沈慧玲 江劍民 何艷冰 梁薇 李小晶 吳汶霖

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心神經(jīng)內(nèi)科，廣州 510000

嬰兒痙攣癥（infantile spasms，IS）又稱West 綜合征，是嬰兒期最常見的年齡依賴性癲癇性腦病，臨床表現(xiàn)為成串的痙攣發(fā)作、精神運(yùn)動發(fā)育停滯或倒退以及腦電圖高峰節(jié)律紊亂［1］。德國兒科神經(jīng)學(xué)會、美國精神疾病協(xié)會以及國際抗癲癇聯(lián)盟等均推薦促腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）作為IS 的一線治療藥物，然而ACTH 的具體劑量及療程各異，尚無明確的最優(yōu)治療方案［2-6］，德國兒科神經(jīng)學(xué)會推薦使用短療程低劑量ACTH的治療方案，推薦療程為2周，指出超過2周的療程并不能提高緩解率，復(fù)發(fā)的IS 再次使用ACTH 治療仍可取得療效［7-8］。目前，廣州市婦女兒童醫(yī)療中心采用國際推薦療程即2 周，因此患兒住院治療時間長，在接受ACTH 肌內(nèi)注射治療期間，若出現(xiàn)嚴(yán)重的感染、高血壓、電解質(zhì)紊亂、白內(nèi)障、庫欣綜合征等，需及時終止治療［9-10］。此外，在給藥方式上，既往國內(nèi)一般為靜脈輸注［11］，近些年開始嘗試國外推薦的肌內(nèi)注射［12-13］，療程為2周。若肌內(nèi)注射部位出現(xiàn)嚴(yán)重硬結(jié)時，建議終止治療［14-15］。本研究系統(tǒng)地分析了B 超引導(dǎo)下肌內(nèi)注射給藥與常規(guī)肌內(nèi)注射給藥相關(guān)的不良事件的發(fā)生率，旨在尋找更優(yōu)的給藥方式，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1.一般資料

選擇廣州市婦女兒童醫(yī)療中心2019 年12 月至2022 年1 月收治的行ACTH 肌內(nèi)注射治療的67 例IS 患兒為研究對象進(jìn)行調(diào)查研究，采用隨機(jī)數(shù)字表法分兩組進(jìn)行對照研究。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合IS 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患兒/患兒父母均同意參與本研究，并簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有其他先天性疾病者；②本身存在皮疹、皮膚硬結(jié)、感染等皮膚問題者；③有感染者（感染指標(biāo)、胸片、結(jié)核菌素試驗(yàn)、結(jié)核感染T 細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)）；④存在出凝血功能障礙的患者。本研究經(jīng)過了廣州市婦女兒童醫(yī)療中心醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過，批準(zhǔn)文號：批字［2021］第211A01號。

2.方法

注射藥物為上海上藥第一生化藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的注射用ACTH，是通過豬牛羊腦垂體提煉而成的粉末，屬于大分子藥物，可用于肌內(nèi)注射；兩組的操作護(hù)士均為高級責(zé)任護(hù)士，經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)，操作合格。注射方法具體如下，兩組均采用臀中肌注射法，統(tǒng)一定位方法（以食指尖和中指尖分別置于骼前上棘和髂嵴下緣處，在髂嵴、食指、中指之間構(gòu)成一個三角形區(qū)域，食指與中指構(gòu)成的角即為注射部位，定好位后標(biāo)記注射部位）。（1）對照組選擇臨床常用5 ml注射器、6 號或7 號的注射針頭，按肌內(nèi)注射護(hù)理常規(guī)進(jìn)行操作：消毒完畢后左手拇指將注射部位外側(cè)或外下側(cè)皮膚及肌肉向外側(cè)或外下側(cè)牽拉并繃緊，右手持注射器，以食指固定針?biāo)?，使針頭與皮膚呈30°～45°角刺入針頭的2/3或1/2，抽無回血后常規(guī)推注藥液。注射完畢后用干棉簽按壓針眼少許。（2）試驗(yàn)組注射前行臀部B 超檢查，以確定肌內(nèi)注射深度，根據(jù)B 超深度選擇合適長度的注射器針頭。本組患兒B 超測量臀部皮下脂肪層厚度范圍為8.9～35.0 mm，肌層厚度范圍為5.5～35.0 mm，肌內(nèi)注射深度為皮下脂肪層厚度加上肌層厚度的1/2，均選擇3.7 cm 的注射針頭進(jìn)行肌內(nèi)注射，其余操作步驟與對照組一致。兩組治療周期均為2周。

