林久蘭，李淑剛，張文申

（鄒城市人民醫(yī)院急診重癥監(jiān)護(hù)室，山東 濟(jì)寧 273500）

心力衰竭（簡(jiǎn)稱“心衰”）是心血管病變的主要類型，屬于代謝綜合征，指靜脈回流正常時(shí)，心臟損害所致排血量減少，可影響組織代謝。其主要特征為組織灌注不足、肺循環(huán)和（或）淤血，是心功能不全的終末期階段[1]。心衰多由原發(fā)性心肌損害、心肌負(fù)荷過(guò)重與甲狀腺功能減退所致，感染、嚴(yán)重心律失常和情緒過(guò)激或過(guò)度勞累可誘發(fā)此病。表現(xiàn)為呼吸困難、體液潴留、乏力等，若不及時(shí)干預(yù)，可累及其他組織器官，引起相應(yīng)癥狀[2]?；颊叨嗪喜⒛I衰竭，腎功能下降明顯，使得大量代謝產(chǎn)物于體內(nèi)潴留，導(dǎo)致水電解質(zhì)失衡和酸堿紊亂，加重心衰，二者互相影響，形成惡性循環(huán)，嚴(yán)重時(shí)可危及患者生命[3]。血液凈化為疾病常用治療措施，通過(guò)凈化裝置交換，可清除代謝廢物，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，對(duì)腎功能有部分替代作用。盡管常規(guī)血液透析對(duì)癥狀緩解作用，但對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響較大，效果一般[4]。連續(xù)性血液凈化也被稱作是連續(xù)性腎臟替代治療，最早于20世紀(jì)70年代末期出現(xiàn)，是治療重癥腎衰竭的重要方式，也可用于嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、中毒等危重癥患者，可連續(xù)、緩慢清除體內(nèi)多余水分和有害物質(zhì)，也可降低容量負(fù)荷，緩解心臟壓力，對(duì)腎間質(zhì)水腫有緩解作用[5]。為此，本研究旨在分析該方式在重癥心衰合并腎衰患者中的價(jià)值，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取鄒城市人民醫(yī)院2018年9月至2022年9月收治的60例重癥心衰合并腎衰患者作為探討對(duì)象，根據(jù)治療方式對(duì)患者進(jìn)行分組。對(duì)照組患者30例，男17例，女13例；年齡40～80歲，平均年齡（62.27±3.12）歲；病程4～10周，平均病程（7.16±1.18）周；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18～27 kg/m2，平均BMI（23.12±1.44）kg/m2；心功能分級(jí)[6]：Ⅲ級(jí)21例，Ⅳ級(jí)9例。觀察組患者30例，男14例，女16例；年齡42～79歲，平均年齡（62.36±3.18）歲；病程3～12周，平均病程（7.21±1.24）周；BMI 19～26 kg/m2，平均BMI（23.24±1.48）kg/m2，心功能分級(jí)：Ⅲ級(jí)19例，Ⅳ級(jí)11例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)鄒城市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①同時(shí)符合重癥心衰[7]和腎衰竭[8]診斷標(biāo)準(zhǔn)：存在呼吸困難、乏力、尿量減少癥狀；②可耐受血液凈化方案；③狀態(tài)良好，主動(dòng)配合研究；④資料完整，信息真實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦、肝、肺等器官功能異常者；②其他類型心血管疾病或腎臟疾病患者；③其他因素所致腎衰竭患者；④現(xiàn)行其他治療者；⑤惡性腫瘤患者。

1.2 治療方法 患者入院后均行常規(guī)治療，包括強(qiáng)心、利尿和血管擴(kuò)張等，血液凈化前，均需控制飲食，維持酸堿平衡，避免酸中毒與高鉀血癥。對(duì)照組接受常規(guī)血液凈化方案，經(jīng)股靜脈穿刺，串聯(lián)透析器（費(fèi)森尤斯醫(yī)藥用品股份及兩合公司，型號(hào)：multiFiltrate with integrated Ci-Ca module, multiFiltrate）和一次性血液管路（費(fèi)森尤斯醫(yī)藥用品股份及兩合公司，型號(hào)：multiFiltrate Cassette）。置入雙腔透析管，透析液為碳酸氫鹽，抗凝藥物為肝素鈉注射液（河北凱威制藥有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20153264，規(guī)格：2 mL∶12 500 IU），按照體重給藥。初始劑量為60～80 IU/kg，之后每隔4 h，按照20 IU/kg的劑量增加，設(shè)置血流速度為250～300 mL/min，超濾量為每次2.5～3.0 L。每次治療時(shí)間為4 h，每周治療3次。予以觀察組患者連續(xù)性血液透析，放置雙腔血液透析管，抗凝藥物及其用法用量與對(duì)照組一致，設(shè)置血流量為120～150 mL/min，置換液流量為4 000 mL/h，每天超濾量為500～3 500 mL。每次治療時(shí)間為8～10 h，每周3次。

