陳步信 賈金榮 朱燦 龍雪微

廣州市白云區(qū)第二人民醫(yī)院兒科，廣州 510450

傳染性單核細胞增多癥（infectious mononucleosis，IM）是原發(fā)性EB 病毒（Ep-stein-Barr virus，EBV）感染所致的一種主要臨床綜合征，其典型臨床“三聯(lián)征”為發(fā)熱、咽峽炎和頸部淋巴結腫大，可伴有肝脾腫大，典型外周血特征為淋巴細胞和異型淋巴細胞增加［1］。全球約有90%的成年人感染過EBV，但大多數(shù)沒有明顯的臨床癥狀。通過分析患兒的臨床資料，幫助兒科醫(yī)生了解兒童IM 的臨床特點和治療方法，提高對該病的認識。

資料與方法

1.一般資料

本文為回顧性研究。選取2021 年1 月1 日至2022 年12 月31 日廣州市白云區(qū)第二人民醫(yī)院兒科收治的IM 患兒48 例，其中女性20 例（41.7%），男性28 例（58.3%），男女比例為1.4∶1；年齡9 個月～10 歲（5.53±2.15）歲；體質量（13.42±4.26）kg。（1）納入標準：①符合《兒童EB 病毒感染相關疾病的診斷和治療原則專家共識》［1］的臨床病例診斷標準：滿足任意3 項臨床表現(xiàn)及任一項非特異性實驗室檢查，臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、咽峽炎、頸淋巴結腫大、肝臟腫大、脾臟腫大、眼瞼水腫；非特異性實驗室檢查有：外周血異型淋巴細胞比例≥10%，6歲以上兒童外周血淋巴細胞比例＞50%或淋巴細胞絕對值＞5.0×109/L；②患兒有發(fā)熱，EBV-DNA 載量均陽性；③家長知情同意并書面簽字。（2）排除標準：①患有嚴重基礎疾病者，如嚴重肝腎功能不全、心力衰竭等；②患有免疫缺陷性疾病及長期服用免疫抑制劑；③臨床資料不完整及未達出院標準提前出院；④拒絕配合研究的患者。

本研究經(jīng)廣州市白云區(qū)第二人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過（審批號：K-2023-09-11）。

2.方法

通過醫(yī)院電子信息系統(tǒng)收集48例IM患兒的相關資料，主要包括病程、年齡、性別、臨床癥狀和體征、住院時間、并發(fā)癥、治療方案等，輔助檢查包括異型淋巴細胞、血常規(guī)、丙氨酸氨基轉移酶、C-反應蛋白、降鈣素原、EBV 抗體、EBV-DNA 載量、胸部X 線、肝膽胰脾B 超等。所有患兒于入院當天抽血送金域醫(yī)學檢驗中心進行EBV 血清學和EBV-DNA 載量檢測，EBV血清學檢測采用酶聯(lián)免疫吸附試驗，EBV-DNA 載量檢測采用聚合酶鏈反應熒光探針法。年齡劃分為：0～1歲、＞1～3歲、＞3～7歲、＞7歲。

3.數(shù)據(jù)處理

使用軟件SPSS 22.0對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料以例（%）表示，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示。

結果

1.性別和年齡分布

48例IM患兒中女性20例（41.7%），男性28例（58.3%）；0～1 歲2 例（4.2%），＞1～3 歲21 例（43.8%），＞3～7 歲19 例（39.5%），＞7歲6例（12.5%），以學齡前兒童多見。

2.臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥

所有患兒均有發(fā)熱，體溫38.0～40.2 ℃，熱程3～14 d，其中6 例（12.5%）體溫38.0～39.0 ℃，42 例（87.5%）體溫39.1～40.2 ℃；36例（75.0%）熱程≤7 d，12例（25.0%）熱程＞7 d，熱型多為不規(guī)則熱，少數(shù)為稽留熱；咳嗽11 例（22.9%）；查體頸部淋巴結腫大42 例（87.5%），咽峽炎42 例（87.5%），眼瞼浮腫16 例（33.3%），皮疹6 例（12.5%），肺部濕啰音8 例（16.7%）。肝功能受損14 例（29.2%），呼吸系統(tǒng)（支氣管肺炎、急性支氣管炎）11 例（22.9%），膿毒血癥2 例（4.2%），脾大2例（4.2%）。

