李明艷，王利云，許康春，董婷婷

（1.沭陽縣中醫(yī)院藥劑科；2. 沭陽縣中醫(yī)院腎病科，江蘇 宿遷 223600）

慢性腎病是因糖尿病、高血壓、腎炎及藥物等多因素導致的不同程度的腎功能實質性損害，會導致腎功能減退，機體代謝產物潴留于腎臟難以排出，使機體內電解質、酸堿代謝失衡，進而累及全身，病程較長且難以逆轉，需長期服藥[1]。該病發(fā)病初期無明顯臨床癥狀，故早期診出率較低，隨著疾病持續(xù)發(fā)展，心血管疾病、骨代謝異常及全身感染等并發(fā)癥風險隨之上升，當病情惡化至慢性腎衰竭甚至尿毒癥時會進一步威脅患者生命安全[2]。甲狀旁腺功能亢進為慢性腎病中較為常見且嚴重的并發(fā)癥，多發(fā)于需進行透析治療的慢性腎病中后期患者。既往研究指出，與健康人群相比，慢性腎病患者體內25-羥基維生素D3水平較低，導致鈣（Ca）、磷（P）等礦物質-骨代謝異常，引起甲狀旁腺激素（PTH）水平上升，繼而引發(fā)髖關節(jié)、膝關節(jié)、脊柱等部位的關節(jié)疼痛、皮膚瘙癢，還可能會發(fā)生易怒、幻聽、行為異常等相關癥狀，嚴重影響患者生活質量及身心健康，故在臨床治療中給予維生素D或鈣劑等相關藥物亦是治療過程中的重要一環(huán)[3]?；钚跃S生素D為目前臨床治療甲狀旁腺功能亢進的常用藥物：骨化三醇是維生素D3的重要代謝產物，具有促進消化道吸收Ca、P的作用，但大量使用將增加胃腸道血管鈣化風險，因此，尋找一種安全、有效的治療藥物成為國內外學者的研究重點[4]。西那卡塞為新型擬鈣劑，通過激活甲狀旁腺中的鈣離子受體，調節(jié)鈣離子動態(tài)平衡，抑制PTH分泌及破骨細胞形成，但可能會誘發(fā)低鈣血癥，服用時需嚴密監(jiān)測骨代謝水平，及時調整用量[5]?；诖?，本研究將西那卡塞與骨化三醇聯合用于慢性腎病伴甲狀旁腺功能亢進患者，探討其療效與安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年3月至2023年3月沭陽縣中醫(yī)院收治的102例慢性腎病伴甲狀旁腺功能亢進患者為研究對象，按照隨機數字表法分為觀察組（51例）與對照組（51例）。觀察組患者中男性27例，女性24例；年齡25～68歲，平均年齡（47.34±9.41）歲；病因：慢性腎炎18例，糖尿病腎病15例，高血壓腎病12例，其他6例；病理分期[6]：Ⅲa期17例，Ⅲb期13例，Ⅳ期15例，Ⅴ期6例；透析時間2～7年，平均透析時間（4.23±1.12）年。對照組患者中男性25例，女性26例；年齡24～70歲，平均年齡（48.07±9.75）歲；病因：慢性腎炎21例，糖尿病腎病12例，高血壓腎病11例，其他7例；病理分期：Ⅲa期16例，Ⅲb期15例，Ⅳ期13例，Ⅴ期7例；透析時間2～8年，平均透析時間（4.67±1.35）年。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經沭陽縣中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者及其家屬均知情并簽署知情同意書。納入標準：①符合《臨床診療指南》[6]中慢性腎病的診斷標準及病理分期標準；②符合《甲狀腺功能亢進癥基層診療指南（2019年）》[7]中甲狀旁腺功能亢進的診斷標準；③年齡≥18歲；④透析治療時間≥3個月；⑤預計生存時間＞1年。排除標準：①合并嚴重的心、腦、肺等重要臟器功能異常者；②合并惡性腫瘤者；③合并精神疾病者；④原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進患者；⑤對本研究使用藥物過敏者。

