許錦云

廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院杏林分院急診科，廈門 361022

近年來，隨著飼養(yǎng)動(dòng)物數(shù)量的增加，動(dòng)物咬傷事件越來越多，其中貓犬咬傷占動(dòng)物咬傷的80%以上［1］。狂犬病是因狂犬病毒所致的急性傳染病，多由攜帶狂犬病毒的犬貓動(dòng)物咬傷導(dǎo)致，病毒感染潛伏期長，一旦患者出現(xiàn)狂犬病癥狀，致死率達(dá)100%［2］?？袢☆A(yù)防控制工作，尤其是初期傷口暴露后的預(yù)防處置，及時(shí)沖洗后處理傷口，可將入侵的病毒全部或部分清除，最大程度上降低體內(nèi)毒素含量，降低狂犬病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)及其他感染風(fēng)險(xiǎn)，挽救患者生命［3-4］。然而動(dòng)物咬傷多為突發(fā)事件，傷口處理復(fù)雜，加之患者咬傷后心情緊張、行為慌亂等，容易影響急診工作的進(jìn)行，因此對(duì)急診科的工作質(zhì)量提出較高要求。計(jì)劃（plan）、實(shí)施（do）、檢查（check）、處理（action）（PDCA）循環(huán)管理是一種工作質(zhì)量管理模式，由計(jì)劃、實(shí)施、檢查、處理4 個(gè)階段組成，明確要求各項(xiàng)工作均能按照次序進(jìn)行，將最終成功目標(biāo)納入標(biāo)準(zhǔn)中，未成功的則在下一個(gè)循環(huán)中解決，以持續(xù)提高質(zhì)量［5-6］。本研究選取200 例動(dòng)物咬傷患者，通過分組對(duì)照探究PDCA循環(huán)管理對(duì)傷口處理質(zhì)量的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1.一般資料

回顧性分析2023 年1 月至6 月廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診科收治的200例動(dòng)物咬傷患者，將2023年1月至3月期間收治的100 例患者設(shè)為對(duì)照組；2023 年4 月至6 月期間收治的100 例患者設(shè)為觀察組。對(duì)照組男56 例，女44 例；年齡19～60（40.29±6.43）歲；傷后至就醫(yī)時(shí)間1～6（2.75±0.50）h；咬傷部位：36 例四肢，20 例頭頸，19 例顏面，25 例其他部位；64 例犬傷，36 例貓傷。觀察組男59 例，女41 例；年齡18～57（39.63±6.89）歲；傷后至就醫(yī)時(shí)間1～5（2.81±0.74）h；咬傷部位：31 例四肢，29 例頭頸，18 例顏面，22 例其他部位；62 例犬傷，38 例貓傷。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

本研究經(jīng)廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過（批號(hào)：K202215）。

2.入選標(biāo)準(zhǔn)

⑴納入標(biāo)準(zhǔn)：狂犬暴露傷口符合《狂犬病暴露預(yù)防處置專家共識(shí)》［7］相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；狂犬暴露Ⅱ級(jí)及以上，傷口明顯，受傷時(shí)間≤6 h，年齡≥18 歲；患者及家屬均簽訂知情同意書。⑵排除標(biāo)準(zhǔn)：合并免疫性疾??；就診時(shí)傷口伴有感染；活動(dòng)性大出血或休克；心肝腎功能障礙；有癲癇史等。

