孟立立, 王建銘, 朱鮮陽, 庚靖淞, 王琦光

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 先心病內(nèi)科,遼寧 沈陽 110016

因左心容量負(fù)荷過重致心力衰竭,活動(dòng)耐力受限,合并肺動(dòng)脈高壓或心律失常,一些早期未經(jīng)治療的膜周部室間隔缺損(perimembranous ventricular septal defect,pmVSD)在老齡階段仍需要關(guān)閉缺損[1-2]。使用國(guó)產(chǎn)改良雙盤pmVSD封堵器或第二代Amplatzer動(dòng)脈導(dǎo)管未閉封堵器(Amplatzer duct occluder Ⅱ,ADOⅡ)經(jīng)導(dǎo)管介入治療的成人pmVSD已取得良好治療效果[3-4]。但對(duì)于老齡人群,術(shù)前常合并瓣膜病、心律失常等心血管病變,且存在高血壓、糖尿病等合并癥較多等問題,限制了經(jīng)導(dǎo)管介入技術(shù)在老齡pmVSD患者中的應(yīng)用。本研究旨在探討pmVSD老齡患者行介入封堵術(shù)的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院自2009年1月至2019年12月收治的31例行介入封堵術(shù)的老齡患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡>60歲;存在血流動(dòng)力學(xué)異常,左心容量負(fù)荷過大;經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(transthoracic echocardiography,TTE)測(cè)量室間隔缺損大小≤15 mm;主動(dòng)脈瓣到缺損上緣距離≥1 mm;TTE測(cè)量肺動(dòng)脈壓力<70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。排除標(biāo)準(zhǔn):病理性主動(dòng)脈瓣反流;活動(dòng)性感染性心內(nèi)膜炎;缺損邊緣三尖瓣腱索明顯覆蓋。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 應(yīng)用國(guó)產(chǎn)改良雙盤pmVSD封堵器或進(jìn)口ADOⅡ封堵器(美國(guó)醫(yī)療用品有限公司)進(jìn)行pmVSD介入封堵術(shù)[5]。國(guó)產(chǎn)改良雙盤pmVSD封堵器包括雙盤對(duì)稱同心封堵器(S-pmVSO)和雙盤不對(duì)稱封堵器(AS-pmVSO),均購(gòu)自上海形狀記憶公司[6]。室間隔缺損封堵術(shù)操作過程參考國(guó)內(nèi)先心病介入治療專家共識(shí)[7]。根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)和室間隔缺損的解剖學(xué)特征,以盡量減少并發(fā)癥發(fā)生為原則,將封堵器置于缺損中央或者膜部瘤型pmVSD出口孔道處,再次確認(rèn)封堵器位置是否理想,與周圍組織解剖關(guān)系是否合適,造影觀察室間隔缺損處有無分流及主動(dòng)脈瓣反流,最后釋放封堵器。術(shù)后每天進(jìn)行心電圖檢查至出院。術(shù)后第1天進(jìn)行TTE檢查。隨訪評(píng)估包括術(shù)后第1、3、6個(gè)月以及每年的體格檢查、心電圖和TTE復(fù)查,并記錄并發(fā)癥的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 患者基線特征 31例患者中:男性9例,女性22例;年齡(62.43±3.19)歲;膜部膨出瘤型19例,管型5例,漏斗型4例,不規(guī)則型3例。超聲下測(cè)量缺損大小(5.31±1.49)mm,左室舒張末直徑(53.5±4.8)mm,舒張末容積(98.5±23.4)mm。5例(16.1%)既往感染性心內(nèi)膜炎史,已治愈且近6個(gè)月內(nèi)無發(fā)熱等癥狀。心血管疾病合并癥包括高脂血癥 7 例(22.6%),高血壓病21例(67.7%),糖尿病3例(9.7%)。

2.2 行pmVSD封堵術(shù)效果 31例患者中,6例(19.4%)應(yīng)用S-pmVSO、17例(54.8%)應(yīng)用AS-pmVSO、8例(25.8%)應(yīng)用ADOⅡ封堵器行pmVSD封堵術(shù)。右心導(dǎo)管檢查示肺動(dòng)脈平均壓(20.2±6.9)mmHg,肺循環(huán)血量/體循環(huán)血量為(1.9±0.3),造影下平均缺損出口(4.7±1.6)mm,封堵器腰部平均直徑(6.8±1.5)mm。即刻封堵成功率100.0%(31/31),完全封堵率為80.6%(25/31)。1例因初始置入小腰大邊型封堵器后出現(xiàn)完全房室傳導(dǎo)阻滯(complete atrioventricular block,cAVB)更換ADOⅡ封堵器置入后恢復(fù)正常心律。所有患者置入封堵器后即刻TTE復(fù)查,無新發(fā)主動(dòng)脈瓣及三尖瓣反流。

