林久蘭,李淑剛,張文申
(鄒城市人民醫(yī)院急診重癥監(jiān)護(hù)室,山東 濟(jì)寧 273500)
心力衰竭(簡稱“心衰”)是心血管病變的主要類型,屬于代謝綜合征,指靜脈回流正常時(shí),心臟損害所致排血量減少,可影響組織代謝。其主要特征為組織灌注不足、肺循環(huán)和(或)淤血,是心功能不全的終末期階段[1]。心衰多由原發(fā)性心肌損害、心肌負(fù)荷過重與甲狀腺功能減退所致,感染、嚴(yán)重心律失常和情緒過激或過度勞累可誘發(fā)此病。表現(xiàn)為呼吸困難、體液潴留、乏力等,若不及時(shí)干預(yù),可累及其他組織器官,引起相應(yīng)癥狀[2]?;颊叨嗪喜⒛I衰竭,腎功能下降明顯,使得大量代謝產(chǎn)物于體內(nèi)潴留,導(dǎo)致水電解質(zhì)失衡和酸堿紊亂,加重心衰,二者互相影響,形成惡性循環(huán),嚴(yán)重時(shí)可危及患者生命[3]。血液凈化為疾病常用治療措施,通過凈化裝置交換,可清除代謝廢物,維持水電解質(zhì)和酸堿平衡,對腎功能有部分替代作用。盡管常規(guī)血液透析對癥狀緩解作用,但對患者血流動(dòng)力學(xué)影響較大,效果一般[4]。連續(xù)性血液凈化也被稱作是連續(xù)性腎臟替代治療,最早于20世紀(jì)70年代末期出現(xiàn),是治療重癥腎衰竭的重要方式,也可用于嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、中毒等危重癥患者,可連續(xù)、緩慢清除體內(nèi)多余水分和有害物質(zhì),也可降低容量負(fù)荷,緩解心臟壓力,對腎間質(zhì)水腫有緩解作用[5]。為此,本研究旨在分析該方式在重癥心衰合并腎衰患者中的價(jià)值,結(jié)果如下。
1.1 一般資料 選取鄒城市人民醫(yī)院2018年9月至2022年9月收治的60例重癥心衰合并腎衰患者作為探討對象,根據(jù)治療方式對患者進(jìn)行分組。對照組患者30例,男17例,女13例;年齡40~80歲,平均年齡(62.27±3.12)歲;病程4~10周,平均病程(7.16±1.18)周;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18~27 kg/m2,平均BMI(23.12±1.44)kg/m2;心功能分級[6]:Ⅲ級21例,Ⅳ級9例。觀察組患者30例,男14例,女16例;年齡42~79歲,平均年齡(62.36±3.18)歲;病程3~12周,平均病程(7.21±1.24)周;BMI 19~26 kg/m2,平均BMI(23.24±1.48)kg/m2,心功能分級:Ⅲ級19例,Ⅳ級11例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)鄒城市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):①同時(shí)符合重癥心衰[7]和腎衰竭[8]診斷標(biāo)準(zhǔn):存在呼吸困難、乏力、尿量減少癥狀;②可耐受血液凈化方案;③狀態(tài)良好,主動(dòng)配合研究;④資料完整,信息真實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn):①腦、肝、肺等器官功能異常者;②其他類型心血管疾病或腎臟疾病患者;③其他因素所致腎衰竭患者;④現(xiàn)行其他治療者;⑤惡性腫瘤患者。
1.2 治療方法 患者入院后均行常規(guī)治療,包括強(qiáng)心、利尿和血管擴(kuò)張等,血液凈化前,均需控制飲食,維持酸堿平衡,避免酸中毒與高鉀血癥。對照組接受常規(guī)血液凈化方案,經(jīng)股靜脈穿刺,串聯(lián)透析器(費(fèi)森尤斯醫(yī)藥用品股份及兩合公司,型號:multiFiltrate with integrated Ci-Ca module, multiFiltrate)和一次性血液管路(費(fèi)森尤斯醫(yī)藥用品股份及兩合公司,型號:multiFiltrate Cassette)。置入雙腔透析管,透析液為碳酸氫鹽,抗凝藥物為肝素鈉注射液(河北凱威制藥有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字H20153264,規(guī)格:2 mL∶12 500 IU),按照體重給藥。初始劑量為60~80 IU/kg,之后每隔4 h,按照20 IU/kg的劑量增加,設(shè)置血流速度為250~300 mL/min,超濾量為每次2.5~3.0 L。每次治療時(shí)間為4 h,每周治療3次。予以觀察組患者連續(xù)性血液透析,放置雙腔血液透析管,抗凝藥物及其用法用量與對照組一致,設(shè)置血流量為120~150 mL/min,置換液流量為4 000 mL/h,每天超濾量為500~3 500 mL。每次治療時(shí)間為8~10 h,每周3次。
