陳澤楷 衡寶利 陳潔

暨南大學附屬第一醫(yī)院泌尿外科，廣州 510630

盆底肌過度緊張是一組包括泌尿外科、婦科和胃腸道癥狀、女性性功能問題及慢性骨盆疼痛，影響生活質(zhì)量的臨床綜合征［1］。男性盆底肌過度緊張臨床表現(xiàn)以尿等待、尿速緩慢、最大尿流率（Qmax）降低，甚至尿潴留等排尿困難為特征，伴有尿頻、夜尿癥狀，有的合并排大便困難，治療應以恢復盆底肌的正常張力、舒緩盆底肌緊張為目的。方法有：⑴盆底肌筋膜松解［2-3］；⑵肉毒桿菌毒素A（肉毒桿菌）盆底肌注射治療［4-5］；⑶口服或陰道內(nèi)注射骨骼肌松弛劑（地西泮）［6-7］；⑷心理治療，保持樂觀態(tài)度；⑸磁刺激療法［8-9］；⑹肌電圖生物反饋療法［10］；⑺直腸內(nèi)電刺激療法［11］；⑻經(jīng)皮電刺激療法［12］。本研究探討基于盆底解剖三代電生理技術治療盆底肌過度緊張臨床療效，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1.一般資料

回顧性分析2022 年10 月至2023 年5 月在暨南大學附屬第一醫(yī)院泌尿外科診治的36 例男性盆底肌過度緊張患者，年齡21～82（48.47±19.68）歲。臨床表現(xiàn)以尿等待、尿線細、尿中斷，甚至尿潴留等排尿困難為特征，可出現(xiàn)尿頻、夜尿，有的伴有排糞困難，直腸指檢肛門括約肌緊張。彩超前列腺大小23～43（32.42±5.24）g，Qmax（7.46±1.39）ml/s。其中3 例患者因尿潴留留置尿管。每例患者在電生理技術治療前均口服鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊（0.2 mg，每晚1 次）或賽洛多辛膠囊（4 mg，每日2 次）2～4 周，臨床癥狀沒有改善。納入標準：⑴能配合本研究中相關操作，堅持治療及隨訪；⑵遵循知情同意及自愿原則；⑶男性患者；⑷盆底肌功能失調(diào)診斷明確。排除標準：⑴嚴重疾病、心律失常不宜進行治療者；⑵帶有心臟起搏器者；⑶對電極片過敏者；⑷盆底局部皮膚破損、感染；⑸泌尿生殖系統(tǒng)、消化系統(tǒng)炎癥或器質(zhì)性病變引起的疼痛及便秘；⑹有阿片類藥物濫用史；⑺存在糖尿病等內(nèi)分泌代謝疾病；⑻中樞或周圍神經(jīng)損傷；⑼存在嚴重精神意識障礙不配合治療者；⑽膀胱頸纖維瘢痕引起膀胱出口梗阻；⑾尿道狹窄。

本研究經(jīng)暨南大學附屬第一醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過（倫審［2020］478號）。

2.方法

所有患者均采用經(jīng)皮低頻脈沖電刺激治療。治療前給予每例患者紅外線熱成像檢測，可視化選擇經(jīng)皮低頻脈沖電刺激前后臍溫差超過±0.5 ℃的參數(shù)為患者個體化電治療參數(shù)，精準治療，每完成10 次電刺激治療，重復紅外線熱成像檢測，調(diào)整電治療參數(shù)，再次精準治療。⑴經(jīng)皮低頻脈沖電刺激治療前后紅外線熱成像圖（圖1～3）。⑵可視化、個體化電刺激治療涉及的參數(shù)。①交感神經(jīng)（曲骨穴、骶骨八髎穴）。CC39：96 Hz/150 μs，CC17：40 Hz/250 μs。②傳入神經(jīng)（會陰）。CC41：28 Hz/500 μs，CC27：20 Hz/500 μs。③傳出神經(jīng)（會陰）。CC42：33 Hz/500 μs。④盆底?、耦惣。〞?、提肛?。?。DD211：25 Hz/500 μs，DD1：8 Hz/500 μs，20 Hz/350 μs。⑤盆底?、蝾惣。〞?、提肛?。?。DD297：36 Hz/160 μs，DD2：50 Hz/250 μs，75 Hz/100 μs。⑥血管平滑肌（曲骨穴、足背動脈）。EE11：7 Hz/250 μs。⑦臟器平滑?。ㄇ茄ā⒐蓜用}）。EE21：36 Hz/300 μs。⑧肝經(jīng)（曲骨穴、三陰交）。FF9：9 Hz/300 μs。⑨胃經(jīng)（曲骨穴、大巨）。FF47：47 Hz/300 μs。⑩大腸經(jīng)（肩胛、手腕）。FF80：80 Hz/300 μs。⑶精準電刺激治療電極片位置（圖4）。