3.觀察指標(biāo)

（1）疼痛：每周進(jìn)行2 次注射后的疼痛評分，分別是周三、周六，統(tǒng)一使用FLACC 疼痛評估量表進(jìn)行評分，該評分表適用于2 個月到7 歲小兒進(jìn)行疼痛的評估。由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士站在兒童床邊10 min，觀察外露的身體和下肢，根據(jù)觀察到的患兒情況與量表中的內(nèi)容對照，將所有項(xiàng)目的評分相加即為患兒最后評估總分。得分越高代表患兒疼痛感越強(qiáng)烈。（2）不良反應(yīng)：注射后局部皮膚出現(xiàn)紅腫、淤血、針眼溢液為不良反應(yīng)。（3）硬結(jié)：硬結(jié)程度判斷標(biāo)準(zhǔn)［15］。Ⅰ度，硬結(jié)直徑1～3 cm；Ⅱ度，硬結(jié)直徑＜3～5 cm；Ⅲ度，硬結(jié)直徑5 cm以上。

4.兩組間其他一致化的護(hù)理

試驗(yàn)組與對照組相同：（1）ACTH 注射前3 d，實(shí)施一級護(hù)理，持續(xù)心電血氧飽和度監(jiān)測生命體征變化，并動態(tài)檢測血?dú)怆娊赓|(zhì)變化。（2）入住房間均為二人間，入住前均由科室院感護(hù)士對病房進(jìn)行終末消毒檢查，合格后入住。（3）每次ACTH 注射前30 min，遵醫(yī)囑給予患兒谷奧330 mg 口服，以降低ACTH 注射所帶來的胃腸道不適。（4）遵醫(yī)囑給予10%氯化鉀口服（0.1～0.2 g/kg），每天3次；碳酸鈣D3口服，每天1次［16］。（5）在ACTH注射1 h后使用喜遼妥涂抹注射部位，每天2 次，發(fā)揮抗炎、促進(jìn)局部血液循環(huán)、緩解腫脹、促進(jìn)結(jié)締組織復(fù)原的作用［17］。若注射部位出現(xiàn)腫脹，可使用TDP 燈照射20 min，促進(jìn)腫塊的消散吸收。（6）密切監(jiān)測血糖變化，ACTH注射后4 h進(jìn)行微量血糖測試，觀察血糖值是否出現(xiàn)異常。（7）加強(qiáng)口腔護(hù)理，予康復(fù)新液清潔口腔，每天3 次，注意觀察口腔黏膜有無破損。（8）保持室內(nèi)溫濕度適宜，溫度24～26 ℃，濕度50%～60%；（9）治療過程中固定一名無感染癥狀陪護(hù)，謝絕探視，減少非治療組醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入房間，降低感染風(fēng)險。

5.統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料符合正態(tài)分布，采用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.一般人口學(xué)特征

共67 例患兒納入研究，就診時的月齡為（9.02±1.23）個月，男∶女為35∶32，均為中國南方人，按照隨機(jī)分組的方法分為試驗(yàn)組34例、對照組33例。兩組患兒性別、年齡、體質(zhì)量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組嬰兒痙攣癥患兒一般人口學(xué)特征比較

2.兩種不同的注射方法相關(guān)臨床事件的比較

兩種注射方法中，疼痛嚴(yán)重程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。在試驗(yàn)組中，79.41%的患兒未發(fā)生明顯不良反應(yīng)，僅2.94%患兒出現(xiàn)感染，17.65%患兒發(fā)生注射部位硬結(jié)；而在對照組中，84.85%的患兒出現(xiàn)了注射部位硬結(jié)，并且有15.15%患兒出現(xiàn)感染。見表2。

表2 兩組嬰兒痙攣癥患兒注射相關(guān)臨床事件的比較

試驗(yàn)組在ACTH 注射期間因發(fā)生感染被迫中斷肌內(nèi)注射治療1 例，發(fā)生率為2.94%，對照組在ACTH 注射期間因發(fā)生肌內(nèi)注射部位較嚴(yán)重硬結(jié)或感染被迫中斷肌內(nèi)注射治療8例，占24.24%。試驗(yàn)組的注射治療情況優(yōu)于對照組（P＜0.001）。

