程媚霖 楊敬端

南陽醫(yī)學高等?？茖W校第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，南陽 473000

胃癌是臨床常見消化道惡性腫瘤，其發(fā)病率、病死率均處較高水平，可對患者生命安全造成嚴重威脅。針對早期胃癌，臨床多會實施根治性手術(shù)治療，對按R0 標準完整切除病灶能有效抑制病情進展并降低死亡風險［1-2］。目前，可用于治療早期胃癌的手術(shù)方案主要包括內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）及內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）兩種。EMR 由內(nèi)鏡下息肉切除及內(nèi)鏡下注射技術(shù)發(fā)展而來，可通過分離黏膜及其固有肌層并深入黏膜下組織實現(xiàn)對病灶的性質(zhì)鑒定及切除治療［3］。高蕊和張秋艷［4］研究指出，EMR 難以實現(xiàn)對直徑較大病灶的完整切除，或可導(dǎo)致患者病情復(fù)發(fā)，出現(xiàn)不良預(yù)后。ESD 是在EMR 基礎(chǔ)上發(fā)展而來的新技術(shù)，通過將病灶邊緣黏膜進行精準剝離后能有效切除不同直徑病灶［5］。為進一步優(yōu)化早期胃癌治療方案并提升病灶切除率，本研究回顧性分析ESD 及EMR 對早期胃癌血清腫瘤標志物表達的影響，及不同術(shù)式與不良預(yù)后發(fā)生率的相關(guān)性。

資料與方法

1.一般資料

回顧性分析2020年5月至2021年4月南陽醫(yī)學高等專科學校第一附屬醫(yī)院收治的110 例早期胃癌患者為研究對象，根據(jù)治療方式不同將患者分為ESD 組（60例）和EMR 組（50 例）。ESD 組中男35 例，女25 例；年齡40～60（50.33±5.31）歲；胃癌病程1～4（2.52±0.28）年；病理分期［6］：Ⅰ期45 例，Ⅱ期15 例；病灶直徑1～4（2.53±0.16）cm；腫瘤位置：胃竇30例，胃角15例，賁門部10例，胃底5例。EMR組中男30 例，女20 例；年齡42～58（51.25±5.17）歲；胃癌病程2～3（2.55±0.16）年；病理分期：Ⅰ期40例，Ⅱ期10例；病灶直徑2～3（2.54±0.25）cm；腫瘤位置：胃竇28 例，胃角12 例，賁門部7 例，胃底3 例。納入標準：⑴入組患者均符合胃癌診斷要點，經(jīng)病理學檢查確認為早期胃癌［7］；⑵病理分期均在Ⅰ期、Ⅱ期；⑶病程均≤4 年；⑷病灶直徑均≤4 cm；⑸經(jīng)評估預(yù)計生存周期均≥2年；⑹均知悉此次研究試驗?zāi)康?，患者或家屬均同意獲取并公開既往臨床資料。排除標準：⑴中、晚期胃癌患者；⑵術(shù)后2年出現(xiàn)病情進展或死亡者；⑶存在ESD、EMR 手術(shù)禁忌者［8］；⑷臨床資料缺失者。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性。

本研究經(jīng)南陽醫(yī)學高等?？茖W校第一附屬醫(yī)院倫理委員會審批通過（P0021）。

2.方法

ESD 組手術(shù)步驟如下：⑴經(jīng)全身麻醉后常規(guī)連接心電監(jiān)護儀及吸氧設(shè)備，患者取左側(cè)臥位，應(yīng)用透明帽附帶內(nèi)鏡頭端后經(jīng)靛胭脂染色法確認病灶大小、形態(tài)及累及范圍。⑵應(yīng)用日本奧斯巴林KD-650L 型一次性黏膜切開刀（河南中可美醫(yī)療器械有限公司，國械注進20173226674）在距離靶病灶邊緣5 mm 處進行電凝標記，標記點間隔約2 mm。⑶應(yīng)用甘油果糖（辰欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20057114，250 ml）、亞甲藍（西南藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字H50020129，5 ml∶50 mg）、腎上腺素（永康藥業(yè)有限公司，國藥準字H11020584，1 ml∶1mg）混合液注入黏膜下電凝標記處后觀察病灶變化，混合液配比為1∶1∶1，2 ml/次，待病灶均勻隆起后應(yīng)用針狀刀將病灶標記處周圍黏膜依次切開。⑷應(yīng)用日本奧利巴林KD-611L型一次性黏膜高頻切開刀［濰坊卓匯商貿(mào)有限公司，國食藥監(jiān)械（進）字2010 第2223062 號］沿黏膜下端剝離病灶，待創(chuàng)面微小血管暴露后應(yīng)用止血鉗止血，若創(chuàng)面較深或存在穿孔現(xiàn)象則應(yīng)用金屬鈦夾夾閉黏膜，病灶切除后予以甲醛固定。

