顧釗雄 梁艷冰 許小潔 羅倩紅

1新興縣人民醫(yī)院兒科，云浮 527400；2新興縣中醫(yī)院兒科，云浮 527400

特應(yīng)性皮炎又稱(chēng)為特應(yīng)性濕疹，是一種以劇烈瘙癢、濕疹樣損害為主要臨床表現(xiàn)的變態(tài)反應(yīng)性皮膚病，具有一定遺傳傾向，好發(fā)于兒童，兒童濕疹是特應(yīng)性皮炎的兒童期表現(xiàn)，具有反復(fù)發(fā)作、時(shí)輕時(shí)重、病程遷延難愈的特點(diǎn)，需要長(zhǎng)期的生活方式干預(yù)和醫(yī)學(xué)治療［1-2］。近年來(lái)，兒童濕疹的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，而且容易形成慢性病變［3］。嬰幼兒濕疹是過(guò)敏性鼻炎、變應(yīng)性結(jié)膜炎、兒童支氣管哮喘等過(guò)敏性疾病的最早期表現(xiàn)，是慢性過(guò)敏性疾病的一個(gè)階段性歷程［4］?？刂撇∏楹蜏p少?gòu)?fù)發(fā)是目前的研究熱點(diǎn)和難點(diǎn)。傳統(tǒng)常規(guī)治療，如維持潤(rùn)膚治療并外用類(lèi)固醇激素或免疫抑制劑等有一定的療效，但容易復(fù)發(fā)［5-6］。同時(shí)，上述類(lèi)固醇激素或免疫治療存在一定的不良反應(yīng)，許多患者或家長(zhǎng)不愿接受。2000 年調(diào)查顯示：72.5%的患者或父母對(duì)外用類(lèi)固醇激素感到擔(dān)憂，24.0%的患者承認(rèn)由于恐懼不良反應(yīng)而不能依從治療；10年后的調(diào)查結(jié)果依然類(lèi)似。因此，替代醫(yī)學(xué)治療逐漸受到關(guān)注。在維持常規(guī)用藥的基礎(chǔ)上，中醫(yī)藥輔助治療濕疹具有潛在療效［7］，但目前仍缺少良好的臨床研究證據(jù)支持［8-9］。筆者于2021 年6 月至2023 年6 月在現(xiàn)有最新歐美濕疹兒童治療指南的基礎(chǔ)上，檢索近年國(guó)內(nèi)外小兒推拿治療兒童濕疹的文獻(xiàn)，并對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，篩選適宜的小兒推拿處方和療程，結(jié)合治療指南，形成新的中西醫(yī)結(jié)合治療方案，通過(guò)開(kāi)展對(duì)照研究初步評(píng)價(jià)其臨床療效和安全性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

資料與方法

1.一般資料

選取2021 年6 月至2023 年6 月來(lái)自新興縣人民醫(yī)院、新興縣中醫(yī)院門(mén)診80 例濕疹患兒為研究對(duì)象進(jìn)行前瞻性研究，采用簡(jiǎn)單隨機(jī)方法分成對(duì)照組和治療組。對(duì)照組40 例中男21 例、女19 例，年齡3～6（4.38±1.05）歲，病程7～35（14.83±8.21）d；治療組40 例中男23 例、女17 例，年齡3～6（4.43±1.13）歲，病程7～34（14.27±8.47）d；兩組患兒一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

本研究通過(guò)新興縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理號(hào)202128）。

2.入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《現(xiàn)代兒童皮膚病學(xué)》［10］中濕疹的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)，符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［11］中濕瘡的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡3～14 歲；患者或監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書(shū)；（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重皮膚感染、原發(fā)性疾病導(dǎo)致濕疹或精神病。