3.實驗室及輔助檢查

外周血常規(guī)：白細胞計數(shù)（4～10）×109/L 患兒16 例（33.3%），（＞10～15）×109/L 患兒14 例（29.2%），（＞15～20）×109/L 患兒12 例（25.0%），＞20×109/L 患兒6 例（12.5%）。白細胞分類：中性粒細胞比例升高10 例（20.8%），正常28 例（58.4%），降低10例（20.8%）；淋巴細胞比例＞50%患兒26例（54.2%），異型淋巴細胞≥10%患兒40 例（83.3%）。外周血淋巴細胞及異型淋巴細胞在不同病程的變化見表1。血小板計數(shù)（100～300）×109/L 患兒40 例（83.3%），＞300×109/L 患兒8例（16.7%）；C-反應蛋白升高20例（41.7%）；降鈣素原升高6例（12.5%）；EBV-DNA載量陽性48例（100.0%），數(shù)值介于4.24×102～1.20×106copies/ml（正常值4.0×102copies/ml），血清EBV-CA-IgM 陽性30 例（62.5%），EA-IgG 陽性6 例（12.5%）；丙氨酸氨基轉移酶升高14例（29.2%）。48例患兒尿常規(guī)、心肌酶、血紅蛋白均無明顯異常。48例患兒均完善肝膽脾胰B 超，顯示脾大2 例（4.2%）；胸部X 片檢查顯示支氣管炎改變3例（6.3%），支氣管肺炎8例（16.7%）。

表1 48例傳染性單核細胞增多癥患兒外周血淋巴細胞及異型淋巴細胞在不同病程的變化

4.治療與轉歸

均予以對癥支持治療，其中6 例（12.5%）患兒應用抗生素，療程3～12 d；2 例（4.2%）患兒口服伐昔洛韋抗病毒，療程5 d；有2 例患兒因合并膿毒血癥，住院時間超過14 d，使用抗生素聯(lián)合免疫球蛋白治療，治愈出院。所有患兒均不同程度使用了解熱鎮(zhèn)痛藥物；14 例肝功能受損患兒均加用護肝治療。所有患兒癥狀、體征均好轉出院，其中30 例治愈出院，18例好轉出院，無死亡病例，住院時間3～16（7.43±2.15）d。

討論

IM 是一種多由EBV 感染引起的單核-巨噬細胞系統(tǒng)增生性疾病，常為自限性病程。相關數(shù)據(jù)表明，EBV 占IM 病原體的90%以上，其他的病原體如巨細胞病毒、腺病毒、人類免疫缺陷病毒（HIV）、弓形蟲、人皰疹病毒等都可以通過EBV 導致IM 的癥狀［2-4］。EBV 首先感染口咽部的淋巴組織，然后擴散至整個淋巴網(wǎng)狀系統(tǒng)［5］。我國IM 發(fā)病的高峰年齡為4～6 歲，其發(fā)病機制尚不清楚，可能與環(huán)境、免疫因素及遺傳有關［6］。IM 發(fā)病的高峰時期多為冬季，發(fā)病率有逐年降低的趨勢，這可能和某些環(huán)境因素有關［7-8］。IM 急性期會影響體內(nèi)的免疫抑制功能，從而導致出現(xiàn)傳染性單核細胞增多［3，9］。研究表明，人類白細胞DR 抗原（HLA-DR）+或CD8+ CD38+ T 細胞在IM 患者對EBV 的免疫清除及臨床預后方面有重要作用［10］。張朝霞等［11］研究發(fā)現(xiàn)，谷胱甘肽S 轉移酶T1（GSTT1）純合缺失基因型可能是兒童IM 發(fā)生的重要危險內(nèi)因之一。IM病情輕重不一，可累及呼吸、血液、消化等多個系統(tǒng)，個別可出現(xiàn)噬血細胞綜合征等嚴重并發(fā)癥。

本次收集的48 例患兒，男性多于女性，發(fā)病高峰年齡段為學齡前期，所有病例均有發(fā)熱，以高熱為主，大部分熱程不超過1 周，熱型無明顯規(guī)律性（可能與使用解熱鎮(zhèn)痛藥有關），并非所有的IM 患兒都具有典型的“三聯(lián)征”表現(xiàn)。并發(fā)癥主要累及呼吸系統(tǒng)及肝功能損害，以咳嗽、咳痰多見，無重癥肺炎，預后良好。14 例肝功能受損患兒的年齡（5.35±2.47）歲，無黃疸、肝臟腫大；2 例脾大患兒查體未觸及，僅B 超示脾稍增大。所有病例均行EBV-CA-IgM、EBV-DNA 載量檢測，EBV-CA-IgM 陽性30 例（62.5%），EBV-DNA 載量陽性48 例（100.0%）。大部分IM 病例白細胞增高，以淋巴細胞增高為主，且伴有C-反應蛋白不同程度升高。本組患兒均無心肌損害、腎臟損害、血液系統(tǒng)損害。大部分患兒對治療反應好，恢復快，除2 例合并膿毒血癥外，住院時間多在1 周內(nèi)，出院時未見明顯后遺癥，6 例患兒因合并細菌感染使用了抗生素治療，僅2 例病例予口服抗病毒藥物治療。