圖1 經(jīng)皮低頻脈沖電刺激治療前盆底肌過度緊張患者紅外線熱成像圖。正面（A）：1 代表中醫(yī)“上焦”，2 代表“中焦”，3 代表“臍部”，4 代表“下焦”，顯示4 個部位溫度偏低，代謝不旺盛，區(qū)域器官功能有所下降；背面（B）：1代表“督脈區(qū)”，顯示督脈區(qū)氣不通。溫度的對稱性、漸變性較差

圖2 經(jīng)皮低頻脈沖電刺激治療10次后盆底肌過度緊張患者紅外線熱成像圖。正面（A）：1代表中醫(yī)“上焦”，2代表“中焦”，3代表“臍部”，4代表“下焦”，顯示4個部位溫度升高，代謝有了一定提高，區(qū)域器官功能有所改善；背面（B）：1代表“督脈區(qū)”，顯示督脈顯現(xiàn)，上下還沒貫通。溫度的對稱性、漸變性較差

圖3 經(jīng)皮低頻脈沖電刺激治療20 次后盆底肌過度緊張患者紅外線熱成像圖。正面（A）：1 代表中醫(yī)“上焦”，2 代表“中焦”，3 代表“臍部”，4 代表“下焦”，顯示4 個部位溫度進一步升高，代謝再次提高，區(qū)域器官功能進一步改善；背面（B）：1代表“督脈區(qū)”，提示督脈顯現(xiàn)明顯，上下還沒貫通。溫度的對稱性、漸變性逐漸改善

圖4 精準電刺激治療電極片位置。A：交感神經(jīng)；B：盆底肌Ⅰ類肌、Ⅱ類肌，傳入、傳出神經(jīng)；C：血管平滑??；D：臟器平滑??；E：肝經(jīng)；F：胃經(jīng)；G：大腸經(jīng)

3.統(tǒng)計學方法

采用GraphPad Prism 9 和SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，治療前后比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料采用例（%）表示，行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

1.經(jīng)皮低頻脈沖電刺激治療前后尿等待時間比較

電刺激治療后尿等待時間［（2.39±1.44）s］明顯短于治療前［（41.21±12.25）s］，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.000 1），見圖5。

圖5 33例盆底肌過度緊張患者經(jīng)皮低頻脈沖電刺激治療前后尿等待時間比較

2.經(jīng)皮低頻脈沖電刺激治療前后Qmax比較

電刺激治療后Qmax［（16.06±1.90）ml/s］明顯高于治療前［（7.46±1.39）ml/s］，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.000 1），見圖6。

圖6 33例盆底肌過度緊張患者經(jīng)皮低頻脈沖電刺激治療前后Qmax比較

3.經(jīng)皮低頻脈沖電刺激治療前后尿頻次數(shù)比較

電刺激治療后尿頻次數(shù)［（6.00±0.71）次］明顯低于治療前［（10.76±1.50）次］，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.000 1），見圖7。

圖7 33例盆底肌過度緊張患者經(jīng)皮低頻脈沖電刺激治療前后尿頻次數(shù)比較

4.經(jīng)皮低頻脈沖電刺激治療前后夜尿次數(shù)比較

電刺激治療后夜尿次數(shù)［（0.45±0.50）次/晚］明顯少于治療前［（2.06±1.22）次/晚］，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.000 1），見圖8。

