許璇 祁風(fēng) 余科 劉祖佑 梁曉君 馮麗娟

廣州市荔灣中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣州 510000

腦梗死是目前我國(guó)城鄉(xiāng)居民主要疾病構(gòu)成比中最主要的死亡原因。目前，社區(qū)醫(yī)院承擔(dān)了大量慢性疾病患者的管理工作，與腦梗死相關(guān)常見慢性病包括高血壓、2 型糖尿病、心房纖顫、心臟瓣膜病等，這些慢性病患者是腦梗死潛在高危人群，尤其是具有腦梗死危險(xiǎn)因素的無癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者，其次年發(fā)生腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)可增加3%［1-4］。以往社區(qū)開展慢病管理尚缺乏對(duì)高危人群進(jìn)行腦梗死危險(xiǎn)因素評(píng)估、腦血管功能評(píng)估及干預(yù)。無癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者治療是腦血管疾病中最具爭(zhēng)議的話題。臨床上顯著的無癥狀頸動(dòng)脈狹窄最佳治療方案仍然不確定，治療方案選擇包括單獨(dú)藥物治療或頸動(dòng)脈手術(shù)［5-6］。既往研究結(jié)果顯示，僅年齡＜75歲且頸動(dòng)脈狹窄率＞60%的男性患者接受頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)能降低中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)［7-8］。頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)和頸動(dòng)脈支架植入術(shù)均增加了圍手術(shù)期卒中或死亡風(fēng)險(xiǎn)［9］。Portegies等［10］研究表明，腦血管反應(yīng)性降低可能是頸動(dòng)脈狹窄患者中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)增加的標(biāo)志。本研究通過經(jīng)顱多普勒超聲評(píng)估社區(qū)腦梗死高危人群中無癥狀中重度頸動(dòng)脈狹窄患者的腦血管儲(chǔ)備能力，觀察干預(yù)危險(xiǎn)因素及強(qiáng)化降脂治療能否減少無癥狀中重度頸動(dòng)脈狹窄患者腦血管事件的發(fā)生。

資料與方法

1.一般資料

本文為前瞻性研究。選取2020年1月至2021年12月廣州市荔灣社區(qū)中年齡＞60歲且有≥2個(gè)腦梗死危險(xiǎn)因素（包括高血壓、吸煙、高脂血癥、2型糖尿病、心房顫動(dòng)）的無癥狀中重度頸動(dòng)脈狹窄患者262 例，其中中度狹窄（50%～69%）175例，重度狹窄（＞70%）87例。排除標(biāo)準(zhǔn)：可能會(huì)發(fā)生栓塞性心臟?。ǘ獍戟M窄、機(jī)械性心臟瓣膜）患者。告知所有患者無癥狀中重度頸動(dòng)脈狹窄的年中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)性。有5 例無癥狀重度頸動(dòng)脈狹窄患者考慮頸動(dòng)脈手術(shù)轉(zhuǎn)診到神經(jīng)介入科，其余257例無癥狀中重度頸動(dòng)脈狹窄患者入組觀察。

2.方法

⑴一般情況調(diào)查及輔助檢查：包括性別、年齡、吸煙史、高血壓、糖尿病史、飲酒史等。⑵腦血管功能評(píng)估：使用德國(guó)DWL 公司的Multi-Dop×2 TCD 儀檢測(cè)及TCD 8.0 軟件進(jìn)行檢測(cè)，受檢者均勻吸入5% CO2和95% O2混合氣體1 min后誘發(fā)高碳酸血癥，記錄吸入氣體前后雙側(cè)大腦中動(dòng)脈血流速度曲線變化。腦血管儲(chǔ)備能力計(jì)算方法：吸氣后流速增加率=（吸氣后流速-吸氣前流速）／吸氣前流速×100%。⑶頸動(dòng)脈彩超檢查：本院B 超科進(jìn)行頸部彩超檢查。⑷治療方案：入組患者均給予危險(xiǎn)因素干預(yù)、抗血小板聚集及他汀治療，包括飲食建議、告知戒煙、進(jìn)行抗血小板及強(qiáng)化他汀類藥物治療（40 mg，qd）。糖尿病患者口服降糖藥物或胰島素治療，高血壓患者口服降壓藥物治療。對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪，每半年進(jìn)行臨床評(píng)估；終點(diǎn)定義為同側(cè)短暫性腦缺血發(fā)作、中風(fēng)或死亡。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用軟件SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.無癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者一般資料及發(fā)病率