3.方法

對(duì)照組采取常規(guī)急診管理：科主任與護(hù)士長負(fù)責(zé)急診科日常工作檢查，定期開展工作培訓(xùn)，提高急診護(hù)士工作能力；規(guī)范管理制度，加強(qiáng)儀器設(shè)施配置及管理，將責(zé)任分配到個(gè)人；接診動(dòng)物咬傷患者后立即有序開展傷口處理，包括沖洗、清創(chuàng)、消毒等步驟，嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)工作。觀察組實(shí)施PDCA 循環(huán)管理：計(jì)劃、實(shí)施、檢查、處理。⑴計(jì)劃。①成立小組：成立急診管理小組，包括9 名護(hù)士，護(hù)士長為組長負(fù)責(zé)活動(dòng)全程的進(jìn)度把控與統(tǒng)籌；組長帶領(lǐng)小組擬定活動(dòng)計(jì)劃，將提高動(dòng)物咬傷傷口處理規(guī)范率選為衡量指標(biāo)。②選主題：選擇此次活動(dòng)主題，經(jīng)組員投票，將降低沖洗滑倒率、提高患者傷口沖洗依從性、提高座椅舒適度選為活動(dòng)主題。③現(xiàn)狀分析：以魚骨圖分析急診動(dòng)物傷口處理現(xiàn)狀，找出影響因素。沖洗不方便易導(dǎo)致滑倒與管理（制定力度不夠、監(jiān)管不到位等）、物品（水池過窄、出水裝置不合理、下水道不夠通暢等）、環(huán)境（科室空間限制、隱蔽性不夠、沖洗位置狹窄等）、人（患者不配合、護(hù)士工作效率欠佳）有關(guān)；患者依從性差與管理（醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)不足、監(jiān)管不足等）、制度（社會(huì)關(guān)注度不足等）、環(huán)境（空間小、隱蔽性差、沖洗無標(biāo)志等）、人（患者不夠重視、等待時(shí)間長等）有關(guān)；座椅舒適度差與管理（監(jiān)管不足、座椅不固定等）、物（座椅無法調(diào)節(jié)、數(shù)量不足等）、環(huán)境（空間小、地板滑等）、人（患者受傷部位特殊、身形特點(diǎn)等）有關(guān)。④擬定對(duì)策：根據(jù)魚骨圖分析結(jié)果，針對(duì)性地?cái)M定關(guān)于提高患者依從性、提高座椅舒適度、降低沖洗滑倒率的對(duì)策。⑵對(duì)策實(shí)施。①?zèng)_洗不方便易導(dǎo)致滑倒對(duì)策：增加擋水簾；增加自動(dòng)出皂器、可升降花灑固定器；及時(shí)清掃濺水。②依從性差的對(duì)策：制作合理沖洗傷口重要性與有效性的圖片，強(qiáng)調(diào)傷口徹底清洗的重要性；改善沖洗設(shè)備；強(qiáng)化護(hù)士培訓(xùn)，制定宣教規(guī)定，要求護(hù)士需向患者宣教傷口沖洗知識(shí)；增加沖洗傷口指示牌。③座椅舒適度差對(duì)策：更換可調(diào)節(jié)高度座椅，改善沖洗設(shè)備與水池。⑶效果確認(rèn)：組長檢查相關(guān)流程，評(píng)價(jià)改進(jìn)后的管理方案與實(shí)施效果，經(jīng)檢查沖洗不方便易導(dǎo)致的摔倒人數(shù)減少、患者依從性提升、座椅舒適度提高，傷口處理規(guī)范率提高。⑷檢討與改進(jìn)。將管理實(shí)施過程中的關(guān)鍵點(diǎn)制定成標(biāo)準(zhǔn)流程，落實(shí)到工作中，針對(duì)性地靈活運(yùn)行，不斷完善標(biāo)準(zhǔn)；階段性總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，并將新出現(xiàn)的問題納入下一個(gè)循環(huán)中。

4.觀察指標(biāo)

