[摘要] 當(dāng)下中國(guó)社會(huì)有著對(duì)高品質(zhì)照護(hù)的巨大需求，本文通過(guò)對(duì)一個(gè)腫瘤科病房的護(hù)士日常工作進(jìn)行建制民族志考察，探討照護(hù)者面臨的困境及形成更好照護(hù)的可能路徑。研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)士的工作從根本上支撐著醫(yī)療空間的日常秩序，但其價(jià)值卻得不到相應(yīng)的承認(rèn)，階序在日常工作中銘刻進(jìn)她們的身心，造成結(jié)構(gòu)性困頓。與此同時(shí)，一些護(hù)士通過(guò)具身化照護(hù)技藝的習(xí)得，把握病人獨(dú)特的問(wèn)題處境，轉(zhuǎn)化為照護(hù)的行動(dòng)者網(wǎng)絡(luò)中協(xié)調(diào)技術(shù)與人文的靈動(dòng)行動(dòng)者，既重鑄護(hù)士自身的主體性，也為病人提供實(shí)質(zhì)性的幫助。建制民族志所指出的結(jié)構(gòu)問(wèn)題與實(shí)踐智慧，為如何實(shí)現(xiàn)更好的照護(hù)提供了參考。

[關(guān)鍵詞] 護(hù)士" 建制民族志" 結(jié)構(gòu)性困頓" 具身照護(hù)" 行動(dòng)者網(wǎng)絡(luò)

[基金項(xiàng)目] 本文得到華東理工大學(xué)基本科研業(yè)務(wù)費(fèi)（編號(hào)：JKE01221687）支持。

[作者簡(jiǎn)介] 方洪鑫，華東理工大學(xué)社會(huì)與公共管理學(xué)院講師，研究方向?yàn)槿祟悓W(xué)理論與方法；甄橙，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)院教授，研究方向?yàn)獒t(yī)史學(xué)；王一方，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)院教授，研究方向?yàn)槿宋尼t(yī)學(xué)。

[中圖分類號(hào)] C913.2

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A

[文章編號(hào)] 1008-7672（2024）03-0119-15

一、 引言

2000年以來(lái)，隨著中國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、老齡化程度的加深，以惡性腫瘤為首的重大慢性病成為影響人口健康的最主要因素，由于慢性病的影響是長(zhǎng)期而彌漫于日常生活中的，因此除了依靠先進(jìn)的醫(yī)學(xué)技術(shù)對(duì)抗疾病，人民群眾亦有了對(duì)高品質(zhì)照護(hù)的急切而普遍的需求。護(hù)士是專業(yè)照護(hù)工作的承擔(dān)者，除了在病房中根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行專業(yè)的護(hù)理工作之外，高品質(zhì)的照護(hù)還要求護(hù)士更深程度地關(guān)切病人的身體與生活狀況。因此，建立一支高水平的專業(yè)照護(hù)者隊(duì)伍對(duì)于提升人民的健康品質(zhì)有著至關(guān)重要的作用。然而，當(dāng)下的專業(yè)照護(hù)者越來(lái)越面臨著一個(gè)困境，也就是護(hù)士工作中普遍的疲累狀態(tài)。在既有的研究與報(bào)告中，出現(xiàn)了大量關(guān)于護(hù)士“心理壓力”或“心理健康”問(wèn)題的討論。這樣的困境無(wú)疑阻礙著照護(hù)品質(zhì)的提升。

筆者在一個(gè)中醫(yī)院腫瘤科病房進(jìn)行了較長(zhǎng)期的田野工作，觀察到許多護(hù)士為照護(hù)病人而投入了巨大的心力，也感受到身心陷于疲累困頓之中確實(shí)是護(hù)士可能會(huì)面臨的普遍情況。但筆者覺(jué)得所謂“心理壓力”的說(shuō)法太過(guò)于個(gè)體化與客體化，既忽視了造成此困境的結(jié)構(gòu)性、社會(huì)性因素，更忽視了護(hù)士在日常工作中的身體、情感與道德等具體而蘊(yùn)含別樣可能性的主體經(jīng)驗(yàn)維度。因此本文嘗試通過(guò)建制民族志的考察，揭示專業(yè)照護(hù)工作困境的更深層次原因，并探討護(hù)士提供更高品質(zhì)照護(hù)的可能路徑。

二、 文獻(xiàn)與方法

（一） 建制民族志視角下護(hù)士心理壓力的問(wèn)題化

所謂建制民族志（institutional ethnography），主要是由加拿大社會(huì)學(xué)家多蘿西·史密斯首創(chuàng)的，并在社會(huì)學(xué)及質(zhì)性研究的相關(guān)學(xué)科領(lǐng)域得到發(fā)展與應(yīng)用。史密斯最初致力于以挖掘在知識(shí)生產(chǎn)體制中被邊緣化的女性為主體的經(jīng)驗(yàn)與聲音，建制民族志也是在這樣的取向下發(fā)展起來(lái)的，但關(guān)注的對(duì)象則從女性擴(kuò)展到了更普遍的“人民”（people），嘗試通過(guò)民族志觀察與社會(huì)學(xué)洞察來(lái)理解人們?cè)诟髯匀粘Ｉ钆c日常工作中所面臨的結(jié)構(gòu)性的、關(guān)系性的處境（Smith，2005）。建制民族志的要義有兩個(gè)方面：一方面要“近”，即通過(guò)進(jìn)入人們的日常生活世界與日常工作流程，以了解他們的主體經(jīng)驗(yàn)；另一方面則又要求“遠(yuǎn)”，即借助社會(huì)理論的視角，看到是哪些更大的力量參與塑造了這些主體經(jīng)驗(yàn)，人們的日常實(shí)踐除了參與維護(hù)現(xiàn)有的體制，又蘊(yùn)藏著哪些別樣的行動(dòng)可能性。