3.治療方法

（1）對(duì)照組治療措施根據(jù)患者病情選擇使用。①疾病治療：外用類(lèi)固醇激素乳膏和軟膏（如丁酸氫化可的松乳膏：湖南迪諾制藥有限公司，10 g∶10 mg，國(guó)藥準(zhǔn)字H20083557）；②基礎(chǔ)護(hù)理：保濕乳膏或軟膏；③抗組胺藥片：賽庚啶（廣東華南藥業(yè)集團(tuán)有限公司，2 mg×100 片/瓶，國(guó)藥準(zhǔn)字H44020777）等；④免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)劑：他克莫司軟膏［湖北人福成田藥業(yè)有限公司，0.03%（10 g∶3 mg），國(guó)藥準(zhǔn)字H20183377］等。2 周為1 個(gè)療程。（2）治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合小兒推拿特色療法。兒童濕疹臨床辨證多屬濕熱俱盛、脾虛濕盛兩種證型，少見(jiàn)血虛風(fēng)燥證型，在治療時(shí)多采用清熱、袪濕、健脾、祛風(fēng)、止癢的推拿原則［12-14］。①主穴：清肺經(jīng)、清大腸經(jīng)、揉曲池穴、拿百蟲(chóng)窩穴、按揉陰陵泉穴、按揉三陰交、按揉膈腧穴。②隨證加減。濕熱俱盛證：清脾經(jīng)、清胃經(jīng)、揉板門(mén)；脾虛濕盛證：推三關(guān)、捏脊；血虛風(fēng)燥證：補(bǔ)腎經(jīng)、揉二馬。手法要輕快柔和平穩(wěn)著實(shí)，速度以100～200 次/min 為宜，每穴每次操作3～5 min，每次30 min，每日1次，2周為1個(gè)療程。

兩組均治療1 個(gè)療程后評(píng)定近期療效，在第4 周、5 周、8 周隨訪跟蹤長(zhǎng)期療效。治療期間，飲食宜清淡易消化，忌食生冷、辛辣、刺激、發(fā)物等。

4.觀察指標(biāo)

參考《兒童濕疹/特應(yīng)性皮炎中藥臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)與評(píng)價(jià)技術(shù)指南》［15］的有效性評(píng)價(jià)指標(biāo)。（1）選取特應(yīng)性皮炎積分指數(shù)（SCORAD）用于評(píng)估濕疹/特應(yīng)性皮炎嚴(yán)重程度，包括客觀體征和主觀癥狀，客觀體征指皮損面積（A）和皮損嚴(yán)重程度（B），主觀癥狀指瘙癢和睡眠影響程度（C）。①A：按照病變部位皮損面積進(jìn)行評(píng)分，1%面積為1 分，按頭頸部17%、上肢各9%、軀干前后各18%、下肢按12%計(jì)算。②B：按照嚴(yán)重程度把紅斑、水腫/丘疹、表皮剝脫、苔蘚樣變、滲出/結(jié)痂、皮膚干燥（評(píng)價(jià)未受累皮膚）6 項(xiàng)體征分為無(wú)、輕度、中度、重度，0 分=無(wú)，1 分=輕度，2 分=中度，3 分=重度。③C：根據(jù)患兒最近3 晝夜的搔癢程度和睡眠情況，分別采用10 分法評(píng)分，其中瘙癢程度為0～10 分、睡眠情況為0～10 分。SCORAD 總分=A/5+7B/2+C（0～103 分），0～24 分為輕度，25～50 分為中度，51～103 分為重度。（2）選取兒童皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)（CDLQI）用于評(píng)估生存質(zhì)量：采用李克特4 級(jí)評(píng)分法，從低到高分別為0、1、2、3 分，總分值為0～30 分，在治療前及治療2 周后，患兒獨(dú)立完成或在監(jiān)護(hù)人協(xié)助下完成問(wèn)卷，評(píng)分越高，生活質(zhì)量越差。

5.臨床療效

治療2 周后評(píng)估臨床療效。療效指數(shù)=（治療前SCORAD 評(píng)分-治療后SCORAD 評(píng)分）/治療前SCORAD 評(píng)分×100%。療效判定標(biāo)準(zhǔn)：（1）痊愈為療效指數(shù)≥90%；（2）顯效為療效指數(shù)60%～89%；（3）好轉(zhuǎn)為療效指數(shù)20%～59%；（4）無(wú)效為療效指數(shù)＜20%?？傆行?（痊愈+顯效+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

6.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組臨床療效比較（表1）

表1 兩組濕疹患兒臨床療效比較[例（%）]

治療2 周后，治療組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.541，P=0.019）。

2.兩組治療前后SCORAD評(píng)分、CDLQI評(píng)分比較（表2）

表2 兩組濕疹患兒治療前后SCORAD、CDLQI評(píng)分比較（分，± s）

表2 兩組濕疹患兒治療前后SCORAD、CDLQI評(píng)分比較（分，± s）

注：對(duì)照組治療措施根據(jù)患者病情選擇使用；治療組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合小兒推拿特色療法。SCORAD 為特應(yīng)性皮炎積分指數(shù)，CDLQI為兒童皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)

