杜 娟 何從軍 尼春萍 鄭文凱 張 曼 衡春妮

（1 空軍軍醫(yī)大學(xué)護理系，西安 710032；2 新疆科技學(xué)院，庫爾勒 841000； 3 內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，呼和浩特 010110； 4 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院內(nèi)分泌科，西安 710038）

護理學(xué)專業(yè)是體現(xiàn)實踐應(yīng)用能力最強的醫(yī)學(xué)專業(yè)之一，護理操作技術(shù)的實現(xiàn)大多建立在臨床護理解剖學(xué)基礎(chǔ)之上。傳統(tǒng)教學(xué)模式往往以知識講解為主，無法使學(xué)生深入理解，影響教學(xué)質(zhì)量，因此探索新的教學(xué)模式迫在眉睫。目前成果導(dǎo)向教育（outcome-based education，OBE）強調(diào)以學(xué)生為主體，反向設(shè)計教學(xué)環(huán)節(jié)，具有重要的現(xiàn)實意義[1]。以問題為先導(dǎo)的臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)模式（problem-originated clinical medical curriculum，PCMC）是以臨床典型病例為載體、問題為先導(dǎo)的啟發(fā)式臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，注重課程教學(xué)的整體性、實踐性及社會性[2]，得到了國際上的普遍認可。以團隊為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（team-based learning，TBL）是一種有助于促進學(xué)習(xí)者培養(yǎng)團隊協(xié)作精神，注重人的創(chuàng)造性、靈活性與實踐特點的新型成人教學(xué)模式[3]。目前基于OBE理念的PCMC結(jié)合TBL教學(xué)在具體課程教學(xué)上的應(yīng)用報道較少，因此本研究旨在分析基于OBE理念的PCMC結(jié)合TBL教學(xué)法對提高護理學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力和評判性思維能力的效果，并與傳統(tǒng)教學(xué)法進行對比，為該教學(xué)模式在高校護理教育中的應(yīng)用探索出一條新途徑。

1 研究對象和方法

1.1 研究對象

選取西安某高校護理系2020級護理專業(yè)專升本6個班學(xué)生作為研究對象，其中1、2、3班共147人作為一班，4、5、6班共148人作為二班，通過隨機抽簽法，二班為對照組，一班為實驗組。其中實驗組男生20名，女生127名；對照組男生23名，女生125名，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.638）。

1.2 對照組教學(xué)方法

臨床護理解剖學(xué)課程教學(xué)計劃總學(xué)時為64學(xué)時，其中理論授課32學(xué)時，實驗32學(xué)時。

采用傳統(tǒng)教學(xué)模式對臨床護理解剖學(xué)進行教學(xué)：教師首先集中講解臨床護理解剖相關(guān)理論知識后分組實驗課，課程結(jié)束前教師點評，做相關(guān)核心內(nèi)容總結(jié)，安排課后作業(yè)。

1.3 實驗組教學(xué)方法

采用基于OBE理念的PCMC結(jié)合TBL教學(xué)模式，具體實施方法如下。

1.3.1 預(yù)期學(xué)習(xí)產(chǎn)出 教學(xué)組根據(jù)最新專升本護理人才培養(yǎng)方案，明確學(xué)生最終學(xué)習(xí)效果。以肌內(nèi)注射為例，能力目標(biāo)是掌握肌內(nèi)注射的部位，明確肌肉的毗鄰關(guān)系；技能目標(biāo)是能夠正確執(zhí)行肌內(nèi)注射；情感目標(biāo)是在執(zhí)行肌內(nèi)注射時注重人文關(guān)懷，培養(yǎng)學(xué)生愛傷觀念。

1.3.2 實現(xiàn)學(xué)習(xí)產(chǎn)出 在教學(xué)設(shè)計上始終遵循以學(xué)生為中心，通過目標(biāo)引導(dǎo)、合作探究、任務(wù)驅(qū)動等，致力于激發(fā)學(xué)生的內(nèi)在潛力，引導(dǎo)其更好地自主學(xué)習(xí)和深度思考，培養(yǎng)創(chuàng)新能力、溝通合作能力以及分析、解決問題能力。

1.3.2.1 課前準備 教師根據(jù)教學(xué)大綱、教材、實訓(xùn)教程所需和學(xué)生學(xué)情進行備課。課前需將本次課程內(nèi)容通過微信群告知學(xué)生（以肌內(nèi)注射為例，教師提出思考問題：①可在哪些肌肉部位進行肌內(nèi)注射？②這些肌肉的形態(tài)、位置、起止點、作用及血管神經(jīng)分布如何？③注射部位如何選擇？等）。學(xué)生針對教師提出的思考題，查閱資料，自主學(xué)習(xí)；并要求學(xué)生上課前一天前往解剖實驗室提前研習(xí)。