建制民族志的一個(gè)洞見(jiàn)是，人們?cè)谌粘Ｉ钪械闹黧w性經(jīng)驗(yàn)往往得不到正式的表達(dá)，這些經(jīng)驗(yàn)被抽象的、客體化的知識(shí)給轉(zhuǎn)化，甚至被排除或忽略。這在護(hù)士工作遭遇的困境問(wèn)題上得到了有趣的印證。事實(shí)上，護(hù)士的困境在護(hù)理界尤其是在腫瘤護(hù)理領(lǐng)域，早已有了眾多護(hù)士發(fā)表的學(xué)術(shù)文章，但這些討論大多有著類似的表述，慣用“（職業(yè)的）心理壓力”這個(gè)技術(shù)化的術(shù)語(yǔ)來(lái)指示這種狀態(tài)，即護(hù)士在工作中生成的心理不健康偏差狀況。在這些文獻(xiàn)中，可能造成壓力的因素有：有限的職業(yè)提升機(jī)會(huì)，煩瑣、沉重的工作職責(zé)，過(guò)長(zhǎng)的工作時(shí)間，與腫瘤病人家屬之間所產(chǎn)生的矛盾，等等。而建議應(yīng)對(duì)壓力的方法通常是自我調(diào)適式的：上級(jí)對(duì)工作的評(píng)估、獎(jiǎng)金激勵(lì)、和諧的同事關(guān)系、與同事分享遇到的問(wèn)題，以及茶歇、音樂(lè)等等。

在這些主流的表述之中，護(hù)士們?cè)谌粘９ぷ髦械那猩斫?jīng)驗(yàn)經(jīng)受了該領(lǐng)域文本的“標(biāo)準(zhǔn)化”，被醫(yī)學(xué)化地表述為個(gè)體適應(yīng)不良而出現(xiàn)的心理癥狀式的壓力，這樣個(gè)體式的界定方式不僅遮蔽了主觀經(jīng)驗(yàn)，也不涉及社會(huì)的、制度的維度，于是其應(yīng)對(duì)辦法也是個(gè)體行為調(diào)適維度的。此類知識(shí)生產(chǎn)正符合建制民族志關(guān)于知識(shí)生產(chǎn)的洞見(jiàn)，即護(hù)士的主體經(jīng)驗(yàn)被特定的觀念符碼（ideological code）——個(gè)體化歸因的（職業(yè)）心理壓力——給遮蔽，唯有通過(guò)這樣的符碼轉(zhuǎn)化，護(hù)士在工作中的困境才能在護(hù)理學(xué)領(lǐng)域得到表達(dá)，而得到的回應(yīng)也是早已限定好的個(gè)體式解決辦法。

與這些大體相同的個(gè)體式表達(dá)相異，有一些研究受到社會(huì)學(xué)質(zhì)性研究的影響，看到了醫(yī)療空間現(xiàn)場(chǎng)經(jīng)驗(yàn)中的結(jié)構(gòu)性因素。這些研究大多是由護(hù)士與社會(huì)科學(xué)學(xué)者合作完成的，內(nèi)部人的參與讓這些研究多少帶有護(hù)士自我民族志（native ethnography）的意味。這些研究將護(hù)士在工作中生成的壓力（stress）進(jìn)一步形象化為“擾喪”（distress），包括情感沮喪、道德困擾等。護(hù)士遭受的擾喪，必須放到她們工作于其中的結(jié)構(gòu)性背景中去考察，與同事、病人、醫(yī)生、醫(yī)院制度環(huán)境所共同生成的制度氛圍脫不了干系。因而護(hù)士的壓力有社會(huì)性的、制度化的根源，她們一方面要與醫(yī)療制度相周旋，另一方面要應(yīng)付病人及其家庭的要求。

在這些研究中，制度如何影響個(gè)體可以歸納為兩個(gè)部分，一部分來(lái)自醫(yī)療體制，另一部分來(lái)自工作中與病人的互動(dòng)。首先，在醫(yī)療體制中，醫(yī)生的工作是最受尊重的，是顯在的（visible）技術(shù)活，得到醫(yī)患雙方的尊敬，然而護(hù)士的工作被認(rèn)為技術(shù)含量不高，聽(tīng)從醫(yī)生的命令行事，甚至淪為不可見(jiàn)（invisibility）。在醫(yī)療資源較匱乏的“落后”地區(qū)，腫瘤護(hù)士倒是有更大的自主權(quán)，但是她們有如“網(wǎng)上的蜘蛛”，被照護(hù)大量病人的繁重工作給困住。

所謂“壓力”的另一方面來(lái)源則是在日常照護(hù)中護(hù)士與病人及其家庭的互動(dòng)。在不同的場(chǎng)景中，護(hù)士要學(xué)會(huì)自如切換不同的交流方式與患者交流。例如，在繁忙的工作中，護(hù)士常常會(huì)將病人刻板化為“好”病人與“壞”病人，這樣的標(biāo)簽化的判準(zhǔn)常常是病人是否順從或干擾了護(hù)士管理病房、維持秩序、完成工作?？傊?，護(hù)士的工作除了醫(yī)療任務(wù)和日常護(hù)理，還包含幫助病人進(jìn)入既定的醫(yī)療秩序之中。