EMR 組手術(shù)步驟如下：⑴經(jīng)全身麻醉后常規(guī)連接心電監(jiān)護儀及吸氧設(shè)備，患者取左側(cè)臥位，置入內(nèi)鏡并注入甘油果糖，待病灶均勻隆起后退出內(nèi)鏡。⑵在透明帽內(nèi)置入日本奧利巴林SD-210U-25型一次性高頻圈套器（北京華康普美科技有限公司，國械注進20173220676）后，將透明帽附帶內(nèi)鏡頭端再次插入，到達病灶處后將病灶負壓吸入透明帽內(nèi)，并收緊圈套器進行切除。⑶對于病灶直徑、累及范圍較大者可分次切除，切除過程中若黏膜出現(xiàn)滲血則予以噴灑止血藥，若出血量較多則需進行電凝或夾閉止血。

兩組術(shù)后均統(tǒng)一予以抗感染、止血、補液治療，服用質(zhì)子泵抑制劑修復(fù)胃黏膜。術(shù)后均開展為期2年隨訪。

3.觀察指標

⑴術(shù)后統(tǒng)計并對比兩組患者病灶切除情況，病灶切除判定標準［9］：若術(shù)中病灶一次性完整切除，經(jīng)影像學檢查未見切除邊緣參與腫瘤細胞時判定為完全切除；若病灶完全切除且未見腫瘤細胞發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移時判定為治愈性切除；若病灶切除后仍可在基底或切緣處見腫瘤細胞浸潤時判定為非治愈性切除。⑵于手術(shù)開始前24 h 內(nèi)、術(shù)后72 h 內(nèi)分別采集患者外周靜脈血進行抗凝、離心處理，離心時轉(zhuǎn)速為3 000 r/min、半徑為10 cm，時間為5 min，然后將血清樣本送至AU5800 型全自動生化分析儀［美國貝克曼庫爾特公司，國食藥監(jiān)械（進）字2010 第2402510 號］中檢測并對比兩組血清腫瘤標志物水平變化情況，檢測方法為放射免疫法，檢測指標包括癌胚抗原（CEA）、糖類抗原19-9（CA19-9）、糖類抗原724（CA724）。⑶對入組患者開展為期2 年隨訪，統(tǒng)計并對比兩組患者病情復(fù)發(fā)率及病死率。⑷經(jīng)Spearman相關(guān)性系數(shù)驗證不同手術(shù)方式與患者不良預(yù)后發(fā)生率的相關(guān)性，當P＜0.05 時認為二者顯著相關(guān)，-1＜r＜0 表示負相關(guān)，0＜r＜1 表示正相關(guān)［10］。

4.統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)均采用軟件SPSS 22.0 處理，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（±s） 表示，組間采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)采用配對t檢驗，計數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗；經(jīng)Spearman 相關(guān)性系數(shù)檢驗不同治療方式與早期胃癌不良預(yù)后發(fā)生率的相關(guān)性。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

1.兩組患者病灶切除情況比較（表1）

表1 兩組早期胃癌患者病灶切除情況比較[例（%）]

ESD 組病灶完整切除率、治愈性切除率均高于EMR組，非治愈性切除率低于EMR 組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

2.兩組患者腫瘤標志物比較（表2）

表2 兩組早期胃癌患者術(shù)前術(shù)后腫瘤標志物比較（± s）

表2 兩組早期胃癌患者術(shù)前術(shù)后腫瘤標志物比較（± s）

注：ESD 為內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)，EMR 為內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)，CEA 為癌胚抗原，CA19-9 為糖類抗原19-9，CA724 為糖類抗原724；與本組術(shù)前比較，aP＜0.05

組別ESD組EMR組t值P值例數(shù)60 50 CEA（μg/L）術(shù)前15.25±5.11 15.36±5.23 0.111 0.912術(shù)后6.41±2.11a 8.24±3.13a 3.644＜0.001 CA19-9（U/ml）術(shù)前60.45±10.21 60.33±10.37 0.061 0.952術(shù)后37.22±5.18a 40.16±5.33a 2.925 0.004 CA724（U/ml）術(shù)前61.44±10.35 60.39±10.47 0.527 0.599術(shù)后35.12±5.47a 38.44±5.63a 3.128 0.002

術(shù)前，兩組患者血清腫瘤標志物比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；術(shù)后，ESD組CEA、CA19-9、CA724均低于EMR組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