1.2 治療方法 所有患者入組后調整飲食習慣，給予常規(guī)血液透析治療，3次/周。對照組患者加用骨化三醇膠丸[Roche Pharma（Schweiz）AG，國藥準字J20150011，規(guī)格：0.25 μg/粒]，初始劑量0.25 μg/次、1次/d，若患者耐受程度好則增加劑量至0.5 μg/次、1次/d。觀察組患者在對照組治療基礎上加用西那卡塞（河北仁合益康藥業(yè)有限公司，國藥準字H20203518，規(guī)格：25 mg/片），初始劑量為25 mg/次、1次/d，若患者耐受程度好則調整劑量為50 mg/次、1次/d[7]。兩組患者均治療3個月。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者臨床療效。臨床療效分為顯效、有效及無效。顯效：全段甲狀旁腺激素（iPTH）水平下降≥75%；有效：25%≤iPTH水平下降＜75%；無效：iPTH水平下降＜25%[7]。②比較兩組患者代謝指標水平。采集兩組患者治療前后的空腹肘靜脈血5 mL，采用離心機（廣州吉迪儀器有限公司，型號：JIDI-20D）以3 000 r/min離心10 min后（離心半徑10 cm），取上層血清，低溫保存待檢。采用酶聯免疫吸附法測定iPTH水平，采用比色法測定Ca、P，并計算鈣磷乘積（Ca×P），試劑盒均來自廣州奧瑞達生物科技有限公司，操作步驟嚴格按照試劑盒說明書進行。③比較兩組患者甲狀旁腺情況。于治療前后采用甲狀腺功能測定儀（安徽中科中佳科學儀器有限公司，型號：MN-6110）測定兩組患者甲狀旁腺的長度、寬度及厚度。④比較兩組患者簡明健康狀況調查問卷（SF-36）評分。采用SF-36評價兩組患者治療前后的生活質量，SF-36評分共36個條目，總分為100分，分數越高代表生活質量越好[8]。⑤比較兩組患者不良反應發(fā)生情況。不良反應包括惡心嘔吐、骨痛、便秘及皮疹。不良反應發(fā)生率=各項不良反應發(fā)生例數之和/總例數×100%。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件處理數據。計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗；計數資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組患者的整體療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者代謝指標水平比較 兩組患者治療前的鈣磷代謝指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者iPTH和P水平低于治療前，Ca和Ca×P水平高于治療前，且觀察組iPTH和P水平低于對照組，Ca和Ca×P水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者代謝指標水平比較（）

表2 兩組患者代謝指標水平比較（）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。iPTH：全段甲狀旁腺激素；Ca：鈣；P：磷；Ca×P：鈣磷乘積。

組別例數iPTH(pg/mL)Ca(mmol/L)P(mmol/L)Ca×P(mmol/L)治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組51421.35±56.41217.83±25.62*1.97±0.332.73±0.15*1.95±0.131.54±0.09*3.84±0.514.20±0.39*對照組51422.27±54.67304.37±35.81*1.91±0.312.28±0.17*1.93±0.101.71±0.08*3.69±0.473.89±0.42*t值0.08414.0360.94614.1750.87110.0821.5453.863 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.3 兩組患者甲狀旁腺情況比較 兩組患者治療前甲狀旁腺情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者甲狀旁腺的長度、寬度及厚度均小于治療前，且觀察組小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者甲狀旁腺情況比較（cm，）

表3 兩組患者甲狀旁腺情況比較（cm，）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

組別例數長度寬度厚度治療前治療后治療前治療后治療前治療后觀察組510.91±0.080.64±0.08*0.52±0.090.35±0.04*0.43±0.050.28±0.03*對照組510.90±0.050.81±0.07*0.53±0.080.46±0.06*0.44±0.060.34±0.03*t值0.75711.4210.59310.8940.91410.100 P值＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05＞0.05＜0.05