將這兩個(gè)方面因素合而觀之，可以更清楚地看到護(hù)士所處的結(jié)構(gòu)性境況。如對(duì)一個(gè)美國(guó)醫(yī)院腫瘤科的民族志研究指出，這個(gè)科室由不同的職責(zé)角色（roles）構(gòu)成，這些角色在日常工作中實(shí)踐著階序結(jié)構(gòu)（hierarchical structure），是科室得以維持的關(guān)鍵，作為主角的醫(yī)生與處于下位的護(hù)士共同形成這個(gè)結(jié)構(gòu)，而流動(dòng)的病人則成了讓結(jié)構(gòu)得以維持的工作對(duì)象。

從建制民族志的視角，可以看到護(hù)士的“心理壓力”有著制度性的根源，在醫(yī)護(hù)階序中、在護(hù)患互動(dòng)的工作過(guò)程中形成。本文接下來(lái)將繼續(xù)采用建制民族志的路徑來(lái)考察這個(gè)腫瘤科的照護(hù)實(shí)踐，尤其是通過(guò)長(zhǎng)期田野工作嘗試呈現(xiàn)護(hù)士的日常工作與主體經(jīng)驗(yàn)，以之為基礎(chǔ)對(duì)結(jié)構(gòu)性的層面進(jìn)行解讀。

（二） 田野工作

2019年，筆者曾以醫(yī)學(xué)人文見(jiàn)習(xí)生的身份被介紹到北京城南某三甲中西醫(yī)結(jié)合腫瘤科，在見(jiàn)習(xí)的同時(shí)進(jìn)行參與觀察式的田野研究，每天和護(hù)士一起早交班、查房，接著觀察她們的日常工作，而且與包括護(hù)士長(zhǎng)在內(nèi)的14位護(hù)士進(jìn)行了較為正式的開(kāi)放式深入訪談，并且在見(jiàn)習(xí)結(jié)束后，仍保持每月數(shù)天的回訪。筆者在研究中發(fā)現(xiàn)，由于需要照料腫瘤病人整體性的身心疼痛甚至社會(huì)性苦痛，腫瘤?？谱o(hù)士的工作比其他科室要更加煩瑣、沉重。

本文的問(wèn)題來(lái)源于筆者和護(hù)士們探討給病人照護(hù)的時(shí)候，話題卻多次不自覺(jué)地進(jìn)入護(hù)士們開(kāi)始訴說(shuō)自己在工作中的心理壓力，比如“我看我們護(hù)士也需要照護(hù)，更需要被心理輔導(dǎo)呢！”，“紅著眼眶熬著夜”，“白班夜班輪流倒，已經(jīng)失眠無(wú)法入睡好多天了”，“工作積疲，腰椎長(zhǎng)期疼痛”，“要不就在值班，要不就在值班的路上”，“沒(méi)法顧上孩子和家庭”，等等。其中最多的是“心理壓力特別大”，“整個(gè)人有受傷的感覺(jué)”，從而“特別需要針對(duì)我們護(hù)士的心理醫(yī)生”。

雖然如同上文文獻(xiàn)部分討論的，遵從護(hù)理界制度化的觀念符號(hào)，她們都只說(shuō)是自己個(gè)人的“心理壓力”，然而在田野中，筆者發(fā)現(xiàn)護(hù)士所遭受的，并不僅僅是個(gè)體化的心理癥狀，更是一種陷落在體制中的身心整體上的困擾、疲乏、沮喪，也并非簡(jiǎn)單的自我調(diào)適乃至心理治療就可以解決。

當(dāng)然并非所有護(hù)士都困頓不堪，科室中也有部分護(hù)士在投入照護(hù)工作的同時(shí)仍能維持較好的身心狀態(tài)，她們也帶動(dòng)起整個(gè)科室的積極氛圍。筆者發(fā)現(xiàn)正是源于日常工作之中的一種具身化照護(hù)技藝，讓她們承接住了制度化工作流程下的壓力，而能夠在一種更能體認(rèn)自身工作價(jià)值的主動(dòng)行動(dòng)中，帶來(lái)更好的專業(yè)照護(hù)。

本文接下來(lái)就基于田野工作，以建制民族志的形式呈現(xiàn)結(jié)構(gòu)性因素如何滲透于日常工作中，造成護(hù)士的身心困頓，同時(shí)也探索在此制度空間中一種具身照護(hù)技藝所透露的重鑄護(hù)士主體性并更好地照護(hù)病人的可能路徑。

三、 隱與顯：制度空間中“受傷”的照護(hù)者

（一） 隱：醫(yī)療空間中看不見(jiàn)的工作者

與其他科室相比，腫瘤科護(hù)士承擔(dān)的醫(yī)囑任務(wù)格外沉重。在她們的日常忙碌中，首先要完成的是醫(yī)囑指令，既有長(zhǎng)期醫(yī)囑，如常規(guī)輸液等，也有臨時(shí)醫(yī)囑，如注射等治療措施，心電監(jiān)護(hù)、吸氧、霧化、灌腸等護(hù)理措施，也包括這個(gè)科室獨(dú)具特色的耳穴、艾灸、針灸、膏膜等中醫(yī)外治。這些指令在電腦系統(tǒng)中通過(guò)文書(shū)網(wǎng)絡(luò)分配到各個(gè)責(zé)任護(hù)士核對(duì)、執(zhí)行，護(hù)士則在執(zhí)行過(guò)程中繼續(xù)生產(chǎn)新的文檔。