本研究共入組257例無癥狀中重度頸動(dòng)脈狹窄患者，中度狹窄（50%～70%）175 例，重度狹窄（＞70%）82 例，其中男153 例、女104 例，年齡（75.08±2.88）歲。研究期間無患者接受手術(shù)及退出隨診。共有4 例患者（1.5%）發(fā)生了頸動(dòng)脈狹窄同側(cè)的缺血性事件，其中2例無癥狀重度頸動(dòng)脈狹窄患者及1 例無癥狀中度頸動(dòng)脈狹窄患者出現(xiàn)同側(cè)卒中，1 例無癥狀中度頸動(dòng)脈狹窄患者出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作。入組無癥狀中度頸動(dòng)脈狹窄患者次年卒中發(fā)病率為1.1%（2/175），無癥狀重度頸動(dòng)脈狹窄患者次年卒中發(fā)病率為2.4%（2/82）。

2.出現(xiàn)腦缺血事件患者相關(guān)危險(xiǎn)因素分析（表1）

表1 無癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者出現(xiàn)腦缺血事件相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

有腦缺血事件患者年齡、吸煙、高脂血癥患病率均高于無腦缺血事件患者，腦血管儲(chǔ)備能力、腦血管儲(chǔ)備能力增加值均低于無腦缺血事件患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

3.無癥狀中重度頸動(dòng)脈狹窄患者的資料比較（表2）

表2 無癥狀中度與重度頸動(dòng)脈狹窄患者的資料比較

無癥狀重度頸動(dòng)脈狹窄患者年齡、男性、吸煙、糖尿病患病率、低密度脂蛋白均高于無癥狀中度頸動(dòng)脈狹窄患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。治療1 年后，無癥狀中度頸動(dòng)脈狹窄患者腦血管儲(chǔ)備能力增加值［（3.68±2.25）%］顯著高于無癥狀重度頸動(dòng)脈狹窄患者［（2.64±1.74）%］。

4.無癥狀中重度頸動(dòng)脈狹窄患者腦血管儲(chǔ)備能力比較（表3）

表3 兩組無癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者吸氣前后血流平均速度及腦血管儲(chǔ)備能力比較（± s）

表3 兩組無癥狀頸動(dòng)脈狹窄患者吸氣前后血流平均速度及腦血管儲(chǔ)備能力比較（± s）

注：腦血管儲(chǔ)備能力計(jì)算方法為吸氣后流速增加率=（吸氣后流速-吸氣前流速）／吸氣前流速×100%

腦血管儲(chǔ)備能力（%）22.43±2.08 20.80±1.72 6.185＜0.001 26.12±1.95 23.44±1.54 10.925＜0.001時(shí)間入組時(shí)例數(shù)175 82 1年后組別中度狹窄組重度狹窄組t值P值中度狹窄組重度狹窄組t值P值175 82吸氣前流速（cm/s）64.68±3.42 60.76±5.19 7.173＜0.001 65.41±3.05 60.86±3.86 10.201＜0.001吸氣后流速（cm/s）79.21±4.78 73.40±6.09 8.294＜0.001 82.50±4.16 75.12±4.62 12.799＜0.001

入組時(shí)及1年后，中度狹窄組患者吸入CO2前血流平均速度、吸入CO2后血流平均速度、腦血管儲(chǔ)備能力均高于重度狹窄組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

討論

腦梗死是人類第三大最常見的死亡原因，20%～25%的腦梗死與頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄有關(guān)。Chang 等［11］回顧性隊(duì)列研究顯示，無癥狀重度頸動(dòng)脈狹窄（70%～99%）患者平均年卒中率為0.9%，5 年后同側(cè)卒中率為4.7%。而Weiner 等［12］研究顯示，無癥狀重度頸動(dòng)脈狹窄（＞70%）患者2 年卒中率高達(dá)11.5%。Reiff 等［13］研究顯示，頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)或頸動(dòng)脈支架植入術(shù)與藥物治療1年后的卒中、死亡及同側(cè)缺血性卒中（1年）的結(jié)果對(duì)比無顯著差異。國(guó)外研究表明，腦血管儲(chǔ)備能力受損與無癥狀重度頸動(dòng)脈狹窄患者同側(cè)缺血性中風(fēng)的長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)［5］。因此，對(duì)于合并多個(gè)危險(xiǎn)因素的無癥狀中重度頸動(dòng)脈狹窄患者，可將大腦血流動(dòng)力學(xué)如腦血管儲(chǔ)備能力加入卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中，并對(duì)其個(gè)體化干預(yù)腦梗死危險(xiǎn)因素，通過藥物治療改善預(yù)后［14］。