⑴急診管理質(zhì)量：護(hù)理期間統(tǒng)計(jì)兩組不易清洗易滑倒、傷口沖洗依從性、座椅舒適度、傷口處理規(guī)范率；用自制量表評(píng)價(jià)患者傷口沖洗依從性，總分100 分，≥80 分為依從性好、60～79 分為依從性差、不足60 分為依從性差，依從性好+依從性尚可=總依從。根據(jù)患者主觀感受評(píng)價(jià)座椅舒適度，分為舒適、一般、差；組長檢查每位患者傷口處理情況，以《狂犬病暴露后預(yù)防處置工作規(guī)范》［8］為標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，由患者自評(píng)。⑵傷口愈合等級(jí)：干預(yù)1 個(gè)月后評(píng)價(jià)傷口愈合情況。甲級(jí)：傷口愈合良好，傷口處無紅腫、硬結(jié)等；乙級(jí)：傷口愈合欠佳，傷口處存在紅腫、硬結(jié)等，但未化膿；丙級(jí)：愈合不良，傷口化膿。⑶傷口愈合情況：統(tǒng)計(jì)兩組傷口愈合時(shí)間（愈合至甲級(jí)）、瘢痕寬度、就診次數(shù)。⑷傷口疼痛程度：干預(yù)1 個(gè)月后使用視覺模擬評(píng)分量表（Visual Analog Scale，VAS）［9］評(píng)價(jià)，總分0～10 分，患者在10 cm 標(biāo)尺上標(biāo)出可以反映疼痛的位置，總分為10 分；0 分為無痛、1～3 分為輕度疼痛、4～6分為中度疼痛、7～10分為重度疼痛。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.急診管理質(zhì)量比較（表1）

表1 兩組動(dòng)物咬傷患者急診管理質(zhì)量比較[例（%）]

觀察組不易清洗易滑倒發(fā)生率低于對(duì)照組，傷口沖洗依從率、座椅舒適度、傷口處理規(guī)范率均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.傷口愈合等級(jí)比較（表2）

表2 兩組動(dòng)物咬傷患者傷口愈合等級(jí)比較[例（%）]

觀察組傷口愈合效果優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=4.521，P＜0.001）。

3.傷口愈合情況比較（表3）

表3 兩組動(dòng)物咬傷患者傷口愈合情況比較（± s）

表3 兩組動(dòng)物咬傷患者傷口愈合情況比較（± s）

注：對(duì)照組采取常規(guī)急診管理，觀察組采取計(jì)劃、實(shí)施、檢查、處理（PDCA）循環(huán)管理

就診次數(shù)（次）4.35±0.58 5.11±0.76 7.950＜0.001組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)100 100傷口愈合時(shí)間（d）9.63±2.11 12.47±3.48 6.978＜0.001瘢痕寬度（mm）35.36±4.05 43.31±5.64 11.594＜0.001

觀察組傷口愈合時(shí)間、瘢痕寬度均短于對(duì)照組，就診次數(shù)少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001）。

4.傷口疼痛程度比較（表4）

表4 兩組動(dòng)物咬傷患者傷口疼痛程度比較[例（%）]

觀察組傷口疼痛程度輕于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=3.443，P=0.001）。

討論

動(dòng)物咬傷是急診常見情況，以犬貓咬傷較為多見［10］。當(dāng)人被感染狂犬病毒的動(dòng)物咬傷，其唾液含有的病毒會(huì)經(jīng)傷口或黏液進(jìn)入人體，潛伏期無任何征兆，隨著感染時(shí)間的延長，病毒在中樞神經(jīng)系統(tǒng)擴(kuò)散，可引起狂躁、麻痹等典型狂犬病癥狀，部分患者伴有恐懼、激動(dòng)、易怒等表現(xiàn)，病死率近100%［11-13］。犬咬傷后感染時(shí)間為15～54 h，因此，狂犬病暴露后早期進(jìn)行正確的傷口處理尤為重要［14-16］。急診科為醫(yī)院特殊科室，工作繁忙、人員流動(dòng)性大，工作質(zhì)量無法保障，容易出現(xiàn)動(dòng)物咬傷傷口處理不及時(shí)、不規(guī)范等情況，延遲傷口愈合，降低愈合質(zhì)量，因此，需加強(qiáng)急診工作質(zhì)量管理［17-18］。