完成指令需要遠(yuǎn)比文檔中所顯現(xiàn)的更多的操勞。護(hù)士中有句廣為流傳的話：“醫(yī)生的嘴，護(hù)士的腿?！比巛斠?，醫(yī)生只需在電腦上操作幾下，護(hù)士卻要事先從倉(cāng)庫(kù)準(zhǔn)備好相應(yīng)的藥物、藥水，然后在特定的時(shí)間點(diǎn)前配藥，才能到點(diǎn)到病房給病人輸液；而這只是一個(gè)病人，同一組搭配的兩名護(hù)士通常負(fù)責(zé)多個(gè)醫(yī)生主管的20～30個(gè)病人，各自在不同時(shí)間點(diǎn)有不同輸液要求；而這只是輸液而已，每個(gè)護(hù)士每天都要接到數(shù)十種、數(shù)百項(xiàng)指令，都需要她一邊統(tǒng)籌安排，一邊與時(shí)間賽跑加緊落實(shí)。

護(hù)士的“腿”，只是形容了她們的身體在空間中移動(dòng)的忙碌狀態(tài)，而一整天不間斷的指令履行占據(jù)了她們整個(gè)人的身心精力。她們的勞動(dòng)常被醫(yī)生也被病人認(rèn)為是不具備自主性的程序性工作；其實(shí)對(duì)于慢性病來(lái)說(shuō)，正是這些指令在每一天的日常照護(hù)中得以執(zhí)行到位，才是所謂“治療”的落實(shí)。

除了這些醫(yī)療護(hù)理指令的落實(shí)外，護(hù)士還需要做更多并不會(huì)在醫(yī)療文書(shū)系統(tǒng)中留下痕跡的勞動(dòng)，如將門(mén)診區(qū)和住院區(qū)內(nèi)的所有人和物進(jìn)行細(xì)微妥帖的協(xié)調(diào)安排：確保每一個(gè)病人要在正確的時(shí)間、正確的地點(diǎn)接受正確的醫(yī)療處理，協(xié)調(diào)病人的病歷與報(bào)告等文書(shū)流轉(zhuǎn)、檢查與醫(yī)療預(yù)約安排；讓來(lái)訪者、陪床者遵守相應(yīng)的規(guī)矩；安排、記錄醫(yī)療器具、耗材的使用、處置；管理醫(yī)療插座、住宿床鋪、柜子及雜物等；協(xié)調(diào)病人之間的關(guān)系，還有病人的入出院手續(xù)、賬單報(bào)銷；等等。護(hù)士需要“眼觀六路，耳聽(tīng)八方”，留意方方面面的“雜務(wù)”，準(zhǔn)備應(yīng)對(duì)時(shí)時(shí)刻刻的突發(fā)情況。這些勞動(dòng)不會(huì)在檔案中得到記錄，但正是有了這些煩瑣的“后臺(tái)”工作的支撐，“前臺(tái)”技術(shù)性的醫(yī)療空間才得以穩(wěn)定有序運(yùn)行。

上述兩種工作，不管是否留下文書(shū)痕跡，其實(shí)是病房日常運(yùn)作的基底，都需要護(hù)士的投入。但這些工作平日里卻并沒(méi)有獲得醫(yī)生和病人相應(yīng)的承認(rèn)，而隱沒(méi)成為背景。

在醫(yī)生方面，從護(hù)士與醫(yī)生的互相評(píng)價(jià)可以看得很清楚。護(hù)士在閑聊時(shí)對(duì)醫(yī)生的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)主要是工作搭配的愉快程度，如果她們說(shuō)有些醫(yī)生比較“糊涂”，是指該醫(yī)生醫(yī)囑比較混亂，常出現(xiàn)缺失、變更、增補(bǔ)、替換、反復(fù)甚至矛盾等情況，或者在白班的下午或較晚，甚至下班的時(shí)候新開(kāi)一堆醫(yī)囑等，有時(shí)候甚至輕易開(kāi)、輕易取消，護(hù)士常被折騰得混亂、疲憊。另一方面，醫(yī)生們被筆者問(wèn)起護(hù)士的話題時(shí)都感到有點(diǎn)“新鮮”，對(duì)他們來(lái)說(shuō)護(hù)士似乎是一個(gè)默認(rèn)的附屬存在，被問(wèn)起來(lái)都是不需要多言的“滿意”，其工作過(guò)程并不在他們的視野內(nèi)。醫(yī)生的默認(rèn)或忽視說(shuō)明了在這個(gè)醫(yī)療空間中，醫(yī)尊護(hù)卑階序是一個(gè)大家默會(huì)的“自然”事實(shí)，醫(yī)生做更高級(jí)的“腦力活”，是可以代表全體的主動(dòng)行動(dòng)者，護(hù)士則是“跑腿的”，是附屬于/隱身于其中的被動(dòng)的執(zhí)行者。