圖8 33 例盆底肌過度緊張患者經(jīng)皮低頻脈沖電刺激治療前后夜尿次數(shù)比較

5.經(jīng)皮低頻脈沖電刺激治療前后尿潴留比較

電刺激治療前因盆底肌過度緊張導致3 例患者急性尿潴留留置尿管，電刺激治療后全部拔出尿管，排尿順暢。

6.經(jīng)皮低頻脈沖電刺激治療前后排糞困難比較

電刺激治療前排糞困難發(fā)生率為72.2%（26/36），治療后排糞困難發(fā)生率為0，全部治愈。

討論

1.基于盆底解剖認識盆底肌過度緊張

男性患者主訴以尿等待、尿線細、尿中斷，甚至尿潴留等排尿困難為特征，出現(xiàn)尿頻、夜尿，有的伴有排大便困難等臨床癥狀，常規(guī)檢查包括彩超（雙腎、輸尿管、膀胱、前列腺、精囊腺、膀胱殘余尿量）、尿常規(guī)、Qmax、前列腺液常規(guī)檢查。首先考慮前列腺增生引起的排尿期癥狀，常伴儲尿期癥狀；其次考慮為慢性前列腺炎。前者采用2～4周α1受體阻滯劑治療排尿困難無效，甚至出現(xiàn)尿潴留，需要留置尿管。大便2～3 d 1 次，干結，口服瀉藥后，大便困難沒有明顯改善。后者嚴格治療慢性前列腺炎4～6 周后，癥狀未見好轉(zhuǎn)，這時在診斷上要考慮盆底肌過度緊張。

基于男性盆底肌的解剖特點，盆底肌由肛提?。◥u骨直腸肌、恥骨尾骨肌、髂骨尾骨?。┖妥俏补羌〗M成。平滑肌收縮能力與骨骼肌的密切關系不容忽視。盆腔出口處骨骼肌束的方向、角度和長度可能會因平滑肌的收縮或松弛而發(fā)生變化［13］。尿道和肛直腸穿過該組肌群，當盆底肌過度緊張，甚至痙攣收縮時，導致排糞困難，表現(xiàn)為3～4 d排糞1次，大便干結，排便時間延長，伴肛門墜脹不適，骶區(qū)疼痛等，而且還引起以排尿困難為特征的臨床表現(xiàn)。盆底肌過度緊張診斷在泌尿外科要排除前列腺增生導致的膀胱頸至前列腺段尿道的機械性梗阻。本研究所有患者均口服鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊（0.2 mg，每晚1 次）或賽洛多辛膠囊（4 mg，每日2次），癥狀未見緩解。

盆底肌過度緊張主要臨床癥狀包括泌尿外科、婦科和胃腸道癥狀、女性性功能問題和慢性盆腔疼痛等，影響生活質(zhì)量。男性盆底肌過度緊張臨床表現(xiàn)以尿等待、尿線細、尿中斷，甚至尿潴留等排尿困難為特征，出現(xiàn)尿頻、夜尿，有的伴有排便困難，會陰部疼痛等，一般為盆底肌功能失調(diào)所致?；谂璧准〗馄蕦е屡璧准∵^度緊張的可能原因有以下幾點［14］：⑴盆腔手術史，重點了解是否存在向骨盆外側(cè)、后側(cè)壁、膀胱及前列腺組織廣泛的外科剝離，這種解剖會破壞細樹枝狀和輪廓不清晰的腹下神經(jīng)以及盆叢和骶叢，導致盆腔臟器和盆底功能障礙。⑵慢性盆腔炎引起盆底肌和肌筋膜過度緊張收縮。⑶盆腔淤血綜合征引起靜脈、淋巴循環(huán)受阻，代謝產(chǎn)物、過氧化產(chǎn)物不能及時得到清除，釋放炎癥因子、疼痛因子造成盆底肌及其筋膜痙攣收縮，盆腔疼痛。⑷尿道外括約肌痙攣［15］。

本研究在盆底肌過度緊張診斷時，可通過：⑴直腸指檢了解肛門內(nèi)外括約肌張力和舒縮情況；⑵治療性診斷，予以患者口服鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊或賽洛多辛膠囊，不能緩解排尿困難，排除了膀胱頸和因前列腺增生引起的前列腺尿道梗阻；⑶口服瀉藥不能改善排大便困難。理想診斷方法［16］：⑴完整的病史詢問、體格檢查、診斷性檢查；⑵盆底肌肌電圖檢查；⑶尿動力學檢查；⑷膀胱鏡檢查，排除膀胱頸纖維瘢痕組織的存在；⑸放射影像學檢查；⑹神經(jīng)生理學檢查，如尿道肛門反射，出現(xiàn)異常表明體細胞神經(jīng)支配的潛在損失。