兩組治療時(shí)間均為2周，每次治療結(jié)束后，護(hù)理人員需關(guān)注患者血壓、食欲和體重變化情況，關(guān)注血管通路是否通暢、有無(wú)堵塞，有無(wú)出血、感染等情況，及時(shí)處理不良反應(yīng)。

1.3 觀察指標(biāo) ①生命體征：比較患者治療前和治療2周后的生命體征。血壓、心率和呼吸頻率，經(jīng)心電監(jiān)護(hù)儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，規(guī)格：iPM10）獲得，用血壓計(jì)算平均動(dòng)脈壓。②血?dú)庵笜?biāo)：使用血?dú)夥治鰞x（美國(guó)實(shí)驗(yàn)儀器公司，型號(hào)：GEM3000）測(cè)定血氧分壓、血氧飽和度和動(dòng)脈二氧化碳分壓。③心功能：經(jīng)心臟彩色多普勒超聲診斷設(shè)備（深圳開(kāi)立生物醫(yī)療科技股份有限公司，型號(hào)：X3 Plus）檢測(cè)左室射血分?jǐn)?shù)、心排血指數(shù)、心排血量和每搏輸出量。④腎功能：抽取患者治療前和治療2周空腹靜脈血，各為5 mL，置于低速離心機(jī)（上海朵弗實(shí)業(yè)有限公司，型號(hào)：BioC-45R）測(cè)定血肌酐、尿素氮和肌酐清除率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)處理軟件為SPSS 25.0，計(jì)數(shù)資料用[例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用()表示，行t檢驗(yàn)（組間比較行成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較行配對(duì)t檢驗(yàn)）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者生命體征比較 觀察組治療后平均動(dòng)脈壓、心率和呼吸頻率較對(duì)照組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者生命體征比較（）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa。

組別例數(shù)平均動(dòng)脈壓（mmHg）心率（次/min）呼吸頻率（次/min）治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組3089.56±4.7883.32±3.12a130.21±16.8690.32±8.72a35.12±6.5620.18±3.45a對(duì)照組3089.72±5.1286.24±4.18a129.96±17.12105.32±12.18a35.27±6.4427.16±5.18a t值0.1253.0660.0575.4850.0896.143 P值0.9010.0030.955＜0.0010.929＜0.001

2.2 兩組患者血?dú)庵笜?biāo)比較 經(jīng)治療，觀察組血氧分壓和血氧飽和度更高，二氧化碳分壓與對(duì)照組比較更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血?dú)庵笜?biāo)比較（）

表2 兩組患者血?dú)庵笜?biāo)比較（）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa。

組別例數(shù)血氧分壓（mmHg）血氧飽和度(%)二氧化碳分壓(mmHg）治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組3055.78±3.9280.42±4.32a82.68±4.4594.80±2.16a60.86±3.2440.78±3.72a對(duì)照組3055.72±2.9670.54±4.16a82.32±4.1291.16±2.42a60.78±3.1244.27±3.45a t值0.0679.0230.3256.1460.0973.768 P值0.947＜0.0010.746＜0.0010.923＜0.001

2.3 兩組患者心功能比較 觀察組治療后各項(xiàng)心功能指標(biāo)水平較對(duì)照組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者心功能比較（）

表3 兩組患者心功能比較（）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。

組別例數(shù)左室射血分?jǐn)?shù)（%）心臟指數(shù)（L/min）心排血量（L/min）每搏輸出量（mL）治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組3044.72±4.2455.54±3.16a1.89±0.212.96±0.32a3.52±0.444.86±0.68a44.18±3.3269.12±3.45a對(duì)照組3044.68±4.3250.16±3.78a1.86±0.242.32±0.27a3.56±0.484.21±0.56a43.96±3.1258.72±4.15a t值0.0365.9810.5158.3720.3364.0420.26410.555 P值0.971＜0.0010.608＜0.0010.738＜0.0010.792＜0.001

2.4 兩組患者腎功能比較 觀察組治療后血肌酐和尿毒素水平更低，肌酐清除率與對(duì)照組比較更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者腎功能比較（）