腫瘤病人及其家庭同樣也常常對(duì)護(hù)士“視而不見(jiàn)”。他們主要是來(lái)“看病”“看醫(yī)生”的，將護(hù)士看作知識(shí)含量不高的陪襯。歐美的護(hù)士可以利用權(quán)威聲音將病人主體化到醫(yī)療空間中，但中國(guó)的護(hù)士缺乏這樣的資格，即使是可以更改醫(yī)囑指令的護(hù)士長(zhǎng)有時(shí)也遭到病人的“懷疑”。在田野調(diào)查期間，筆者經(jīng)常觀察到，腫瘤病人在病房中遇到突發(fā)情況，離病房最近的護(hù)士首先過(guò)來(lái)查看，雖然她們很了解這些病人的身體情況，也有豐富的臨床處理經(jīng)驗(yàn)，但陪床家屬一般都不讓護(hù)士首先處理，也對(duì)護(hù)士的意見(jiàn)聽(tīng)著就懸置起來(lái)，直到醫(yī)生趕到，哪怕是缺少經(jīng)驗(yàn)的規(guī)培醫(yī)學(xué)生，才找到傾訴、依靠的對(duì)象，讓一直在場(chǎng)的護(hù)士成了尷尬的“多余”。

（二） 顯：被看見(jiàn)的“服務(wù)員”

在醫(yī)院這個(gè)現(xiàn)代理性的制度空間中，對(duì)于病人來(lái)說(shuō)，護(hù)士的忙碌身影宛如“在場(chǎng)的缺席”才是正常狀態(tài)，而如果護(hù)士不能隱沒(méi)，則往往是引起病人不滿的時(shí)刻。在這些“被看見(jiàn)”的情形下，一旦出現(xiàn)過(guò)失、糾紛等情況，護(hù)士就要承擔(dān)責(zé)任，造成她們工作過(guò)程中額外的精神負(fù)擔(dān)。

在一次早上護(hù)士長(zhǎng)帶班查房時(shí)，一個(gè)長(zhǎng)期住院的83歲肺部腫瘤病人認(rèn)出了帶頭的?！澳闶亲o(hù)士長(zhǎng)！”接著他繼續(xù)一本正經(jīng)地發(fā)表“指示”，“這個(gè)醫(yī)院醫(yī)生技術(shù)不錯(cuò)，護(hù)士的服務(wù)也不錯(cuò)，護(hù)士們?yōu)槲覀冏龊檬?！”這個(gè)評(píng)論將醫(yī)生與護(hù)士區(qū)分開(kāi)來(lái)，醫(yī)生是用技術(shù)治療病人的，而護(hù)士則是非技術(shù)性的，服務(wù)于病人、為病人“做好事”的。

上述病人是一個(gè)溫和的例子，更普遍的情況是，腫瘤病人家庭對(duì)醫(yī)生表現(xiàn)出滿是尊敬、耐心與遵從，唯恐態(tài)度不好而影響醫(yī)生施展其技術(shù)，但在住院生活期間，他們難免有時(shí)就會(huì)將纏繞著的焦慮、急躁情緒釋放出來(lái)，護(hù)士往往成了他們壞情緒的“出氣筒”。

筆者在進(jìn)行田野調(diào)查期間，曾見(jiàn)過(guò)一起病人與護(hù)士的沖突事件。肺部腫瘤病人清叔下午即將做冷凍消融微創(chuàng)手術(shù)，應(yīng)先完成當(dāng)天的輸液并休息，做好手術(shù)準(zhǔn)備，但護(hù)士婉婉中午卻發(fā)現(xiàn)病人并不在床上輸液，于是就說(shuō)：“XX號(hào)（病床號(hào)碼）在哪，怎么不在床上輸液呢？”清叔正自個(gè)兒去上廁所，一下子就炸毛了，對(duì)著婉婉破口大罵起來(lái)。清叔的話語(yǔ)十分難聽(tīng)，如“滾出去，丫鬟！”等。 “丫鬟”是中國(guó)傳統(tǒng)社會(huì)中沒(méi)有人身自由的女性奴仆，服侍主人并對(duì)主人絕對(duì)服從，在現(xiàn)代醫(yī)療空間中出現(xiàn)這樣不合時(shí)宜的詞語(yǔ)，而且指向醫(yī)療體制內(nèi)部的職業(yè)醫(yī)務(wù)工作者，頗為錯(cuò)謬。

就筆者的日常觀察來(lái)看，清叔與婉婉其實(shí)各有其原因，但這起沖突看似偶然，其實(shí)卻也是求醫(yī)心切的病人，與因長(zhǎng)期處于緊張忙碌壓力狀態(tài)下而急切的護(hù)士，在程序化的醫(yī)療空間中相遇，而造成的一個(gè)典型但極致的表現(xiàn)。而“丫鬟”這樣的跨越時(shí)代的詞語(yǔ)的出現(xiàn)，則指認(rèn)了護(hù)士在中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)療空間中所滑向的低階位置。