2.3 術(shù)后隨訪結(jié)果 所有患者術(shù)后隨訪時(shí)間>12個(gè)月,隨訪時(shí)間為(80.8±31.5)個(gè)月,中位隨訪時(shí)間為72個(gè)月。31例患者中,嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為6.5%(2/31)。2例患者分別于術(shù)后第3、5天,出現(xiàn)cAVB,并于出現(xiàn)cAVB后14 d內(nèi)置入永久起搏器。2例患者分別于術(shù)后第3、6年死亡,29例患者隨訪期間均為紐約心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)。隨訪期間無感染性心內(nèi)膜炎、封堵器栓塞、瓣膜反流等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后心律失常20例(64.5%),除上述2例cAVB患者,發(fā)生其他心律失?；颊?8例,包括竇性心動(dòng)過緩5例、完全右束支傳導(dǎo)阻滯1例、伴Ⅰ°房室傳導(dǎo)阻滯1例、室性早搏及房性早搏9例、間歇性交界心律1例,室內(nèi)束支傳導(dǎo)延長(zhǎng)1例。

2.4 多因素Logistic回歸分析 高齡、封堵器尺寸均為封堵術(shù)后高發(fā)心律失常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表1。

表1 多因素Logistic回歸分析

3 討論

有研究報(bào)道,經(jīng)導(dǎo)管室間隔缺損封堵術(shù)治療pmVSD具有較高的成功率和良好的中長(zhǎng)期隨訪結(jié)果[8-10]。對(duì)于小兒及青壯年pmVSD患者,經(jīng)導(dǎo)管介入治療可獲得較低病死率和圍術(shù)期并發(fā)癥[11-13]。既往研究認(rèn)為,pmVSD如果缺損較小或影像學(xué)檢查無左室容量負(fù)荷過重的證據(jù),可行手術(shù)治療,但部分老齡pmVSD患者可能出現(xiàn)感染性心內(nèi)膜炎、肺動(dòng)脈高壓、左室容積負(fù)荷過重引起的心力衰竭和心律失常等遠(yuǎn)期并發(fā)癥[14]。多數(shù)老齡pmVSD患者常合并其他基礎(chǔ)疾病,如高血壓、糖尿病及腦梗死等,導(dǎo)致治療先天性心臟病的難度增加,因此,是否應(yīng)當(dāng)積極治療老齡pmVSD患者存在爭(zhēng)議。外科體外循環(huán)下開胸治療pmVSD具有較高的創(chuàng)傷甚至死亡風(fēng)險(xiǎn),因此,獲得老齡患者接受相對(duì)較難。

本研究納入患者中,膜部膨出瘤型19例,管型5例,漏斗型4例,不規(guī)則型3例。這提示,老齡pmVSD患者共同特點(diǎn)是膜部膨出瘤型多見,形態(tài)多樣、多個(gè)出口,部分呈管型缺損和周圍解剖復(fù)雜。選用S-pmVSD封堵器應(yīng)注意缺損上緣距主動(dòng)脈瓣距離>2 mm。缺損上緣與主動(dòng)脈瓣距離>4 mm的多出口膨出瘤型pmVSD患者,可選用AS-pmVSD小腰大邊型封堵器。如選用ADOⅡ封堵器,封堵器的腰部直徑應(yīng)較膜部瘤直徑大0～1 mm。本研究結(jié)果顯示,1例因初始置入AS-pmVSO后出現(xiàn)cAVB,更換ADOⅡ封堵器置入后恢復(fù)正常心律。這提示,ADOⅡ封堵器輸送系統(tǒng)的內(nèi)徑較小且超柔順性,配合封堵器的超彈性,使封堵器更順應(yīng)局部解剖條件[15-18]。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后心律失常為老齡pmVSD患者介入封堵術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一。這提示,老齡pmVSD患者術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估心律失常情況,嚴(yán)格把控適應(yīng)證并交代相關(guān)風(fēng)險(xiǎn),術(shù)中及術(shù)后更應(yīng)嚴(yán)密觀察心電變化。本研究中多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示,高齡、封堵器尺寸均為封堵術(shù)后高發(fā)心律失常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。這提示,老齡pmVSD患者因長(zhǎng)期血流動(dòng)力學(xué)異常,以及基礎(chǔ)疾病等導(dǎo)致的傳導(dǎo)系的電化學(xué)重構(gòu),可能是老齡pmVSD患者介入封堵術(shù)后心律失常的病理生理學(xué)機(jī)制[19-20]。

綜上所述,在嚴(yán)格篩選的老齡pmVSD患者中行介入封堵治療安全有效,高齡與封堵器尺寸均為封堵術(shù)后高發(fā)心律失常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。