黃小偉，李 偉，陳楠楠，趙 琳

（通用環(huán)球中鐵西安醫(yī)院放射科，陜西 西安 710054）

冠心病患者可發(fā)生心肌梗死、心絞痛等主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE），嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量、縮短預(yù)期壽命，因此，預(yù)防MACE、改善患者預(yù)后一直是冠心病臨床研究重點(diǎn)[1]。冠狀動(dòng)脈CT血管造影（CTA）具有無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便的特點(diǎn)，其腔內(nèi)校正密度參數(shù)是近年來(lái)新發(fā)現(xiàn)的用于評(píng)估冠狀動(dòng)脈狹窄程度的定量指標(biāo)，而血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)（FFRCT）在評(píng)估冠狀動(dòng)脈狹窄中也具有較高的準(zhǔn)確性[2-3]。推測(cè)以上指標(biāo)可能有助于冠心病的預(yù)后判斷，因此，本研究探討腔內(nèi)校正密度參數(shù)與FFRCT在判斷冠心病患者預(yù)后不良中的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年4月至2023年4月通用環(huán)球中鐵西安醫(yī)院收治的140例冠心病患者為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)隨訪3個(gè)月內(nèi)是否發(fā)生MACE將患者分為預(yù)后不良組（18例，發(fā)生MACE）和預(yù)后良好組（122例，未發(fā)生MACE）。預(yù)后不良組患者中男性10例，女性8例；年齡38～72歲，平均年齡（55.18±12.67）歲；病程1～10年，平均病程（5.75±1.09）年。預(yù)后良好組患者中男性74例，女性48例；年齡40～75歲，平均年齡（56.02±14.55）歲；病程1～11年，平均病程（5.82±1.26）年。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)通用環(huán)球中鐵西安醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均符合《穩(wěn)定性冠心病基層診療指南（實(shí)踐版·2020）》[4]有關(guān)冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并參照該指南進(jìn)行規(guī)范治療；②年齡≥18歲；③臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有心臟手術(shù)史者、合并先天性心臟病者；②圖像質(zhì)量欠佳，不能提取數(shù)據(jù)者；③妊娠或哺乳期患者；④合并惡性腫瘤者。

1.2 檢查方法 ①操作過(guò)程：采用CT掃描儀（航衛(wèi)通用電氣醫(yī)療系統(tǒng)有限公司，國(guó)械注準(zhǔn)20173304521，型號(hào)：Optima CT680 Expert）以多模型迭代重組法進(jìn)行心電圖前瞻性門控軸向掃描檢查，掃描自氣管分叉處開始，至心底部。掃描參數(shù)：管電壓100 kV，采用角度調(diào)制管電流自動(dòng)控制，層間距0.625 mm，層厚0.75 mm，機(jī)架旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.4 s。以4.0～6.0 mL/s速率注射非離子型含碘對(duì)比劑（碘佛醇）[江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143027，規(guī)格：100 mL∶35 g（I）]，劑量0.75 mL/kg。掃描時(shí)先行常規(guī)鈣化積分掃描，再以對(duì)比劑跟蹤自動(dòng)觸發(fā)技術(shù)進(jìn)行掃描，在感興趣區(qū)內(nèi)CT值≥120 Hu后觸發(fā)，延遲7.2 s后開始掃描。將掃描數(shù)據(jù)傳至工作站儲(chǔ)存。②FFRCT計(jì)算：在儲(chǔ)存圖像中選取收縮期和舒張期質(zhì)量可靠的圖像資料，采用機(jī)器學(xué)習(xí)軟件計(jì)算FFRCT。③腔內(nèi)校正密度參數(shù)指標(biāo)計(jì)算：在勾畫感興趣區(qū)時(shí)，要注意排除腔外密度和鈣化的干擾，并記錄相應(yīng)CT值，即C1和C2，并記錄同層主動(dòng)脈腔內(nèi)密度值，即A1和A2。校正后密度差值（DCCO）=C1/A1-C2/A2，校正后密度比值（ROOC）=（C1/A1）/（C2/A2），直接密度值比（R）=C1/C2。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者臨床特征指標(biāo)，包括合并癥（高血壓、糖尿病、高脂血癥）、美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)及血管病變情況（根據(jù)CTA判斷血管狹窄、閉塞、形態(tài)異常及鈣化程度等病變情況）[5]。②比較兩組患者血清指標(biāo)。在患者出院前采集其肘靜脈血3 mL，用離心機(jī)（長(zhǎng)沙湘智離心機(jī)儀器有限公司，型號(hào)：TDZ4-WS）以3 000 r/min離心15 min，離心半徑為7 cm，取上清液送檢，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）和肌鈣蛋白I（cTnI）水平。③比較兩組患者冠狀動(dòng)脈CTA檢查相關(guān)參數(shù)，包括FFRCT、DCCO、ROOC及R。④分析影響冠心病患者短期內(nèi)發(fā)生MACE的相關(guān)因素。⑤根據(jù)多因素分析結(jié)果建立預(yù)測(cè)模型，分析該模型判斷冠心病患者短期預(yù)后不良的價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較行秩和檢驗(yàn)；以多因素Logistic模型進(jìn)行相關(guān)因素分析，預(yù)測(cè)價(jià)值采用受試者操作特征（ROC）曲線分析，結(jié)果以曲線下面積（AUC）表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床特征指標(biāo)比較 預(yù)后不良組患者高血壓發(fā)生率高于預(yù)后良好組，NYHA心功能分級(jí)高于預(yù)后良好組，病變血管多于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床特征指標(biāo)比較[例(%)]

2.2 兩組患者血清指標(biāo)比較 預(yù)后不良組患者h(yuǎn)s-CRP和cTnI水平顯著高于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血清指標(biāo)比較（）