組別對(duì)照組治療組t值P值例數(shù)40 40 SCORAD評(píng)分治療前42.77±12.51 41.20±13.68 0.537 0.593治療2周后23.25±14.72 13.20±12.71 3.268 0.002 t值9.943 15.441 P值＜0.001＜0.001 CDLQI評(píng)分治療前16.93±5.61 15.60±5.82 1.036 0.303治療2周后11.00±6.96 7.47±6.47 2.346 0.022 t值9.596 10.377 P值＜0.001＜0.001

治療2 周后，兩組SCORAD 評(píng)分、CDLQI 評(píng)分均低于同組治療前，且治療組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

3.兩組第4周、5周、8周隨訪復(fù)發(fā)情況比較（表3）

表3 兩組治療有效濕疹患兒隨訪第4周、5周、8周的復(fù)發(fā)情況比較[例（%）]

將所有有效病例納入隨訪，在第4 周、5 周和8 周的3 次隨訪中，對(duì)照組的復(fù)發(fā)率均高于治療組（均P＜0.05）。

討論

兒童期濕疹多數(shù)屬于干性濕疹，或由嬰兒期濕疹遷延未愈轉(zhuǎn)變?yōu)槁圆∽?，為較大、隆起的棕紅色丘疹，表面粗糙，可融合成棕褐色苔蘚樣斑塊，多見(jiàn)于四肢伸側(cè)、肘窩、腋窩、頸部、腕部、背部等處。濕疹由多種內(nèi)外因素引起，伴有明顯瘙癢，容易復(fù)發(fā)，嚴(yán)重影響患兒的生活質(zhì)量。西醫(yī)認(rèn)為，內(nèi)因包括免疫功能異常、系統(tǒng)性及遺傳性疾病或獲得性皮膚屏障功能障礙，外因如環(huán)境或食物中的過(guò)敏原、刺激原、微生物、環(huán)境溫度或濕度變化、日曬等，均可以引發(fā)或加重濕疹，社會(huì)心理因素如緊張焦慮也可以誘發(fā)或加重本?。?6-20］。西醫(yī)治療除了加強(qiáng)患者教育、避免誘發(fā)或加重因素、保護(hù)皮膚屏障功能等基礎(chǔ)治療外，主要手段是局部治療，外涂含有類(lèi)固醇激素的藥物，因?yàn)閮和つw薄嫩，而且體表面積較大，經(jīng)過(guò)皮膚吸收藥量相對(duì)較多，長(zhǎng)時(shí)間使用可產(chǎn)生皮膚刺痛、皮膚干燥、庫(kù)欣綜合征、免疫抑制等不良反應(yīng)，而且停藥后容易復(fù)發(fā)。

