孫曉晴 張愛霞 王瑞 叢勝楠 樊雪梅 沙利娟

一、圍產期抑郁概述

圍產期抑郁(perinatal depression,PND)是指在妊娠期間或產后12個月內的嚴重或輕微抑郁發(fā)作[1],是產科最常見的醫(yī)學并發(fā)癥之一[2]。因其高患病率和嚴重而廣泛的不良后果,PND已被視為一項公共衛(wèi)生問題[3]。據報道,全球PND的患病率達11.9%[4],而在中國,這一比例則為16.3%[5],超全球平均水平。若不及時干預,PND將會嚴重影響圍產期婦女的身心健康,表現(xiàn)為睡眠狀態(tài)紊亂、食欲減退、注意力下降、自我價值感喪失等[2,6],更嚴重者甚至會導致自殺或殺嬰[6]。此外,有證據表明,PND與新生兒不良結局及其近、遠期健康狀況密切相關,如新生兒早產、低出生體重、母嬰依戀關系受損及后續(xù)的情緒和行為發(fā)展問題等[7-9]。這將嚴重影響后代的身心健康、生活質量和職業(yè)前景,甚至波及至第三代[8],可怕的代際效應終將導致社會整體人口素質的降低。值得注意的是,有研究表明患有PND的婦女將會產生75 728英鎊的巨額終身費用,相當于人民幣60多萬元,其中,近20%的總費用由公共部門承擔[8],這無疑將會給家庭和社會帶來沉重的經濟負擔,給社會醫(yī)療資源配置帶來極大挑戰(zhàn)。因此,對PND實施有效干預迫在眉睫。

二、圍產期抑郁的非藥物干預方法

PND的干預是臨床醫(yī)務人員面臨的一個重大挑戰(zhàn),原因在于干預對象不僅涉及圍產期婦女本身,胎兒或嬰兒此時也暴露其中。藥物干預可能存在胎兒畸形、流產、經母乳喂養(yǎng)影響嬰兒健康等副作用,且目前其風險證據依然有限[10],因此多數(shù)情況下,圍產期婦女會拒絕使用抗抑郁藥物,非藥物干預方法成為首選。關于PND的非藥物干預方法復雜多樣,其療效和適應情況亦不盡相同。因此,本研究旨在綜述現(xiàn)有的PND非藥物干預方法,以期為臨床實踐提供參考。

1.健康教育：是指產科醫(yī)務人員向孕產婦及家屬講解圍產期相關知識,如孕期及產后的常見癥狀及處理、心理保健、母乳喂養(yǎng)、嬰兒護理、產后修復等,促使其掌握相關內容、樹立健康觀念并自覺采納有利于健康的行為[11]。多項研究顯示,在產前、產時和產后分階段進行健康教育可有效改善PND[12-13]。需要指出的是,實施健康教育應結合PND的高危因素。如對于妊娠合并癥婦女,應加強對其合并癥相關知識的普及,從而預防或減輕婦女的焦慮、抑郁情緒。目前,國內醫(yī)院已普遍開辦了孕婦學校,但宣教內容較為傳統(tǒng)、單一,缺乏針對性。建議未來積極探索基于互聯(lián)網模式等多樣化的健康教育方式,加強互動與反饋,以提高孕產婦及家屬對圍產期知識的了解,從而防治PND。

2.心理干預：

(1)認知行為療法。認知行為療法(cognitive behavior therapy,CBT)是最主要的心理療法之一,通過識別、評估和改變功能失調的信念,從而改善情緒和調整行為。CBT應用前提是情緒困擾和適應不良行為是由認知功能失調所引起[14]。美國預防服務工作組建議將CBT作為PND高風險人群的預防性干預手段,推薦強度為B級[15]。Sockol等人的系統(tǒng)綜述表明,CBT可以有效預防PND的發(fā)生,且個體干預效果優(yōu)于群體干預。此外,無論是預防還是治療性干預,產后干預的效果均優(yōu)于產前干預[14]。傳統(tǒng)的CBT耗時且費用較高,基于互聯(lián)網的治療方式在很大程度上改善了這種弊端,建議未來的研究致力于新的遠程干預技術,為PND干預提供更加便捷、有效的方案。