盆底肌過度緊張治療應以恢復盆底肌的正常張力，舒緩盆底肌緊張?？刹捎茫孩盘岣丶∮柧?、凱格爾運動治療方法［17］；⑵盆底肌筋膜松解［2］；⑶肉毒桿菌毒素A（肉毒桿菌）盆底肌注射治療［3］，注射部位多數(shù)位于提肛肌，注射劑量20～500 units，癥狀緩解后再發(fā)時，需重復注射，成功率62%～100%；⑷口服或陰道內(nèi)注射骨骼肌松弛劑（地西泮）［6-7］；⑸進行心理咨詢，保持樂觀態(tài)度；⑹磁刺激療法［8-9］；⑺肌電圖生物反饋療法［10］；⑻直腸內(nèi)電刺激療法［11］；⑼經(jīng)皮電刺激療法［12］，采用麥瀾德A2版治療儀，模塊化電刺激治療。

2.三代電生理技術治療盆底肌過度緊張的優(yōu)勢

電生理技術發(fā)展歷程是從一代電生理技術（主要是橫紋肌的壓力和肌電篩查以及治療）發(fā)展到二代電生理技術（平滑肌刺激技術應用于促進局部血液循環(huán)），再發(fā)展到三代電生理技術（可視化電生理精準診療技術），其具有可視化（TMTelectromyography，EMG）、智能化（intelligent electrophysiological diagnostic system，iEDS）、實時化、多機制（神經(jīng)、鎮(zhèn)痛、平滑肌、橫紋肌、循環(huán)、經(jīng)絡）、多靶點（多部位、多通道）等特點，且電刺激與生物反饋能建立實時條件反射，中西醫(yī)結合進行經(jīng)皮穴位電刺激的特點［18］?；谌娚砑夹g的治療特點給了我們經(jīng)皮低頻脈沖電刺激治愈盆底肌過度緊張的可能性。⑴陰部神經(jīng)的直腸下分支和會陰分支支配盆底肌，電刺激陰部神經(jīng)的傳入和傳出支可以調(diào)整盆底肌緊張狀態(tài)［19］；⑵直接電刺激盆底?、耦惡廷蝾惣。ò虻劳饫s肌）［20］；⑶電刺激支配膀胱壁的腎上腺素能神經(jīng)（交感神經(jīng)α1 和β3）；⑷電刺激臟器平滑?。ò螂妆颇蚣。?，改善尿頻、夜尿癥狀；⑸電刺激血管平滑?。▌用}、靜脈和淋巴），增加盆底肌營養(yǎng)和轉(zhuǎn)運盆底肌代謝產(chǎn)物，減輕甚至消除盆腔淤血狀態(tài)，改善盆底肌營養(yǎng)，增強盆底肌功能；⑹電刺激大腸經(jīng)、胃經(jīng)、肝經(jīng)等相關經(jīng)絡，改善胃腸道排便和排尿功能。三代電生理技術有別于模塊化的普通電刺激療法，給我們提供可視化、個體化、精準治療的特點，以及多機制、多靶點整體治療的可能性，臨床療效滿意。本研究36例患者經(jīng)過經(jīng)皮低頻脈沖電刺激治療以排尿困難為特征的臨床癥狀明顯改善，3例尿潴留患者完全治愈，拔除尿管，排尿順暢。26例伴有排糞困難的患者全部治愈，大便順暢，臨床療效滿意。

綜上所述，在采用α1 受體阻滯劑治療排尿困難無效，伴有排大便困難時，要考慮盆底肌過度緊張。三代電生理技術治療盆底肌過度緊張能獲得滿意的近期臨床療效，隨著治療例數(shù)增加，遠期療效將得到進一步證實，為治療盆底肌過度緊張?zhí)峁┮环N可靠的新方法。

作者貢獻聲明 陳澤楷：醞釀和設計試驗，實施研究，采集、分析/解釋數(shù)據(jù)，起草文章，統(tǒng)計分析，支持性貢獻；衡寶利：實施研究，采集、分析/解釋數(shù)據(jù)，對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，統(tǒng)計分析，指導，支持性貢獻；陳潔：醞釀和設計試驗，實施研究，對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱，獲取研究經(jīng)費，指導，支持性貢獻