表4 兩組患者腎功能比較（）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05。

組別例數(shù)血肌酐(μmol/L)尿素氮（mmol/L）肌酐清除率(mL/min)治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組30882.14±72.16306.12±32.54a30.32±5.6811.24±2.56a27.86±3.4538.72±4.24a對(duì)照組30878.96±70.78432.18±40.32a30.21±5.4517.48±3.21a27.72±3.3233.80±4.12a t值0.17213.3260.0778.3240.1604.558 P值0.864＜0.0010.939＜0.0010.873＜0.001

3 討論

重癥心衰是各種心臟疾病的終末期階段，患者心功能受損嚴(yán)重，伴隨其他臟器功能障礙。疾病發(fā)生原因不同，治療方案也有明顯差別，在改善心功能的同時(shí)，也需關(guān)注其他臟器功能。此病與腎臟血供不足、毒物傷害、腎臟阻塞等相關(guān)，疾病發(fā)展過(guò)程中，腎功能漸進(jìn)性下降，導(dǎo)致腎衰竭，甚至危及生命。

血液凈化也被稱作透析，是將患者血液引出體外，清除致病物質(zhì)，以凈化血液、治療疾病，血液透析、血液濾過(guò)等均屬于血液凈化方式，利用半透膜，經(jīng)擴(kuò)散、對(duì)流等移除體內(nèi)毒素、代謝廢物和電解質(zhì)等，可糾正水電解質(zhì)紊亂，維持酸堿平衡；或是將患者血液外引，接觸固態(tài)吸附劑，吸附并清除毒素與代謝性廢物，回輸凈化后的血液，以有效治療疾病。但按照常規(guī)方式進(jìn)行血液凈化，可增加血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂，降低心血管穩(wěn)定型，影響疾病治療效果。連續(xù)性血液凈化屬于體外血液凈化方式，該方式可對(duì)腎小球工作狀態(tài)予以模仿，可對(duì)酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂予以糾正，在此基礎(chǔ)上保持水電解質(zhì)穩(wěn)定性，既可為患者身體機(jī)能的恢復(fù)打好基礎(chǔ)，也可減輕腎臟損傷，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。

本研究上述對(duì)比顯示，觀察組平均動(dòng)脈壓、心率、呼吸頻率和二氧化碳分壓水平更低，血氧飽和度和血氧分壓更高，提示連續(xù)性血液凈化可維持良好生命體征，也可改善血?dú)庵笜?biāo)。原因在于該方式可持續(xù)不斷地清除體內(nèi)有害分子物質(zhì)，降低心臟運(yùn)轉(zhuǎn)所需壓力，也可維持血壓穩(wěn)定性和水電解質(zhì)平衡；在清除毒素的同時(shí)，可改善機(jī)體微環(huán)境和免疫狀態(tài)，進(jìn)而改善血?dú)夤δ?。連續(xù)性血液凈化連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)時(shí)，對(duì)高容量負(fù)荷有緩解作用，也可降低血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)，維持其穩(wěn)定性，患者血壓水平相對(duì)平衡，可降低心臟負(fù)荷和左心室容量，改善心功能作用明顯；此外，該方式可將患者體內(nèi)離子水平控制在合理范圍內(nèi)，可維持局部微環(huán)境穩(wěn)定性，降低心臟負(fù)荷[9]。本研究對(duì)比顯示，觀察組各項(xiàng)心功能指標(biāo)水平更高，可見(jiàn)與常規(guī)血液凈化比較，連續(xù)性血液凈化可降低心臟負(fù)荷，對(duì)受損心功能有改善作用。血肌酐可反映腎功能，腎功能損傷可使得其水平上升，于體內(nèi)蓄積，產(chǎn)生毒素，其水平越高，提示腎功能損傷越嚴(yán)重；尿素氮為小分子毒素，腎功能不全，對(duì)該物質(zhì)的清除效果不佳，重癥心衰合并腎衰竭可增加其水平。與對(duì)照組比較，觀察組血肌酐和尿素氮水平更低，肌酐清除率更高，主要是因?yàn)樵摲绞綄?duì)腎臟結(jié)構(gòu)有模擬作用，清除溶質(zhì)和水分效果好，可改善腎組織血流狀態(tài)，對(duì)機(jī)體內(nèi)部微環(huán)境和酸中毒有改善作用，利用腎功能的恢復(fù)。

綜上所述，連續(xù)性血液凈化可改善重癥心衰合并腎衰竭患者生命體征和血?dú)庵笜?biāo)，也可提高心腎功能，有應(yīng)用價(jià)值。