3.兩組患者預(yù)后情況比較（表3）

表3 兩組早期胃癌患者預(yù)后情況比較[例（%）]

ESD組術(shù)后1年及2年病情復(fù)發(fā)率、病死率均低于EMR組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

4.不同手術(shù)方式與不良預(yù)后發(fā)生率的相關(guān)性分析（表4）

表4 早期胃癌患者不同手術(shù)方式與不良預(yù)后發(fā)生率的相關(guān)性分析

經(jīng)Spearman 相關(guān)性系數(shù)檢驗，ESD 與早期胃癌不良預(yù)后發(fā)生率呈負相關(guān)（r=-0.155、-0.147，均P＜0.001），EMR與早期胃癌不良預(yù)后發(fā)生率呈正相關(guān)（r=0.254、0.251，均P＜0.001）。

討論

胃癌是一種常見消化道惡性腫瘤，多見于中老年男性群體。相關(guān)研究數(shù)據(jù)表明，全球范圍內(nèi)胃癌患病率在惡性腫瘤中居第五位、病死率居第3 位，我國胃癌發(fā)病率、病死率均遠超世界水平［11］。目前認為，幽門螺桿菌（Hp）感染為胃癌發(fā)病的重要原因，對于已有慢性炎癥、萎縮性胃炎、伴腸上皮化生病變患者來說，一旦合并Hp 感染，其病情進展為胃癌的風險會明顯升高［12］。手術(shù)為治療早期胃癌的首選方法，經(jīng)完整、精準切除原發(fā)病灶能有效延長患者生存周期。Isozaki 等［13］研究表明，及時對早期胃癌實施手術(shù)治療后，患者5 年內(nèi)生存率可超過90%。EMR、ESD 是現(xiàn)階段治療早期胃癌的主要手術(shù)類型，二者在臨床均有廣泛應(yīng)用，但對于病灶直徑及累及范圍較大者，EMR 無法實現(xiàn)一次性完整切除，存在一定局限，ESD 能有效彌補EMR 的不足，適用范圍更廣［14］。

本研究結(jié)果顯示，ESD 組病灶完整切除率、治愈性切除率均高于EMR 組，非治愈性切除率低于EMR 組，這提示與EMR 相比，ESD 能顯著提升早期胃癌病灶切除率。EMR 存在一定局限，若首次切除不完整則會增加患者二次手術(shù)風險，不利于患者預(yù)后［15］。ESD 可在內(nèi)鏡引導(dǎo)下對病灶邊緣黏膜進行精準標記，以此為基礎(chǔ)將黏膜完整剝離后也可實現(xiàn)對病灶的完整切除。最大程度上暴露病灶組織的完整性對明確患者病灶性質(zhì)、評估是否存在癌性轉(zhuǎn)移均有重要意義［16］。陸游［17］研究表明，應(yīng)用ESD 治療早期胃癌可明顯提高腫瘤完整切除率，該研究結(jié)果顯示，ESD 組患者經(jīng)相應(yīng)手術(shù)治療后病灶一次性完整切除率高于EMR 組（73.17%比41.94%），與本研究結(jié)果一致。本研究中，ESD 組術(shù)后CEA、CA19-9、CA724 均低于EMR 組，這提示ESD 能通過提高腫瘤切除率而明顯下調(diào)腫瘤標志物水平表達。CEA 為一種常見腫瘤標志物，其在人體血清中正常表達應(yīng)＜5 μg/L，CA19-9、CA724 也是反映惡性腫瘤患者病灶轉(zhuǎn)移性、侵襲性特征的重要標志物［18-19］。隨早期胃癌患者的腫瘤標志物水平下降，腫瘤細胞侵襲能力減退，患者后期病情復(fù)發(fā)或死亡風險也會明顯降低。本研究中ESD 組術(shù)后1 年、2 年病情復(fù)發(fā)率及病死率均低于EMR 組，與孫卉和錢亞云［20］研究結(jié)果一致。此外，本研究經(jīng)Spearman相關(guān)性系數(shù)檢驗后顯示，ESD 與早期胃癌不良預(yù)后發(fā)生率呈負相關(guān)，EMR 與早期胃癌不良預(yù)后發(fā)生率呈正相關(guān)，這提示對早期胃癌實施ESD在改善患者不良預(yù)后發(fā)生率方面更具臨床優(yōu)勢。

綜上所述，與EMR 相比，ESD 能顯著提升早期胃癌病灶切除率，對抑制腫瘤標志物水平表達，降低不良預(yù)后發(fā)生風險均有積極意義。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明 程媚霖：采集、分析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章，統(tǒng)計分析，指導(dǎo)；楊敬端：指導(dǎo)