趙俊紅，吳 婕

（1.揚(yáng)州東方醫(yī)院檢驗科，江蘇 揚(yáng)州 225002；2.南京醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院檢驗科，江蘇 南京 210043）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）屬于一類能夠預(yù)防、治療的肺部慢性疾病，主要特征是持續(xù)存在氣流受限。據(jù)有關(guān)資料顯示[1]，COPD在臨床上的患病率及死亡率均處在較高水平，當(dāng)前在全球死因中位居第4位，超過40歲人群的患病率在8.2%左右，全國范圍內(nèi)有4 000多萬的COPD患者病情反復(fù)發(fā)作，高達(dá)100萬人因該病死亡，已經(jīng)嚴(yán)重影響到患者生命健康，并加重了其家庭乃至整個社會的經(jīng)濟(jì)和醫(yī)療負(fù)擔(dān)。感染是COPD急性加重期主要誘因，控制感染是治療COPD患者的重要措施[2]。但伴隨抗生素濫用情況逐漸增多，細(xì)菌耐藥現(xiàn)象不斷加重，再加上COPD病原菌構(gòu)成較為復(fù)雜及細(xì)菌譜變化，給臨床治療工作增加了難度[3]。為掌握揚(yáng)州東方醫(yī)院COPD患者細(xì)菌學(xué)特點和病原菌耐藥性，現(xiàn)對100例COPD患者開展研究，分析該類患者痰標(biāo)本中致病微生物分布和藥敏情況，具體結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2022年1月至12月?lián)P州東方醫(yī)院收治的100例COPD患者進(jìn)行研究，其中包含男性59例，女性41例；年齡40～78歲，平均年齡（66.35±7.24）歲；住院時間6～22 d，平均住院時間（14.25±3.68）d。本研究得到揚(yáng)州東方醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會通過，同時取得患者知情、同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均和《內(nèi)科學(xué)（第9版）》[4]中有關(guān)COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)相吻合，即存在咳嗽、咳痰及胸悶氣短癥狀；存在引發(fā)疾病的高危因素，例如吸煙及空氣污染、呼吸道反復(fù)感染和高齡等；肺通氣檢查顯示采取支氣管擴(kuò)張劑之后，第1秒末呼出氣量占用力肺活量的百分比＜0.7；胸部影像學(xué)檢查除外其他疾病，如支氣管擴(kuò)張和肺間質(zhì)疾病等。符合上述要求則能確診疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝、腎、心等其他主要臟器存在重度異常者；②有重度感染疾病、血液系統(tǒng)病或者自身免疫病者。

1.2 研究方法

1.2.1 標(biāo)本采集及鑒定方式 對未開展氣管插管或者氣管切開者，在每日清晨采取清水和3%的雙氧水進(jìn)行漱口，再咳出深部痰液，將第1口痰液棄去，留下第2口痰液送往檢測；對于無法咳出痰液的患者，經(jīng)纖維支氣管鏡的毛刷留取痰液進(jìn)行培養(yǎng)；對開展氣管插管或者氣管切開者，經(jīng)纖維支氣管鏡的毛刷留取痰液標(biāo)本，或者采取一次性的痰液收集瓶收集標(biāo)本。將痰液置于無菌器皿中，即接種到巧克力平板和羊血平板內(nèi)，放到二氧化碳35 °C環(huán)境的溫箱中孵育。痰涂片于顯微鏡下每個低倍鏡視野的鱗狀上皮細(xì)胞和白細(xì)胞比值在1/2.5以下，或者鱗狀上皮細(xì)胞在10個以下同時白細(xì)胞在25個以上者代表是合格標(biāo)本，后對合格標(biāo)本開展致病菌檢測，同時鑒定出具體的菌株類型。所有培養(yǎng)及操作均嚴(yán)格依據(jù)規(guī)范進(jìn)行，采取ATB系統(tǒng)開展鑒定。

1.2.2 藥敏試驗方法 藥敏試驗選擇ATB系統(tǒng)加K-B瓊脂擴(kuò)散法開展，同時采取質(zhì)控菌株確保實驗質(zhì)量，藥敏試驗嚴(yán)格按照NCCLS標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。