(2)人際心理療法。人際心理療法(interpersonal psychotherapy,IPT)起初多用于重度抑郁癥患者的門診治療[16],其主要通過調整、改善、提高患者的人際交往能力,從而治療抑郁[11],是最有效的抑郁癥治療方法之一。多項薈萃分析表明,IPT可以顯著改善PND[16-17]。該療法干預時間較短且效果顯著,干預方法明確、統(tǒng)一,對專業(yè)技術要求相對較低,治療費用較低廉,因此在臨床上容易實施、推廣。研究指出,IPT對PND具有較好的近期效果,但遠期效果仍待進一步研究。

(3)正念療法。正念療法源自佛教傳統(tǒng)概念,強調有意識、不加評判地覺察當下[18]。目前較為成熟的正念療法有正念認知療法和正念減壓療法等[11]。加拿大情緒和焦慮治療網絡指南建議,正念療法不僅可以作為急性重度抑郁癥的輔助治療,還可以作為預防抑郁癥復發(fā)的主要治療方法[19]。一項薈萃分析顯示,無論是產前還是產后接受正念干預,均能有效改善PND,同時提出正念療法可以作為PND的主要治療方式,也可作為輔助手段[20]。目前,正念療法在正式學習之后可在無專業(yè)指導的情境下自行練習,因此具有較高的經濟性及實用性,但能否在孕產婦中推廣尚需進一步驗證。需要指出的是,國內尚缺乏雄厚、專業(yè)的正念師資力量。

(4)音樂干預。美國音樂治療協(xié)會將音樂療法定義為一種基于臨床和循證的音樂干預手段,它由專業(yè)的音樂治療師主導,通過實施個體化的音樂處方,以達到治療性目標[21]。多項系統(tǒng)綜述和薈萃分析顯示,音樂療法可有效改善PND[22-23]。目前,國內缺少專業(yè)的音樂治療師,大多采用醫(yī)務人員指導下的音樂聆聽,該干預方式的可獲得性及實用性更強。音樂療法作為一種替代療法,具有耐受性好、價格便宜、省時省力且無不良反應等諸多優(yōu)點[22-23],值得廣泛用于PND的防治。但現(xiàn)有研究對于音樂的類型、干預頻率、干預時機等缺乏統(tǒng)一標準,如何實施音樂干預才能更有效的防治PND仍待進一步研究。

(5)同伴支持。是指具有相同體驗或經驗,并有相似人口學特征的個體之間,為實現(xiàn)共同目標而在一起分享情感、信息、觀念或行為技能[24]。一項系統(tǒng)評價和薈萃分析表明,同伴支持可以有效預防PND并減少其危害[24]。另一項薈萃分析顯示,面對面干預和基于電話或互聯(lián)網的同伴干預形式均可以顯著改善PND,至少每周一次的團體結合個人干預可以有效預防和治療PND[25]。同伴支持易被圍產期婦女接受,且可能帶來較高的成本效益,因此未來可以開展相關的經濟學分析,以解決全球范圍內,特別是低收入和中等收入國家的PND防治問題。

3.物理干預：

(1)重復經顱磁刺激。重復經顱磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS)是通過磁刺激大腦前額皮質形成局部強磁場,使相應神經元產生去極化,從而調節(jié)、修復導致抑郁癥狀的相關神經回路的技術[26]。多項研究表明,rTMS治療PND效果顯著,且對母親和胎兒沒有嚴重的副作用[27-28]。rTMS作為抗抑郁藥物的一種輔助方法,具有安全、無創(chuàng)等優(yōu)點,成為抑郁癥治療相關研究和應用最多的領域之一。建議取得相應資質的醫(yī)師于實際操作中注意微小調制差別可能帶來的不良反應,提高PND的防治效果。

(2)改良電痙攣。改良電痙攣治療(modified electra convulsive therapy,MECT),又稱無抽搐電休克或無抽搐電痙攣治療,即在治療前加用靜脈麻醉藥及肌肉松弛劑,然后對患者的大腦通以一定量的電流,人為誘發(fā)類似癲癇的腦電活動,從而達到相應的治療效果。MECT是治療重度抑郁癥最有效的方式之一,然而因其實施的專業(yè)性及有出現(xiàn)短暫性定向障礙和暫時記憶障礙等副反應的可能,它通常只用于其它治療方式無效的情況下[29]。專家共識提出,MECT是產后抑郁最常用的物理療法之一[30],其有效率達70%～90%,可作為某些具有強烈自殺和殺嬰傾向的產后抑郁患者的首選治療方式[30]。澳大利亞圍產期優(yōu)化中心強調,對孕婦實施該療法時必須進行密切的胎兒監(jiān)測,并具備母嬰專家醫(yī)療支持的條件[31]。因圍產期婦女群體的特殊性,目前有關MECT治療PND的研究相對較少,其治療效果仍待進一步探索。