腦血管儲(chǔ)備能力檢測(cè)可以作為一種經(jīng)濟(jì)有效的工具來評(píng)估無癥狀中重度頸動(dòng)脈狹窄患者的腦血流動(dòng)力學(xué)［15］。Pandya 等［16］研究中，經(jīng)顱多普勒超聲評(píng)估腦血管儲(chǔ)備可以識(shí)別出卒中基線風(fēng)險(xiǎn)較高的頸動(dòng)脈狹窄患者，為頸動(dòng)脈手術(shù)篩選患者。腦動(dòng)脈硬化、腦梗死、頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段嚴(yán)重狹窄或閉塞、血管畸形、腦外傷、顱內(nèi)壓增高等均可引起腦血管儲(chǔ)備能力下降。Ju 等［17］研究表明，腦血管反應(yīng)性降低與頸動(dòng)脈狹窄卒中風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。

本研究顯示，入組時(shí)無癥狀中度頸動(dòng)脈狹窄與無癥狀重度頸動(dòng)脈狹窄患者腦血管儲(chǔ)備能力分別為（22.43±2.08）%、（20.80±1.72）%，均低于同年齡段正常人的腦血管儲(chǔ)備能力（約35%）［18］，這提示無癥狀中重度頸動(dòng)脈狹窄患者腦血管儲(chǔ)備能力較正常人下降，這些患者存在頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊引起栓塞性中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)、血管區(qū)域灌注不足中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)以及血管舒張能力減退。出現(xiàn)腦缺血事件患者入組時(shí)腦血管儲(chǔ)備能力為（17.09±0.69）%，明顯低于無腦缺血事件患者的（21.99±2.04）%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。既往有研究顯示，大腦中動(dòng)脈中度狹窄患者腦血管儲(chǔ)備能力為（19.6±8.6）%，大腦中動(dòng)脈重度狹窄患者腦血管儲(chǔ)備能力為（15.4±7.6）%，腦血管儲(chǔ)備能力低于17%可提示出現(xiàn)腦缺血事件的風(fēng)險(xiǎn)高［18］。經(jīng)過治療1 年后，所有入組無癥狀中重度頸動(dòng)脈狹窄患者腦血管儲(chǔ)備能力均有改善，無癥狀中度頸動(dòng)脈狹窄患者腦血管儲(chǔ)備能力增加值為（3.68±2.25）%，顯著高于無癥狀重度頸動(dòng)脈狹窄患者［（2.64±1.74）%］。所有無癥狀中重度頸動(dòng)脈狹窄患者缺血性事件的次年發(fā)病率為1.5%，低于國(guó)內(nèi)外報(bào)道水平［19］。

無癥狀中重度頸動(dòng)脈狹窄患者腦血管儲(chǔ)備能力降低會(huì)增加腦血管缺血事件發(fā)生概率。本研究通過控制危險(xiǎn)因素及強(qiáng)化降脂治療可改善腦血管代償能力，使腦血管儲(chǔ)備能力得到提高，減少腦血管事件發(fā)生，改善無癥狀中重度頸動(dòng)脈狹窄患者預(yù)后。通過監(jiān)測(cè)腦血管儲(chǔ)備能力的變化識(shí)別卒中高?；颊?，有助于卒中風(fēng)險(xiǎn)分層預(yù)防和減少卒中事件發(fā)生［20］。大部分患者通過強(qiáng)化藥物治療及控制危險(xiǎn)因素獲益，小部分患者可通過一些高風(fēng)險(xiǎn)特征如腦血管儲(chǔ)備能力受損來識(shí)別，可以從頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)和頸動(dòng)脈支架植入術(shù)中受益［21］。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明 許璇：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，采集、分析/解釋數(shù)據(jù)，文章撰寫，統(tǒng)計(jì)分析，獲取研究經(jīng)費(fèi)；祁風(fēng)：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，實(shí)施研究，對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱，獲取研究經(jīng)費(fèi)，行政、技術(shù)或材料支持，指導(dǎo)；余科：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，實(shí)施研究，采集、分析/解釋數(shù)據(jù)，對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱，統(tǒng)計(jì)分析，獲取研究經(jīng)費(fèi)，指導(dǎo)；劉祖佑：醞釀和設(shè)計(jì)試驗(yàn)，實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)；梁曉君、馮麗娟：實(shí)施研究，采集數(shù)據(jù)