用,通過MCE定性、半定量分析,可以直觀、快捷地觀察節(jié)段性心肌灌注情況,AMI患者PCI術(shù)后心肌灌注情況可以反映心肌功能恢復(fù)情況,2DS可以定量評估整體及局部心肌收縮功能。