1.2.3 檢測儀器及試劑 菌群鑒定設(shè)備是法國梅里埃公司ATB自動鑒定系統(tǒng)和藥敏系統(tǒng)，平板、藥敏紙片與藥敏試驗板均是梅里埃公司提供。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察所有患者痰標(biāo)本內(nèi)致病微生物的分布和藥敏情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 經(jīng)SPSS 23.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料用[例(%)]表示，行χ2檢驗；計量資料用()表示，行t檢驗（組間比較行成組t檢驗，組內(nèi)治療前后比較行配對t檢驗）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 COPD患者痰標(biāo)本內(nèi)致病微生物的分布情況 100例COPD患者的痰液標(biāo)本內(nèi)，總共檢出菌株161株，其中革蘭氏陰性菌102株，占比63.35%（102/161）；革蘭氏陽性菌55株，占比34.16%（55/161）；真菌4株，占比2.48%（4/161）。在革蘭氏陰性菌中，肺炎克雷伯氏桿菌占比最高，是18.63%；其次是鮑曼不動桿菌，占比是11.18%；銅綠假單胞菌，占比是9.32%。在革蘭氏陽性菌中，金黃色葡萄球菌占比最高，是11.80%；其次是腸球菌，占比是11.18%，見表1。

表1 COPD患者痰標(biāo)本內(nèi)致病微生物的分布情況

2.2 主要致病菌的耐藥率情況 肺炎克雷伯氏菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌幾種主要致病菌的耐藥率總體處在較高水平，革蘭氏陰性菌中肺炎克雷伯菌對于各類抗菌藥物的耐藥率從高到低分別為氨芐西林、頭孢唑林鈉、氨芐西林/舒巴坦、左氧氟沙星、頭孢他啶、環(huán)丙沙星、亞胺培南、萬古霉素；鮑曼不動桿菌對于各類抗菌藥物的耐藥率從高到低分別為頭孢唑林鈉、氨芐西林、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、頭孢他啶、亞胺培南、萬古霉素、氨芐西林/舒巴坦；銅綠假單胞菌對于各類抗菌藥物的耐藥率從高到低分別為氨芐西林、頭孢唑林鈉、氨芐西林/舒巴坦、左氧氟沙星、頭孢他啶、亞胺培南、環(huán)丙沙星、萬古霉素。革蘭氏陽性菌中金黃色葡萄球菌對于各類抗菌藥物的耐藥率從高到低分別為氨芐西林、左氧氟沙星、頭孢他啶、氨芐西林/舒巴坦、環(huán)丙沙星、頭孢唑林鈉、亞胺培南、萬古霉素；腸球菌對于各類抗菌藥物的耐藥率從高到低分別為氨芐西林、左氧氟沙星、頭孢唑林鈉、氨芐西林/舒巴坦、環(huán)丙沙星、頭孢他啶、亞胺培南、萬古霉素，見表2。

表2 5種痰培養(yǎng)期間主要致病菌的耐藥率情況

3 討論

COPD在臨床上的患病率、死亡率均處在較高水平，多數(shù)患者病情長，且病情容易反復(fù)發(fā)作，住院采取廣譜抗生素及糖皮質(zhì)激素等藥物進(jìn)行治療，機(jī)體免疫力較低，患者常出現(xiàn)下呼吸道感染[5]。因疾病早期呼吸道感染有關(guān)癥狀缺乏典型性，易被臨床忽視，會使患者呼吸道感染病情繼續(xù)加重，增加COPD治療難度，為患者和臨床治療帶來諸多困擾[6]。因此，掌握COPD患者出現(xiàn)下呼吸道感染有關(guān)致病菌類型和藥敏實驗結(jié)果意義重大，能給減少治療期間耐藥菌株生成、提升患者療效提供參考依據(jù)。