兩組治療時(shí)間均為2周,每次治療結(jié)束后,護(hù)理人員需關(guān)注患者血壓、食欲和體重變化情況,關(guān)注血管通路是否通暢、有無堵塞,有無出血、感染等情況,及時(shí)處理不良反應(yīng)。
1.3 觀察指標(biāo) ①生命體征:比較患者治療前和治療2周后的生命體征。血壓、心率和呼吸頻率,經(jīng)心電監(jiān)護(hù)儀(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司,規(guī)格:iPM10)獲得,用血壓計(jì)算平均動(dòng)脈壓。②血?dú)庵笜?biāo):使用血?dú)夥治鰞x(美國實(shí)驗(yàn)儀器公司,型號:GEM3000)測定血氧分壓、血氧飽和度和動(dòng)脈二氧化碳分壓。③心功能:經(jīng)心臟彩色多普勒超聲診斷設(shè)備(深圳開立生物醫(yī)療科技股份有限公司,型號:X3 Plus)檢測左室射血分?jǐn)?shù)、心排血指數(shù)、心排血量和每搏輸出量。④腎功能:抽取患者治療前和治療2周空腹靜脈血,各為5 mL,置于低速離心機(jī)(上海朵弗實(shí)業(yè)有限公司,型號:BioC-45R)測定血肌酐、尿素氮和肌酐清除率。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)處理軟件為SPSS 25.0,計(jì)數(shù)資料用[例(%)]表示,行χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料用()表示,行t檢驗(yàn)(組間比較行成組t檢驗(yàn),組內(nèi)治療前后比較行配對t檢驗(yàn))。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組患者生命體征比較 觀察組治療后平均動(dòng)脈壓、心率和呼吸頻率較對照組更低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。
表1 兩組患者生命體征比較()
注:與同組治療前比較,aP<0.05。1 mmHg=0.133 kPa。
組別例數(shù)平均動(dòng)脈壓(mmHg)心率(次/min)呼吸頻率(次/min)治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組3089.56±4.7883.32±3.12a130.21±16.8690.32±8.72a35.12±6.5620.18±3.45a對照組3089.72±5.1286.24±4.18a129.96±17.12105.32±12.18a35.27±6.4427.16±5.18a t值0.1253.0660.0575.4850.0896.143 P值0.9010.0030.955<0.0010.929<0.001
2.2 兩組患者血?dú)庵笜?biāo)比較 經(jīng)治療,觀察組血氧分壓和血氧飽和度更高,二氧化碳分壓與對照組比較更低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。
表2 兩組患者血?dú)庵笜?biāo)比較()
表2 兩組患者血?dú)庵笜?biāo)比較()
注:與同組治療前比較,aP<0.05。1 mmHg=0.133 kPa。
組別例數(shù)血氧分壓(mmHg)血氧飽和度(%)二氧化碳分壓(mmHg)治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組3055.78±3.9280.42±4.32a82.68±4.4594.80±2.16a60.86±3.2440.78±3.72a對照組3055.72±2.9670.54±4.16a82.32±4.1291.16±2.42a60.78±3.1244.27±3.45a t值0.0679.0230.3256.1460.0973.768 P值0.947<0.0010.746<0.0010.923<0.001
2.3 兩組患者心功能比較 觀察組治療后各項(xiàng)心功能指標(biāo)水平較對照組更高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表3。
表3 兩組患者心功能比較()
表3 兩組患者心功能比較()
注:與同組治療前比較,aP<0.05。
組別例數(shù)左室射血分?jǐn)?shù)(%)心臟指數(shù)(L/min)心排血量(L/min)每搏輸出量(mL)治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組3044.72±4.2455.54±3.16a1.89±0.212.96±0.32a3.52±0.444.86±0.68a44.18±3.3269.12±3.45a對照組3044.68±4.3250.16±3.78a1.86±0.242.32±0.27a3.56±0.484.21±0.56a43.96±3.1258.72±4.15a t值0.0365.9810.5158.3720.3364.0420.26410.555 P值0.971<0.0010.608<0.0010.738<0.0010.792<0.001