1.3.2.2 課中點撥 首先，由教師向?qū)W生講明本次課程的學(xué)習(xí)目的、方法和要求，教師通過多媒體、手持標(biāo)本或模型配合掛件圖對本次課程核心內(nèi)容作簡明扼要的精講。然后將學(xué)生以6～8人為1組進行小組討論，教師巡回指導(dǎo)。接著，以典型臨床肌內(nèi)注射案例為引導(dǎo)，進行肌內(nèi)注射操作練習(xí)。操作結(jié)束后小組長匯報，教師點評，作為平時成績的考核依據(jù)。最后教師對知識點進行梳理總結(jié)，布置課后作業(yè)。

1.3.2.3 課后鞏固拓展 學(xué)生通過線上線下相結(jié)合按時完成課后作業(yè)。制作與學(xué)習(xí)要點相關(guān)的小視頻，思維導(dǎo)圖，參加解剖學(xué)知識競賽，全身肌肉繪畫大賽等幫助學(xué)生在趣味中完成知識內(nèi)化吸收、能力提升和素質(zhì)養(yǎng)成，引導(dǎo)學(xué)生學(xué)以致用。1.3.3 評價學(xué)習(xí)產(chǎn)出 在以上各環(huán)節(jié)中，設(shè)置案例討論、拓展活動等，適時合理地融入思想道德教育培養(yǎng)學(xué)生科學(xué)認真的學(xué)習(xí)態(tài)度、嚴謹?shù)奶骄烤窈土己玫膼蹅^念。遵循OBE持續(xù)改進的思想，定期反饋評價，不斷調(diào)整完善PCMC結(jié)合TBL教學(xué)設(shè)計。

1.4 評價指標(biāo)

1.4.1 成績考核 在課程結(jié)束后，實行教考分離，任課老師不進行出題和改卷。出題根據(jù)教學(xué)大綱，采取統(tǒng)一命題的方式對2組學(xué)生關(guān)于護理解剖學(xué)的相關(guān)操作和理論知識進行考核，滿分各100分。

1.4.2 自主學(xué)習(xí)能力測評 采用林毅等編制《護理專業(yè)大學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力測評量表》[4]，該量表共28個條目3個維度，分別是：自我管理能力（10個條目）、信息能力（11個條目）和學(xué)習(xí)合作能力（7個條目），采用Likert 5級計分法，正向陳述題依照完全符合～完全不符合（5分～1分）程度遞減，反向陳述題得分完全相反。得分范圍28～140分，得分越高表示自主學(xué)習(xí)能力越強，在本研究中量表Cronbach’s a系數(shù)為0.855。

1.4.3 評判性思維能力測評 采用彭美慈等研制的評判性思維能力測量表[5]，共有70個條目，包含7個維度，分別為尋求真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、評判性思維的自信心、求知欲和認知成熟度（各10個條目）。其中30個條目正向計算分數(shù)，40個條目負向計算分數(shù)。采用Likert 6級計分法，每個維度最低得分為10 分，最高得分為60分，總分為70～420分，得分越高，評判性思維能力越強。本研究中量表的Cronbach’s a系數(shù)為0.902。

1.4.4 自制教學(xué)評價問卷 包括教學(xué)安排合理性、教學(xué)滿意度、增強團隊協(xié)作能力、提高發(fā)現(xiàn)和解決問題能力等4項內(nèi)容。每個問題設(shè)計5個備選答案，從“完全不贊同”到“完全贊同”分別計1～5分，要求必須選擇其中一項。

于教學(xué)前和教學(xué)后采用量表對2組學(xué)生進行學(xué)習(xí)效果評價。采用不記名問卷調(diào)查方式，由學(xué)生獨立填寫，當(dāng)場收回。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，采用K-S檢驗，獨立樣本t檢驗進行分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究共發(fā)放問卷295份，回收有效問卷295份，回收率100%。

2.1 2組學(xué)生期末理論、操作考核成績比較

結(jié)果顯示，實驗組理論和操作考核成績得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表 1）。

表1 2組護理學(xué)生期末成績得分比較（±s）

表1 2組護理學(xué)生期末成績得分比較（±s）

**P＜0.01 vs 對照組

組別期末理論考試成績操作考試成績對照組79.53±5.8779.40±6.48實驗組84.12±4.88**85.14±3.42**

2.2 2組學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力比較

教學(xué)前，2組學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力總分及各維度得分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。教學(xué)后，實驗組學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力總分及各維度得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表 2）。