表2 兩組患者血清指標(biāo)比較（）

注：hs-CRP：超敏C反應(yīng)蛋白；cTnI：肌鈣蛋白I。

組別例數(shù)hs-CRP(mg/L)cTnI(μg/L)預(yù)后不良組186.01±1.350.47±0.16預(yù)后良好組1225.22±1.190.32±0.10 t值2.5845.441 P值＜0.05＜0.05

2.3 兩組患者冠狀動(dòng)脈CTA檢查相關(guān)參數(shù)比較 預(yù)后不良組患者FFRCT低于預(yù)后良好組，DCCO和R高于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者ROOC比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者冠狀動(dòng)脈CTA檢查相關(guān)參數(shù)比較（）

表3 兩組患者冠狀動(dòng)脈CTA檢查相關(guān)參數(shù)比較（）

注：CTA：CT血管造影；FFRCT：血流儲(chǔ)備分?jǐn)?shù)；DCCO：校正后密度差值；ROOC：校正后密度比值；R：直接密度值比。

組別例數(shù)FFRCTDCCOROOCR預(yù)后不良組180.64±0.170.18±0.071.26±0.271.26±0.17預(yù)后良好組1220.75±0.210.13±0.081.17±0.221.13±0.20 t值2.1202.5121.5722.620 P值0.0360.0130.1180.010

2.4 冠心病患者短期預(yù)后不良的多因素Logistic分析 將可能影響冠心病患者短期預(yù)后的相關(guān)因素進(jìn)行賦值，見表4。將賦值后的各因素納入多因素Logistic回歸模型，結(jié)果顯示，NYHA心功能分級(jí)為Ⅲ～Ⅳ級(jí)及cTnI、DCCO、R升高是冠心病患者短期預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，F(xiàn)FRCT值升高是保護(hù)因素（P＜0.05），見表5。

表4 量化賦值表

表5 冠心病患者短期預(yù)后不良的多因素Logistic分析

2.5 各因素及預(yù)測(cè)模型判斷冠心病患者短期預(yù)后不良的價(jià)值分析 根據(jù)多因素分析結(jié)果建立預(yù)測(cè)模型Y=0.734×（X2）+0.962×（X5）-0.298×（X6）+0.622×（X7）+0.768×（X8），分別以各因素及預(yù)測(cè)模型為檢驗(yàn)變量，以是否發(fā)生MACE為狀態(tài)變量，繪制ROC曲線，結(jié)果顯示預(yù)測(cè)模型判斷冠心病患者短期預(yù)后不良具有較高的價(jià)值（P＜0.05），見圖1、表6。

表6 各因素及預(yù)測(cè)模型判斷冠心病患者預(yù)后不良的ROC分析

3 討論

冠狀動(dòng)脈CTA腔內(nèi)密度可用于評(píng)估冠狀動(dòng)脈狹窄程度，但腔內(nèi)密度值受圖像采集時(shí)間、對(duì)比劑參數(shù)設(shè)置及患者心動(dòng)周期等因素影響，準(zhǔn)確性有待提高[6]。本研究結(jié)果顯示，DCCO和R單項(xiàng)對(duì)判斷MACE具有一定價(jià)值，提示腔內(nèi)校正密度參數(shù)用于冠心病預(yù)后不良判斷具有可行性。DCCO和R的測(cè)定避開了病變血管鈣化灶，同時(shí)本研究采用心電圖前瞻性門控軸向掃描，有助于減小輻射劑量，行多時(shí)相圖像重建，提高圖像質(zhì)量，提高其判斷預(yù)后的準(zhǔn)確性。另外，F(xiàn)FRCT即病變血管最大血流與理想狀態(tài)下最大血流量比值，能反映病變血管狹窄程度，可為判斷MACE提供依據(jù)，彭超等[7]研究發(fā)現(xiàn)FFRCT與病變血管穩(wěn)定性及冠狀動(dòng)脈斑塊增大相關(guān)。Meta分析也證實(shí)基于冠狀動(dòng)脈CTA的FFRCT對(duì)評(píng)估心肌缺血狀態(tài)具有較高準(zhǔn)確性[8]。因而，通過(guò)監(jiān)測(cè)FFRCT有助于判斷冠心病病情進(jìn)展?fàn)顟B(tài)。本研究多因素Logistic分析結(jié)果也證實(shí)，F(xiàn)FRCT升高是冠心病患者短期預(yù)后不良的保護(hù)因素。

本研究還發(fā)現(xiàn)，NYHA心功能分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)和血清cTnI水平異常升高是冠心病患者短期預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與既往結(jié)果一致[9]。NYHA心功能分級(jí)達(dá)到或超過(guò)Ⅲ級(jí)者，體力活動(dòng)明顯受限，心臟功能降低，更易發(fā)生MACE。而cTnI是臨床常用心肌調(diào)節(jié)蛋白，與心肌損害程度和血管狹窄程度具有顯著相關(guān)性[10]。張偉等[11]也認(rèn)為血清cTnI有助于冠心病預(yù)后不良的判斷。本研究根據(jù)多因素分析結(jié)果建立預(yù)測(cè)模型，結(jié)果顯示該模型判斷冠心病患者短期預(yù)后不良的AUC達(dá)0.804，提示該模型用于判斷MACE具有較高準(zhǔn)確性。這也說(shuō)明冠狀動(dòng)脈CTA聯(lián)合血清指標(biāo)可進(jìn)一步提高冠心病預(yù)后不良的預(yù)測(cè)價(jià)值，這對(duì)于指導(dǎo)臨床具有較高實(shí)用價(jià)值。

綜上所述，基于冠狀動(dòng)脈CTA檢查的腔內(nèi)校正密度參數(shù)與FFRCT有助于判斷冠心病患者預(yù)后不良，具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值。