與以往報道相比，本次收集的病例特點：（1）大多臨床表現(xiàn)較輕，以發(fā)熱、咳嗽多見；（2）部分使用了抗生素；（3）2 例合并膿毒血癥使用了免疫球蛋白；（4）僅2 例使用抗病毒治療；（5）所有患兒無心肌損害、血小板減少性紫癜、肝臟腫大等表現(xiàn)。有40 例（83.3%）外周血異型淋巴細胞≥10%，以往認為異型淋巴細胞≥10%有診斷意義，但是異型淋巴細胞出現(xiàn)的時間以及持續(xù)時間都不固定，并且其他病毒如巨細胞病毒、人乳頭狀瘤病毒、呼吸道合胞病毒等感染也可引起異型淋巴細胞增高，因此，該項檢查的特異度較低［12］，對臨床疑似IM 病例可作為早期篩查項目。有研究表明，EBV-CA-IgM 在單項檢測中的診斷價值最高，EBV-CA-IgM 與EBV-DNA 載量聯(lián)合檢測IM 的靈敏度和準確度均高于單一檢測項目［13］。由于IM 存在免疫功能異常［14］，因此易繼發(fā)細菌感染，2例膿毒血癥血培養(yǎng)均陰性，經(jīng)抗生素治療痊愈。大部分病例經(jīng)過對癥支持治療，病情好轉，僅2例使用伐昔洛韋抗病毒治療。目前，對于IM是否需要實施抗病毒治療仍有爭議，有對照研究顯示，IM 給予抗病毒藥物治療和僅予對癥治療的療效無明顯差異［15］，使用抗病毒藥物不一定能使患兒獲益。國內(nèi)外多個指南均表明IM無特效抗病毒藥物［16-17］。我國的指南不推薦常規(guī)抗病毒藥物，抗病毒治療雖可降低病毒復制水平和咽部排泌病毒時間，但并不能減輕病情嚴重程度、縮短病程和降低并發(fā)癥的發(fā)生率［1］。所有病例均未使用糖皮質激素治療，目前，對于兒童IM 是否使用糖皮質激素存在爭議，Rezk等［18］認為沒有足夠證據(jù)表明糖皮質激素在IM 癥狀控制方面的有效性。糖皮質激素的一些不良反應如白內(nèi)障、骨質破壞及生長抑制等需要引起重視［19］。有6 例患兒入院時白細胞及C 反應蛋白或降鈣素原升高，考慮合并細菌感染而使用了抗生素，有抗生素使用指征。IM 白細胞總數(shù)大部分會升高，甚至出現(xiàn)如白血病樣明顯增高［20］，大部分病例持續(xù)發(fā)熱及扁桃體有分泌物，常被臨床經(jīng)驗不足的醫(yī)生誤認為是細菌感染而使用了抗生素，應引起大家的高度重視。有2 例IM 由于合并膿毒血癥，在使用抗生素的基礎上聯(lián)合使用了靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）調(diào)節(jié)免疫，對于IVIG 在IM 中的使用原則，國內(nèi)多個研究均未提及IVIG單獨使用的指征［21-22］。

綜上所述，兒童IM 臨床表現(xiàn)多樣，并發(fā)癥可累及多個系統(tǒng)，宜早診斷、早治療，對發(fā)熱時間較長、抗生素治療無效的患兒應及早完善外周血異型淋巴細胞、EBV-CA-IgM 及EBV-DNA 載量檢測，以提高早期診斷率。IM 為自限性疾病，大部分無須特殊治療，以對癥支持治療為主。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明 陳步信：醞釀和設計試驗，實施研究，采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)，文章撰寫，統(tǒng)計分析；賈金榮：對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，行政、技術或材料支持，指導，支持性貢獻；朱燦：采集數(shù)據(jù)，分析/解釋數(shù)據(jù)；龍雪微：采集數(shù)據(jù)，統(tǒng)計分析