有關(guān)COPD患者病原菌分離的研究較多，有調(diào)查顯示[7]，處在急性加重期的COPD患者于痰培養(yǎng)期間多是革蘭氏陰性菌，占據(jù)比例是80.46%；革蘭氏陽性菌占據(jù)比例只有5.54%，真菌占據(jù)比例是14%，其中以鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌及嗜麥芽窄食假單胞菌最為常見。還有學(xué)者對COPD患者展開病原菌調(diào)查，結(jié)果顯示革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌和真菌占據(jù)比例依次是57.53%、27.72%及14.85%，其中革蘭陰性菌多為副流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌以及銅綠假單胞菌[8]。本文結(jié)果顯示：100例COPD患者的痰液標(biāo)本內(nèi)，總共檢出菌株161株，其中革蘭陰性菌102株，占比63.35%；革蘭氏陽性菌55株，占比34.16%；真菌4株，占比2.48%。在革蘭氏陰性菌中，肺炎克雷伯氏桿菌占比最高，是18.63%；其次是鮑曼不動桿菌，占比11.18%；銅綠假單胞菌，占比9.32%。在革蘭氏陽性菌中，金黃色葡萄球菌占比最高，是11.80%；其次是腸球菌，占比11.18%。這和上述其他研究中結(jié)果不同。考慮原因是不同地區(qū)醫(yī)師對于抗生素類型選取存在不同的習(xí)慣，抗生素聯(lián)合使用不合理，以及抗生素多次使用使得機(jī)體內(nèi)正常菌群失衡，引起β-內(nèi)酰胺耐藥菌明顯增多[9]；還可能和季節(jié)、環(huán)境、地理條件差異等因素有關(guān)[10]；除此之外，可能和患者機(jī)體狀態(tài)、免疫力、頻繁采取廣譜類抗生素、多次住院及糖皮質(zhì)激素使用等相關(guān)[11]。上述因素均能引起抗菌譜差異，進(jìn)而使最終結(jié)果不同。因此，需要臨床醫(yī)師結(jié)合患者的病情、有無禁忌證及藥物敏感性等合理開展經(jīng)驗性治療，等得到痰培養(yǎng)和藥敏結(jié)果后，第一時間對用藥方案做出調(diào)整[12]。

進(jìn)一步分析主要致病菌的耐藥性后發(fā)現(xiàn)，肺炎克雷伯氏菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌幾種主要致病菌的耐藥率總體處在較高水平，主要原因可能是患者曾經(jīng)采取過抗生素治療，或者曾開展過不合理抗生素治療。金葡菌及腸球菌對于多類抗菌藥存在耐藥現(xiàn)象，但對于亞胺培南及萬古霉素不存在耐藥現(xiàn)象。于革蘭氏陰性菌當(dāng)中，肺炎克雷伯桿菌對于萬古霉素和亞胺培南較為敏感，不存在耐藥現(xiàn)象；鮑曼不動桿菌對于氨芐西林/舒巴坦比較敏感，不存在耐藥現(xiàn)象；銅綠假單胞菌對于環(huán)丙沙星以及美羅培南較為敏感，不存在耐藥現(xiàn)象。上述結(jié)果說明，主要的致病菌對于碳青霉烯類、青霉素類及糖肽類抗生素比較敏感，耐藥性較低。除此之外，還有研究發(fā)現(xiàn)[13]，COPD患者的急性加重常和感染有關(guān)，臨床上經(jīng)驗采取抗菌藥物的情況比較普遍，同時可能引起肺部真菌感染。因此，于穩(wěn)定期需要盡可能避免采取抗菌藥物，同時確保急性加重期能夠盡早開展痰培養(yǎng)，以確定細(xì)菌種類，后選取最佳的治療用藥，使患者獲得最為理想的療效[14-15]。

綜上所述，COPD患者痰標(biāo)本內(nèi)的致病菌多為革蘭氏陰性菌，同時抗生素的耐藥率較高，需要臨床結(jié)合藥敏結(jié)果合理選擇有關(guān)抗生素進(jìn)行治療。但文章中還有不足的地方，例如本次研究中的患者例數(shù)較少，且未具體分析不同疾病階段COPD患者的痰培養(yǎng)結(jié)果等，得到的結(jié)果還有局限性，這些均需在日后加以完善。