表2 2組護理學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力得分比較（±s）

表2 2組護理學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力得分比較（±s）

*P＜0.05，**P＜0.01 vs 對照組

測評時間組別自我管理能力信息能力學(xué)習(xí)合作能力總自主學(xué)習(xí)能力教學(xué)前 對照組29.89±4.0333.23±5.6120.95±2.8185.98±10.92實驗組30.03±3.5933.94±4.1821.06±2.7886.39±9.62教學(xué)后 對照組31.14±3.7233.76±3.9621.63±2.6186.54±7.49實驗組32.46±4.04**36.66±5.04**22.51±3.50*91.65±10.89**

2.3 2組學(xué)生評判性思維能力比較

教學(xué)前，2組學(xué)生評判性思維能力總分及各維度得分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。教學(xué)后，實驗組尋找真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、評判性思維的自信心和求知欲維度得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；2組認知成熟度得分比較無差異（P＞0.05）（表3）

表3 2組護理學(xué)生評判性思維得分比較（±s）

表3 2組護理學(xué)生評判性思維得分比較（±s）

*P＜0.05，**P＜0.01 vs 對照組

測評時間組別尋找真相開放思想分析能力系統(tǒng)化能力批判思維自信心求知欲認知成熟評判性思維總分教學(xué)前對照組33.83±5.4134.81±3.5338.04±5.4034.52±3.8137.61±4.6937.57±5.1032.74±4.03249.12±14.43實驗組34.11±5.1334.48±4.0938.93±4.9435.08±3.1237.61±4.7937.99±4.2133.65±6.28251.85±12.84教學(xué)后對照組34.07±3.9435.90±4.0438.86±4.6834.99±4.0838.72±4.9039.89±5.7234.38±6.03256.80±16.57實驗組35.62±5.38*38.26±4.49**40.88±5.27**37.20±5.40**40.63±6.02*41.66±6.06*34.76±5.40269.00±24.11**

2.4 2組學(xué)生教學(xué)評價得分比較

教學(xué)后，實驗組學(xué)生認為教學(xué)安排更合理、教學(xué)滿意度更高，并認為該種教學(xué)模式有利于提高團隊合作能力和發(fā)現(xiàn)、解決問題能力（P＜0.05）（表4）。

表4 2組護理學(xué)生學(xué)習(xí)成效和教學(xué)評價得分比較（±s）

表4 2組護理學(xué)生學(xué)習(xí)成效和教學(xué)評價得分比較（±s）

*P＜0.05，**P＜0.01 vs 對照組

組別教學(xué)安排合理性教學(xué)滿意度團隊合作能力發(fā)現(xiàn)和解決問題能力對照組3.21±1.013.45±0.853.03±0.993.20±1.06實驗組3.49±0.81*3.73±0.80*3.61±0.89**3.75±0.85**

3 討論

本研究基于OBE理念的PCMC結(jié)合TBL教學(xué)模式，發(fā)現(xiàn)實驗組護理學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力、評判性思維能力以及教學(xué)后護理學(xué)生的學(xué)習(xí)成效、期末理論及操作考試得分均顯著高于對照組學(xué)生，同Burgess等[6]研究結(jié)果類似。近年來，隨著護理學(xué)科的快速發(fā)展，具備高水平的自主學(xué)習(xí)能力不僅有助于提升學(xué)生自我價值感，且對個人和學(xué)科發(fā)展具有積極作用[7]?；贠BE理念的PCMC結(jié)合TBL這種新型教學(xué)模式，成果作為導(dǎo)向，以學(xué)生為中心，通過科學(xué)引導(dǎo)，以臨床護理解剖學(xué)經(jīng)典案例情景導(dǎo)入，小組圍繞案例護理問題進行設(shè)計，增加學(xué)生在教學(xué)過程中參與感，激發(fā)其內(nèi)在學(xué)習(xí)潛力[8]；PCMC結(jié)合TBL教學(xué)可以讓學(xué)生通過查找資料、小組討論等方法，最后解決問題、總結(jié)問題來培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力。這種教學(xué)模式還有助于提高學(xué)生系統(tǒng)化能力以及評判性思維能力，增加學(xué)生學(xué)習(xí)興趣[9]。由此表明，基于OBE理念的PCMC結(jié)合TBL教學(xué)模式應(yīng)用在臨床護理解剖學(xué)教學(xué)的教學(xué)效果得到顯著提高。

但同時本研究也提示，實驗組的教學(xué)模式較傳統(tǒng)教學(xué)模式在整個教學(xué)過程中，需要教師和學(xué)生投入更多的精力和時間。如后續(xù)開展相關(guān)研究或?qū)嶋H應(yīng)用時需要教師和學(xué)生全程主動參與其中，并且確保課前-課中-課后各個環(huán)節(jié)有效落實才能取得預(yù)期的效果。