4.針灸：針灸是針法和灸法的總稱,是中醫(yī)療法中應用最多的方法之一。針法是指在中醫(yī)理論的指導下把針具刺入患者體內,運用提插、捻轉等手法刺激特定部位從而治療疾病。灸法是以預制的灸炷或灸草在體表一定的穴位上燒灼、熏熨,利用熱刺激來達到預防、治療疾病的目的。針灸療法具有鮮明的中華民族文化特征,具有低成本、無毒副作用、操作方便等優(yōu)勢,因此作為一種補充替代療法逐漸被用于PND的防治當中[32]。一項系統(tǒng)綜述和薈萃分析顯示,針灸療法可以緩解產后抑郁癥狀,但與其它治療方法相比,針灸的療效較低[32]。另一項系統(tǒng)評價表明,手針治療與口服鹽酸氟西汀在降低抑郁評分、臨床有效率和臨床痊愈率等方面的差異均無統(tǒng)計學意義,但手針治療的不良反應發(fā)生率更低。手針與心理治療在臨床有效率和痊愈率方面的差異也無統(tǒng)計學意義[33]。綜上,雖然當前尚無確切證據支持針灸療法效果更好,但由于其副作用可以忽略,因此針灸療法對PND的防治作用仍然值得進一步探究。

5.運動干預：運動鍛煉是一種有計劃、有組織、重復性的身體活動,是健康生活方式的基本要素[34]。常見的運動方式包括散步、阻力訓練、瑜伽等。一項薈萃分析顯示,孕婦每周累積150分鐘中到高強度運動,如快走、水中有氧運動、靜止騎車或阻力訓練等,可以降低產前抑郁的幾率和嚴重程度[35]。另一項研究指出,以中等強度為主的運動(平均每周136.07分鐘,41.92分鐘/次,3.31次/周,持續(xù)18周),可以有效預防PND的發(fā)生[36]。美國婦產科醫(yī)師學會指出,應鼓勵無并發(fā)癥或禁忌癥的孕婦進行安全的運動鍛煉,并對有醫(yī)療或產科并發(fā)癥的婦女提出運動鍛煉建議。運動計劃應與干預對象共同制定,最終目標是每天至少進行20～30分鐘的中等強度運動,并根據實際情況及時調整[34]。適宜的運動鍛煉作為一種安全、實用、低成本、無副作用的PND非藥物干預方法值得推薦。未來還需更多的研究來挖掘運動對圍產期特定情況和結果的影響,并進一步探索最佳的運動鍛煉類型、強度和頻率。

三、小結

本研究總結了PND的非藥物干預方法,包括健康教育、心理干預、物理療法、針灸及運動干預五個方面,旨在為臨床醫(yī)務人員選擇合適的干預方案提供參考。PND是由多種因素導致的,目前發(fā)病機制尚不完全清楚,如何選擇最有效的干預措施,取決于引發(fā)疾病的心理社會、精神和醫(yī)學因素之間的特殊關聯(lián),以及疾病的嚴重程度和患者的自身偏好。此外,在臨床實踐中,應對圍產期婦女進行充分、全面的評估,以制定個體化的干預方案。在實施干預時,應充分考慮相應的促進、阻礙因素,并根據實際情況及時調整,同時加強實施者相關知識和技能的培訓。干預過程中應做好患者依從性的監(jiān)督并加強隨訪,以驗證干預的近期及遠期效果。目前很多針對PND的干預建議是從普通人群得出的,開展針對圍產期婦女的研究將會為相關領域的醫(yī)務人員提供有價值的指導。此外,很多情況下,PND防治需要包括抗抑郁藥物在內的多種聯(lián)合干預方法,因此,多方協(xié)同管理,共同防治才能達到更好的效果。