（三） 醫(yī)療空間中的價(jià)值差序與護(hù)士的結(jié)構(gòu)性困頓

在日常聊天中，一些護(hù)士告訴筆者，她們當(dāng)初走上這個(gè)崗位，是被“白衣天使”的形象所激勵(lì)，覺(jué)得這個(gè)以照護(hù)為職志的工作挺高尚的。她們往往可以說(shuō)出一些影視劇的名稱，如《都是天使惹的禍》《心術(shù)》等。不過(guò)值得注意的是，除了上述兩部有護(hù)士作為主要人物，她們談?wù)摰降亩际且话汜t(yī)療劇，有著高超醫(yī)術(shù)的（男）醫(yī)生才是主角，（女）護(hù)士只是用來(lái)襯托的配角。她們對(duì)護(hù)士的認(rèn)同其實(shí)內(nèi)嵌于對(duì)以現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)為標(biāo)榜的醫(yī)學(xué)的認(rèn)同之中，其中醫(yī)生才是主角，護(hù)士處于邊緣。另一些護(hù)士則坦陳當(dāng)初學(xué)護(hù)理是現(xiàn)實(shí)考慮，但她們也分享著類似的對(duì)于護(hù)士邊緣地位的認(rèn)同。

在科室的日常工作中，護(hù)士在指令轉(zhuǎn)化中承擔(dān)起病人治療與照護(hù)的日常，在對(duì)人與物的協(xié)調(diào)中托起醫(yī)療秩序的運(yùn)轉(zhuǎn)，但這些繁多且至關(guān)重要的工作卻沒(méi)有被醫(yī)生和病人家庭看見(jiàn)，成了“在場(chǎng)的缺席”?？茖W(xué)是現(xiàn)代社會(huì)一個(gè)基本價(jià)值認(rèn)同，在中國(guó)“科學(xué)技術(shù)是第一生產(chǎn)力”，醫(yī)院則是科學(xué)本身作為價(jià)值的一種典范的基礎(chǔ)性社會(huì)制度。此種價(jià)值取向落實(shí)在日常工作之中，就導(dǎo)致了護(hù)士所做的許多工作不被看見(jiàn)，造成制度化的隱沒(méi)。在這個(gè)制度空間中，不僅作為知識(shí)權(quán)威的醫(yī)生把護(hù)士當(dāng)作自然而隱沒(méi)的附屬品，求醫(yī)者的主流話語(yǔ)也將護(hù)士當(dāng)作缺少科學(xué)屬性從而隱沒(méi)進(jìn)背景的工具性角色，醫(yī)療事業(yè)的從業(yè)者與社會(huì)大眾共同參與了這個(gè)階序的價(jià)值差序在日常醫(yī)療場(chǎng)景中的形成與維持。

以技術(shù)為主導(dǎo)的工作區(qū)分導(dǎo)致了這個(gè)醫(yī)療空間中的一種結(jié)構(gòu)性區(qū)隔，即醫(yī)生可以與作為知識(shí)客體的病人在空間上保持距離，而護(hù)士與病人在空間上的鄰近關(guān)系中則有更多的日?；?dòng)。在這樣的空間關(guān)系中，中國(guó)的護(hù)士缺乏歐美護(hù)士的相應(yīng)“權(quán)力”，被病人視為缺少科學(xué)價(jià)值的服務(wù)性的“伺候”者，甚至承接、緩沖病人的情緒宣泄，這對(duì)護(hù)士的身心產(chǎn)生額外的“危險(xiǎn)”影響。

醫(yī)生與病人對(duì)護(hù)士的雙重輕忽造成了許多護(hù)士對(duì)待照護(hù)工作的退縮與“保守”。如前列腺腫瘤病人雨叔，每一次面對(duì)不同的護(hù)士，他都含糊應(yīng)付“我很好”，而與醫(yī)生交流時(shí)，卻又一一細(xì)數(shù)著自己身體有哪里如何“不好”，雨叔的表現(xiàn)除了給醫(yī)護(hù)雙方的工作配合帶來(lái)矛盾與困擾，還讓護(hù)士們覺(jué)得她們根本是多余的，“醫(yī)生的話是圣旨，護(hù)士的話不值錢(qián)”。一部分護(hù)士除了被動(dòng)完成指令外，不主動(dòng)與病人交流，價(jià)值缺失感進(jìn)一步在工作過(guò)程中滲透。在田野調(diào)查期間，筆者和一些護(hù)士討論過(guò)護(hù)士的學(xué)歷問(wèn)題，這里護(hù)士多是本科或衛(wèi)校大專，雖然護(hù)士的學(xué)歷也日漸重要，但也有護(hù)士在聽(tīng)到討論之后很直接地跟我說(shuō)：“不過(guò)就是一樣地給病人打針輸液嘛，護(hù)士需要什么學(xué)歷！”當(dāng)這一部分護(hù)士一邊忍受著困頓，一邊又覺(jué)得護(hù)士就是一份不過(guò)如此、理應(yīng)如此的工具化工作時(shí)，主體意識(shí)與價(jià)值差序的合一，她們也參與進(jìn)了對(duì)自己進(jìn)行“隱沒(méi)”的日常制度建構(gòu)過(guò)程。

日常工作間歇，常有護(hù)士紅腫著眼睛抱怨：“這工作，太熬人了！”“熬人”這個(gè)詞形象地描繪了這個(gè)困境，也就是整個(gè)人陷落在這份工作之中的消耗、疲乏、困頓感，人被“熬”得不似個(gè)人了，這正是工作對(duì)人的“異化”。即使一開(kāi)始向往白衣天使的高尚，但對(duì)照護(hù)的認(rèn)同卻在內(nèi)嵌著價(jià)值差序的制度化工作過(guò)程中被耗空了，在日復(fù)一日的工作中自我價(jià)值被貶抑、自身工作被工具化，從而整個(gè)人陷落、困頓。大量討論護(hù)士心理壓力的文獻(xiàn)其實(shí)指實(shí)了這個(gè)普遍狀況，不過(guò)“心理壓力”的醫(yī)學(xué)化指稱以及個(gè)體式的心理調(diào)適、治療等應(yīng)對(duì)方法，并不能把握她們所遭受的身體、情感、意志整體的困擾、疲憊狀況，也遮蔽了其制度性、社會(huì)性根源。“受傷”的照護(hù)者，也需要被照護(hù)。