2.4 兩組患者腎功能比較 觀察組治療后血肌酐和尿毒素水平更低,肌酐清除率與對照組比較更高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表4。
表4 兩組患者腎功能比較()
表4 兩組患者腎功能比較()
注:與同組治療前比較,aP<0.05。
組別例數(shù)血肌酐(μmol/L)尿素氮(mmol/L)肌酐清除率(mL/min)治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組30882.14±72.16306.12±32.54a30.32±5.6811.24±2.56a27.86±3.4538.72±4.24a對照組30878.96±70.78432.18±40.32a30.21±5.4517.48±3.21a27.72±3.3233.80±4.12a t值0.17213.3260.0778.3240.1604.558 P值0.864<0.0010.939<0.0010.873<0.001
重癥心衰是各種心臟疾病的終末期階段,患者心功能受損嚴(yán)重,伴隨其他臟器功能障礙。疾病發(fā)生原因不同,治療方案也有明顯差別,在改善心功能的同時(shí),也需關(guān)注其他臟器功能。此病與腎臟血供不足、毒物傷害、腎臟阻塞等相關(guān),疾病發(fā)展過程中,腎功能漸進(jìn)性下降,導(dǎo)致腎衰竭,甚至危及生命。
血液凈化也被稱作透析,是將患者血液引出體外,清除致病物質(zhì),以凈化血液、治療疾病,血液透析、血液濾過等均屬于血液凈化方式,利用半透膜,經(jīng)擴(kuò)散、對流等移除體內(nèi)毒素、代謝廢物和電解質(zhì)等,可糾正水電解質(zhì)紊亂,維持酸堿平衡;或是將患者血液外引,接觸固態(tài)吸附劑,吸附并清除毒素與代謝性廢物,回輸凈化后的血液,以有效治療疾病。但按照常規(guī)方式進(jìn)行血液凈化,可增加血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)風(fēng)險(xiǎn),導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂,降低心血管穩(wěn)定型,影響疾病治療效果。連續(xù)性血液凈化屬于體外血液凈化方式,該方式可對腎小球工作狀態(tài)予以模仿,可對酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂予以糾正,在此基礎(chǔ)上保持水電解質(zhì)穩(wěn)定性,既可為患者身體機(jī)能的恢復(fù)打好基礎(chǔ),也可減輕腎臟損傷,降低感染風(fēng)險(xiǎn)。
本研究上述對比顯示,觀察組平均動(dòng)脈壓、心率、呼吸頻率和二氧化碳分壓水平更低,血氧飽和度和血氧分壓更高,提示連續(xù)性血液凈化可維持良好生命體征,也可改善血?dú)庵笜?biāo)。原因在于該方式可持續(xù)不斷地清除體內(nèi)有害分子物質(zhì),降低心臟運(yùn)轉(zhuǎn)所需壓力,也可維持血壓穩(wěn)定性和水電解質(zhì)平衡;在清除毒素的同時(shí),可改善機(jī)體微環(huán)境和免疫狀態(tài),進(jìn)而改善血?dú)夤δ?。連續(xù)性血液凈化連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)時(shí),對高容量負(fù)荷有緩解作用,也可降低血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)風(fēng)險(xiǎn),維持其穩(wěn)定性,患者血壓水平相對平衡,可降低心臟負(fù)荷和左心室容量,改善心功能作用明顯;此外,該方式可將患者體內(nèi)離子水平控制在合理范圍內(nèi),可維持局部微環(huán)境穩(wěn)定性,降低心臟負(fù)荷[9]。本研究對比顯示,觀察組各項(xiàng)心功能指標(biāo)水平更高,可見與常規(guī)血液凈化比較,連續(xù)性血液凈化可降低心臟負(fù)荷,對受損心功能有改善作用。血肌酐可反映腎功能,腎功能損傷可使得其水平上升,于體內(nèi)蓄積,產(chǎn)生毒素,其水平越高,提示腎功能損傷越嚴(yán)重;尿素氮為小分子毒素,腎功能不全,對該物質(zhì)的清除效果不佳,重癥心衰合并腎衰竭可增加其水平。與對照組比較,觀察組血肌酐和尿素氮水平更低,肌酐清除率更高,主要是因?yàn)樵摲绞綄δI臟結(jié)構(gòu)有模擬作用,清除溶質(zhì)和水分效果好,可改善腎組織血流狀態(tài),對機(jī)體內(nèi)部微環(huán)境和酸中毒有改善作用,利用腎功能的恢復(fù)。
綜上所述,連續(xù)性血液凈化可改善重癥心衰合并腎衰竭患者生命體征和血?dú)庵笜?biāo),也可提高心腎功能,有應(yīng)用價(jià)值。