PDCA循環(huán)管理是近些年新興管理方法，是一種從認(rèn)知到實(shí)踐、實(shí)踐到認(rèn)知的管理過程，能夠不斷發(fā)現(xiàn)管理問題，制定相關(guān)解決措施，循序漸進(jìn)提高管理質(zhì)量，其科學(xué)性、有效性均在多個(gè)領(lǐng)域被證明［19-20］。本研究結(jié)果顯示，觀察組不易清洗易滑倒發(fā)生率低于對(duì)照組，傷口沖洗依從率、座椅舒適度、傷口處理規(guī)范率均高于對(duì)照組，傷口愈合效果優(yōu)于對(duì)照組，傷口愈合時(shí)間短于對(duì)照組，瘢痕寬度短于對(duì)照組，就診次數(shù)少于對(duì)照組，傷口疼痛程度輕于對(duì)照組，提示PDCA 循環(huán)管理在急診科動(dòng)物咬傷傷口處理中應(yīng)用效果顯著，利于加快傷口愈合。PDCA循環(huán)管理計(jì)劃環(huán)節(jié)中成立了管理小組，對(duì)既往動(dòng)物傷口處理情況進(jìn)行分析，找出問題與原因，從而制定針對(duì)性對(duì)策，提高管理方案可實(shí)施性，保障方案全面落實(shí)。在效果確認(rèn)及檢查與檢討環(huán)節(jié)中，通過分析上個(gè)階段工作成效，找出工作問題，提出解決意見，最后通過處理決斷，將科學(xué)的管理手段落實(shí)到工作常態(tài)中，暴露的問題放入下個(gè)循環(huán)中改進(jìn)，從而穩(wěn)定地提高急診管理質(zhì)量。開展PDCA 循環(huán)管理，選定主題為工作管理的核心，以提高傷口處理規(guī)范率為目標(biāo)，通過分析影響因素、制定對(duì)策、實(shí)施對(duì)策，減少其他因素對(duì)傷口處理的影響，實(shí)現(xiàn)主題目標(biāo)。以提高傷口處理規(guī)范率作為最終目標(biāo)，魚骨圖分析影響傷口處理效果的原因，主要為不易清洗易滑倒、患者沖洗依從性差等。因此，在對(duì)策實(shí)施環(huán)節(jié)中通過防水簾遮擋隱私、減少濺水，及時(shí)清掃水漬，預(yù)防滑倒；花灑與固定升降架能提高傷口沖洗方便性與舒適性，利于提高患者依從性。提高護(hù)士宣教意識(shí)、宣教能力、動(dòng)物咬傷傷口處理知識(shí)水平，能使其主動(dòng)告知患者相關(guān)知識(shí)，使患者意識(shí)到傷口徹底沖洗的重要性，從而積極配合。傷口指示牌能引導(dǎo)患者正確沖洗，提高沖洗效果。此外，考慮座椅不適對(duì)依從性的影響，更換改善設(shè)備，增加舒適性，進(jìn)一步提高患者依從性，保障傷口處理有效。通過實(shí)施PDCA 循環(huán)管理提高動(dòng)物咬傷傷口處理效果，加快傷口恢復(fù)，進(jìn)而減輕傷口疼痛，縮短愈合時(shí)間，改善愈合效果。由于本研究觀察指標(biāo)少、觀察時(shí)間短，故研究結(jié)果數(shù)據(jù)真實(shí)性與科學(xué)性尚不足，今后還需延長觀察時(shí)間，增加觀察指標(biāo)，進(jìn)一步提高結(jié)果數(shù)據(jù)的真實(shí)性與科學(xué)性。

綜上所述，PDCA循環(huán)管理能夠提升急診科動(dòng)物咬傷傷口處理規(guī)范率，減輕傷口疼痛程度，提高患者依從性，保障傷口愈合效果。