《外科正宗·論血風(fēng)瘡》曰：“乃風(fēng)熱、濕熱、血熱三者交剮而發(fā)”，認(rèn)為濕疹的發(fā)病與風(fēng)、濕、熱邪密切相關(guān)。小兒先天稟賦不足，臟腑嬌嫩，脾常不足，外受潮濕或飲食失節(jié)、過(guò)食生冷，損傷脾陽(yáng)，水濕內(nèi)生，濕為陰邪，重濁黏膩，浸淫肌膚，出現(xiàn)滲出、水皰、糜爛等皮損，纏綿難愈。若外感風(fēng)熱或恣食魚(yú)蝦、海鮮、辛辣肥甘，損傷脾胃，脾失健運(yùn)，則生濕化熱，外感風(fēng)濕熱邪引動(dòng)內(nèi)蘊(yùn)濕熱，濕熱搏擊于肌膚而發(fā)為濕疹；濕熱蘊(yùn)久，耗血傷陰，又會(huì)導(dǎo)致脾虛血燥，肌膚失養(yǎng)而致皮膚肥厚皸裂，纏綿不愈。中醫(yī)診療疾病的一個(gè)重要原則是急則治其標(biāo)，緩則治其本，在治療濕疹中，急性期以清熱利濕、祛邪為主；亞急性期以健脾祛濕、扶正祛邪為法；慢性期治以養(yǎng)血潤(rùn)膚、扶正補(bǔ)虛［21］。濕疹“本源于濕，再源于熱及風(fēng)，風(fēng)濕熱互結(jié)蘊(yùn)于肌膚，或化燥傷陰”，濕乃本病之本，故臨床治療過(guò)程中，無(wú)論哪一個(gè)階段、哪一個(gè)證型都要注意健脾祛濕［22］。但是治療濕疹的中藥、中成藥多味苦，口感不佳，兒童喂藥困難。小兒推拿是一種自然療法，不需要任何器械、藥品及醫(yī)療設(shè)備，既可達(dá)到中醫(yī)防治疾病的目的，且無(wú)痛苦、無(wú)創(chuàng)傷、不良反應(yīng)少、簡(jiǎn)單易行，容易被家長(zhǎng)和小兒接受，臨床常用于治療小兒濕疹［23］。王芳［24］采用十穴小兒推拿治療60 例濕疹患兒，總有效率為96.7%，復(fù)發(fā)率為6.7%，有效率明顯高于采用口服保和丸治療的對(duì)照組，復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組；劉彥嶺教授基于調(diào)神理論推拿治療小兒濕疹，頗有經(jīng)驗(yàn)，拓展了小兒濕疹行之有效的治療方法［25］；劉明霞和花靜［26］將314 例脾虛濕蘊(yùn)型濕疹患兒隨機(jī)分成兩組，對(duì)照組采用丁酸氫化可的松乳膏外涂，觀察組采用推拿聯(lián)合中藥洗劑外治，治療2 周后觀察組總有效率（90.4%）明顯高于對(duì)照組（86.6%），隨訪4 周觀察組復(fù)發(fā)率（24.42%）明顯低于對(duì)照組（33.33%）；鄒文君等［27］運(yùn)用“一和三清”小兒推拿手法治療嬰幼兒濕疹30 例，內(nèi)環(huán)境（B/E值）改善明顯，臨床癥狀得到明顯減輕，效果顯著，而且復(fù)發(fā)率低。小兒推拿是以中醫(yī)理論為指導(dǎo)，以中醫(yī)臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)為基礎(chǔ)，并以經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)原理為依據(jù)，以醫(yī)者的手為工具，在小兒體表的特定穴位上施以補(bǔ)瀉手法，通過(guò)經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)及經(jīng)絡(luò)與臟腑相關(guān)性原理，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)氣血及臟腑功能，祛除肌膚濕毒之邪，從而達(dá)到平衡陰陽(yáng)、調(diào)理臟腑、扶正祛邪、濕疹康復(fù)的目的［28］?，F(xiàn)代研究顯示，推拿不僅能通過(guò)手法刺激直接作用于局部，而且這種手法刺激還可以轉(zhuǎn)變成不同的信號(hào)傳導(dǎo)，對(duì)體內(nèi)各個(gè)臟器、系統(tǒng)的生理功能起到良好的調(diào)節(jié)作用。

早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，就有“上工治未病”之說(shuō)，其后《難經(jīng)》進(jìn)一步闡述，其主要內(nèi)容包括“未病先防，既病防變，瘥后防復(fù)”，與現(xiàn)代慢性病管理理念有許多相通之處。濕疹具有慢性疾病的特點(diǎn)，慢病管理可以作為濕疹防治的有效措施之一。當(dāng)前，對(duì)于濕疹慢病管理，中醫(yī)藥治療的優(yōu)勢(shì)日益凸顯。通過(guò)大量調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)可通過(guò)湯藥調(diào)理、中醫(yī)外治法、情志疏導(dǎo)、飲食調(diào)攝及合理運(yùn)動(dòng)等特色措施介入濕疹慢病管理，并取得了良好的臨床效果［29-30］。本研究借助以小兒推拿特色療法為主的中西醫(yī)結(jié)合治療方案整合了中醫(yī)和西醫(yī)優(yōu)勢(shì)，不僅近期療效確切，而且遠(yuǎn)期療效穩(wěn)定，復(fù)發(fā)率明顯降低，無(wú)明顯不良反應(yīng)，明顯優(yōu)于對(duì)照組。中西醫(yī)結(jié)合治療兒童濕疹治療效果顯著，降低復(fù)發(fā)次數(shù)，既可以減少患兒的治療費(fèi)用及間接的經(jīng)濟(jì)損失，又可以提高患兒生存質(zhì)量，有助于家長(zhǎng)重返工作、患兒重返校園，具有積極的社會(huì)意義。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明 顧釗雄、梁艷冰：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，文章撰寫(xiě)，統(tǒng)計(jì)分析，獲取研究經(jīng)費(fèi)，行政、技術(shù)或材料支持，指導(dǎo)，支持性貢獻(xiàn)；許小潔：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，文章撰寫(xiě)，統(tǒng)計(jì)分析，獲取研究經(jīng)費(fèi)，行政、技術(shù)或材料支持，支持性貢獻(xiàn)；羅倩紅：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，文章撰寫(xiě)，統(tǒng)計(jì)分析，行政、技術(shù)或材料支持，指導(dǎo)，支持性貢獻(xiàn)