討論

Soreld 等于1958 年首次使用ACTH 治療IS 并取得顯著療效，此后國內(nèi)外學(xué)者也開展了相關(guān)研究［18］。2015 年中國抗癲癇協(xié)會在《臨床診療指南：癲癇病分冊》中指出：ACTH可作為治療IS 的首選藥物之一［19-21］。臨床數(shù)據(jù)顯示，ACTH治療IS的有效率可達(dá)42%～87%，但目前尚缺乏ACTH治療IS的統(tǒng)一用藥方案［22-23］。不同劑量方案，即大劑量（120～160 U/d）、小劑量（20～40 U/d）、更低劑量（0.2 U/kg/d或1 U/kg/d）與不同療程方案，即短療程（2～4周）和長療程（6～8周）在治療效果上并無顯著差異［3，24］。

本研究的IS患兒進(jìn)行ACTH肌內(nèi)注射治療，療程為14 d，每天2 次。通過肌內(nèi)注射給藥，可使藥物快速到達(dá)血液發(fā)揮藥效，但由于藥物刺激、反復(fù)穿刺和患兒自身因素，注射部位極易出現(xiàn)硬結(jié)，硬結(jié)的發(fā)生可能與以下因素有關(guān)：（1）藥物，油劑藥物易引起注射部位出現(xiàn)紅腫和硬結(jié)；（2）操作，穿刺力度過大或針頭注射深度不足均易引起注射部位發(fā)生硬結(jié)；（3）患者自身，患者長期臥床、脂肪層過厚或注射時情緒不穩(wěn)定、不配合均可導(dǎo)致硬結(jié)的發(fā)生［25］。臨床肌內(nèi)注射一般選擇6 號或7 號針頭，針頭總長度為2.6 cm，進(jìn)針深度為針梗的1/2到2/3［26］。但有學(xué)者認(rèn)為采用常規(guī)針頭只能刺入淺筋膜，不能刺入臀大肌、臀中肌或臀小肌。因此，本研究依據(jù)2014 年美國《小兒肌內(nèi)注射：最佳實(shí)踐指南》的建議，試驗(yàn)組使用超聲波測量皮下和肌肉層厚度，以確定肌內(nèi)注射深度，從而保證注射的藥物能有效到達(dá)肌肉層［27］；從而有效避免肌內(nèi)注射部位發(fā)生硬結(jié)、預(yù)防感染臨床意義重大。本研究通過在進(jìn)行ACTH注射治療前，行B超檢測測量注射部位脂肪及肌層厚度，確定肌內(nèi)注射深度，根據(jù)深度選擇合適長度的注射針頭進(jìn)行注射，有效避免了注射硬結(jié)的發(fā)生［28］。此外，使用糖皮質(zhì)激素的患兒抵抗能力較弱，容易引發(fā)局部或全身感染，甚至導(dǎo)致死亡［29］。本研究中，除了改良了肌內(nèi)注射的方式，本護(hù)理團(tuán)隊(duì)在治療期間通過單間隔離、改良床單位終末消毒及建立嚴(yán)格的陪護(hù)制度等有效地降低了院感的發(fā)生，同時給予家長充分的健康宣教，取得家長的信任與配合，促進(jìn)治療的順利進(jìn)行。該護(hù)理實(shí)踐為今后臨床更多更安全的開展肌內(nèi)注射ACTH治療IS提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。

痙攣癥嬰兒進(jìn)行肌內(nèi)注射ACTH 能降低靜脈滴注外滲引起的皮膚壞死等風(fēng)險，減少用藥時間，節(jié)省人力。臨床實(shí)踐證明，使用B 超引導(dǎo)定位下肌內(nèi)注射，能提高藥物注射到正確部位的準(zhǔn)確率，減少注射相關(guān)的不良反應(yīng)并提高了治療周期內(nèi)的有效完成率。無創(chuàng)的B 超操作不會增加患兒傷害和疼痛感，家屬接受度高，值得臨床推廣。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明 沈慧玲：醞釀和設(shè)計試驗(yàn)，實(shí)施研究，起草文章，統(tǒng)計分析；江劍民、吳汶霖：對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，統(tǒng)計分析；何艷冰、梁薇：采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)；李小晶：行政、技術(shù)或材料支持，指導(dǎo)