雖然護(hù)士通過(guò)煩瑣而關(guān)鍵的日常工作支撐、維持與再生產(chǎn)了醫(yī)療空間的正常秩序，但只被視為處于下位的“軟”技術(shù)，并沒(méi)有得到相應(yīng)的“看見(jiàn)”、承認(rèn)。這樣的階序成為被大家自然接受的社會(huì)事實(shí)，甚至護(hù)士群體自身也將其內(nèi)化，在價(jià)值的抽空、身心的困頓中，愈益陷入一個(gè)不得動(dòng)彈的結(jié)構(gòu)性處境中。這是她們的個(gè)體“（心理）壓力”，或者更準(zhǔn)確地說(shuō)，是這份工作“熬人”的制度性的、結(jié)構(gòu)性的組織形式與發(fā)生過(guò)程的社會(huì)性根源。

四、 具身照護(hù)：行動(dòng)與存在的可能性

（一） 結(jié)構(gòu)限制與照護(hù)潛能：具身化照護(hù)技藝的習(xí)得

雖然在醫(yī)療空間中的結(jié)構(gòu)性困頓是每一個(gè)護(hù)士都要面臨的難題，但在筆者的田野調(diào)查中，并非所有護(hù)士都受限于此，有許多護(hù)士仍展現(xiàn)出積極行動(dòng)的可能性。

又一個(gè)“熬人”的深夜班，護(hù)士羅羅為病人做好夜間輸液，檢查完一圈病房確認(rèn)登記好情況之后，接著與筆者交談。雖然病人入睡后工作稍閑，但值班護(hù)士需要常年作息顛倒，碰上緊急事件更是忙亂，“壓力”并不小。這時(shí)又出現(xiàn)了緊急情況，已經(jīng)拖了很多天、近來(lái)病情反復(fù)惡化的腹部腫瘤重病人沈叔的血壓、血氧濃度出現(xiàn)了較大幅度下降。羅羅馬上給醫(yī)生值班室打了電話，確認(rèn)過(guò)藥物搶救協(xié)議后，讓值班的年輕醫(yī)生開(kāi)了多巴胺注射液。羅羅已經(jīng)準(zhǔn)備好注射液，但卻對(duì)電腦屏幕皺起了眉頭，并讓趕過(guò)來(lái)查看的年輕醫(yī)生把開(kāi)出的醫(yī)療指令中的500ml換成250ml。到病房取下腹水袋，注射等緊急處理過(guò)后，沈叔情況暫時(shí)穩(wěn)定，羅羅又通知各個(gè)直系家屬病危情況。在這個(gè)突發(fā)情況中，一直是羅羅在老練“控場(chǎng)”。夜班一般是由有經(jīng)驗(yàn)的“老”醫(yī)生帶著年輕醫(yī)生值班，當(dāng)“老”醫(yī)生在別處忙的時(shí)候，由年輕醫(yī)生來(lái)處理。因此，更熟悉病人情況和醫(yī)療現(xiàn)場(chǎng)的羅羅，可以在這次緊急事件中起主導(dǎo)作用。不過(guò)即使如此，在程序上她還是只能聽(tīng)從醫(yī)生的醫(yī)療指令來(lái)做事，所以她得“讓”值班的年輕醫(yī)生修改醫(yī)療指令。

在正常的醫(yī)療秩序中，護(hù)士被視為被動(dòng)的執(zhí)行者，但在這次事件中，護(hù)士作為主導(dǎo)者成功化解了一個(gè)病人的突發(fā)危機(jī)。這樣行動(dòng)的可能性，來(lái)源于護(hù)士與病人的日常接觸，讓她們能夠切身理解病人的日常狀態(tài)是如何的，以及突發(fā)的變化又意味著什么。雖然并非所有護(hù)士都能夠呈現(xiàn)這樣的主動(dòng)狀態(tài)，但筆者在田野調(diào)查中也時(shí)常能觀察到這樣的場(chǎng)景，其中特別突出的是護(hù)士長(zhǎng)。護(hù)士長(zhǎng)其實(shí)承擔(dān)著煩瑣的庶務(wù)管理與文書(shū)工作，也并不需要直接負(fù)責(zé)病人，但她常主動(dòng)去病房查看病人的身體狀況，除非感冒一般不戴口罩（新冠疫情前，疫情后則是“臉上戴口罩，眼睛要會(huì)笑”），自然地與病人身體接觸，傾聽(tīng)病人、家屬、看護(hù)工的話語(yǔ)，回答他們的問(wèn)題——在忙碌的醫(yī)療流程中，他們常沒(méi)有充分的機(jī)會(huì)表達(dá)，但在護(hù)士長(zhǎng)這里，不管是關(guān)于腫瘤的醫(yī)療護(hù)理，還是日常生活中的相關(guān)問(wèn)題，尤其是中國(guó)人特別在意的飲食，護(hù)士長(zhǎng)都能傾聽(tīng)、做出講解，并根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)的情況對(duì)指令做出相應(yīng)的更改。