2.4 兩組患者SF-36評分比較 兩組患者治療前的SF-36評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的SF-36評分高于治療前，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者SF-36評分比較（分，）

表4 兩組患者SF-36評分比較（分，）

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。SF-36：簡明健康狀況調查問卷。

組別例數治療前治療后觀察組5158.12±13.6571.49±15.26*對照組5159.33±13.8765.37±14.18*t值0.4442.098 P值0.6580.038

2.5 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較 兩組患者不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較[例(%)]

3 討論

腎臟疾病的發(fā)生與發(fā)展逐漸成為社會關注重點，大部分慢性腎病患者確診時已處于疾病的中晚期，該時期的患者多需進行血液透析。在血液透析影響下，患者普遍存在鈣磷代謝異常，導致不同程度的甲狀旁腺功能亢進，且隨著腎功能不斷減退，代謝產物潴留于腎臟，將引發(fā)消化系統(tǒng)、神經系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等功能障礙。因此，盡早診斷、明確病因并制訂個體化治療方案對延緩病情發(fā)展具有重要意義[9-10]。目前在常規(guī)透析治療的基礎上改善礦物質代謝是臨床治療慢性腎病伴甲狀旁腺功能亢進的主要治療原則，而維生素D及其代謝物均可促進細胞內儲存的Ca釋放，改善體內礦物質代謝，進而降低PTH，穩(wěn)定患者病情。但目前可選擇的鈣劑類型較多，制訂治療方案時如何抉擇仍為臨床爭議重點[11]。

本研究結果顯示，觀察組患者的整體療效優(yōu)于對照組，提示與單一使用骨化三醇相比，聯合西那卡塞可明顯提高臨床治療效果，與亢寧蘇等[12]研究結果一致。本研究結果還顯示，治療后，觀察組患者iPTH和P水平低于對照組，Ca、Ca×P水平高于對照組，提示骨化三醇聯合西那卡塞可有效改善鈣磷代謝。分析原因，骨化三醇可有效改善Ⅲ～Ⅴ期慢性腎病患者的礦物質代謝紊亂，但因消化道異常吸收Ca將誘發(fā)血管鈣化，加速高鈣血癥、高磷血癥的發(fā)生，因此需聯合其他藥物共同治療，在保證治療效果的同時減少骨化三醇用量，提高安全性[13]。本研究結果顯示，治療后觀察組患者甲狀旁腺的長度、寬度及厚度均小于對照組，提示骨化三醇聯合西那卡塞可縮小甲狀旁腺體積。西那卡塞通過直接作用于甲狀旁腺細胞表面，促進Ca吸收，同時抑制PTH生成，另通過調節(jié)甲狀旁腺細胞的增殖周期，誘導甲狀旁腺體積進一步縮小[14]。另外，本研究結果還顯示，治療后觀察組患者SF-36評分高于對照組，提示西那卡塞聯合骨化三醇更利于提高患者生活質量。分析原因，慢性腎病伴甲狀旁腺功能亢進患者多伴有不同程度的肌肉、骨骼疼痛、睡眠障礙及皮膚瘙癢等臨床癥狀，對患者的身體及心理健康均造成一定影響，用藥后以上癥狀得到相應緩解，故生活質量得到明顯改善[15]。本研究比較兩組患者用藥安全性發(fā)現，兩組患者不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義，提示聯合用藥并未增加患者不良反應。分析原因，兩種藥物作用靶點不同，即西那卡塞主要作用于甲狀旁腺的鈣敏感受體，而骨化三醇的作用靶點為甲狀旁腺的維生素D受體，故聯合使用并未增加患者不良反應，與楊成溢[16]的研究結果相符。

綜上所述，西那卡塞聯合骨化三醇治療慢性腎病伴甲狀旁腺功能亢進的效果顯著，可明顯縮小甲狀旁腺體積，調節(jié)鈣磷代謝水平，改善患者生活質量，安全性理想。