護(hù)士長(zhǎng)常常能在互動(dòng)中尤其是與病人的主動(dòng)身體接觸中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，給予最有針對(duì)性的幫助。腫瘤發(fā)展及對(duì)腫瘤的治療常常會(huì)導(dǎo)致病人各種并發(fā)身體癥狀與疼痛，護(hù)士長(zhǎng)常能發(fā)現(xiàn)醫(yī)生不會(huì)留意的細(xì)微問(wèn)題并加以解決——如修剪有些病人耳朵中的汗毛，讓家屬依據(jù)病人腫瘤部位而修改衣服，教授乳腺癌術(shù)后病人手臂運(yùn)動(dòng)操以免身體功能衰減，對(duì)因外陰腫瘤而異形異味的病人加以特別的護(hù)理與鼓勵(lì)，等等——這些看似不起眼的措施，往往能極大地改善腫瘤病人的整體狀況。

不只是病人的身體狀態(tài)，在互動(dòng)中護(hù)士長(zhǎng)還能對(duì)病人的心態(tài)、病人的家庭及社會(huì)狀況加以敏銳的觀察與掌握。這些看似與“治療”沒(méi)有直接關(guān)系，反而常常能成為左右病人治療的關(guān)鍵。一個(gè)案例是，有個(gè)病人化療之后一直無(wú)法進(jìn)食，一吃東西就嘔吐，護(hù)士長(zhǎng)查看后，在一旁仿佛自我思考式地說(shuō)道：“按說(shuō)藥物代謝周期就三四天，不應(yīng)該啊，是不是心理?xiàng)l件反射了呢？”接下來(lái)病人表現(xiàn)出毅力，即使吐出來(lái)也再咽下去，果然能堅(jiān)持進(jìn)食了，并且逐漸恢復(fù)了因化療而消瘦孱弱的身體，能夠繼續(xù)下一步治療。這里的關(guān)鍵之處是根據(jù)對(duì)方的社會(huì)地位與性格做出了恰切的表達(dá)方式。這個(gè)病人的家庭在北京本地頗有影響，非常有主見(jiàn)，假如居高臨下地給判斷、建議，反而不會(huì)痛快聽(tīng)進(jìn)去，而護(hù)士長(zhǎng)在一旁委婉地表達(dá)了自己的一個(gè)技術(shù)化“猜想”，卻更好地讓這個(gè)善于觀察的病人“主動(dòng)”領(lǐng)會(huì)。

在護(hù)士長(zhǎng)的照護(hù)行動(dòng)中，她基于對(duì)病人具身化的觀察與理解達(dá)成一種醫(yī)療、身心、家庭社會(huì)關(guān)系整體性的掌握，與病人形成一種整體性互動(dòng)的信賴關(guān)系，從而采取針對(duì)性行動(dòng)。一次典型的場(chǎng)景是護(hù)士長(zhǎng)給一個(gè)晚期腸胃腫瘤病人做刮痧。很多護(hù)士、病人都不喜歡刮痧，做下來(lái)護(hù)士累，病人似乎也沒(méi)感覺(jué)到改善。但在這次刮痧中，護(hù)士長(zhǎng)隨時(shí)感知著病人的身體反應(yīng)，一邊調(diào)整著手法，一邊對(duì)動(dòng)作加以解說(shuō)，化解病人對(duì)刮痧的防備，打開(kāi)對(duì)方的身體，更好地進(jìn)行操作；與此同時(shí)，在身體的接觸與感知的同時(shí)，交流也在不知不覺(jué)中，擴(kuò)及病人這些天的精神狀況、日常生活、人際關(guān)系等等；不僅如此，這個(gè)病人身邊還聚集著一群或許是真心關(guān)心她或許是被她的金錢(qián)、地位所折服的親屬、“朋友”，在刮痧過(guò)程中，護(hù)士長(zhǎng)也察言觀色，隨機(jī)與這些朋友互動(dòng)。經(jīng)過(guò)這次刮痧，病人的身體癥狀與心理緊張都得到了很大的緩解，護(hù)士長(zhǎng)也掌握了這個(gè)病人的整體狀況，并做出后續(xù)的醫(yī)療護(hù)理的調(diào)整，不僅在治療手段上，也在整體身心狀態(tài)上、在社會(huì)關(guān)系上幫助病人做出了改善。這一次刮痧不再是一個(gè)不受歡迎的技術(shù)程序，反而成了帶來(lái)理解與改變的一個(gè)過(guò)程與行動(dòng)。

護(hù)士長(zhǎng)的照護(hù)手藝有其歲月與閱歷的積累，可以說(shuō)是過(guò)去時(shí)代的道德價(jià)值與她個(gè)人職業(yè)追求的契合。在價(jià)值觀念更趨個(gè)體化、醫(yī)療體制更趨市場(chǎng)化的當(dāng)代，年輕護(hù)士并不容易自然形成類似的職業(yè)道德驅(qū)力。據(jù)筆者的觀察發(fā)現(xiàn)與訪談?dòng)∽C，她們形成類似行動(dòng)力的路徑有三：一是看到護(hù)士長(zhǎng)每一天在病房與病人的恰切互動(dòng)帶給病人的改變而得到的啟發(fā)；二是來(lái)自一些契機(jī)，如一些護(hù)士的家人也面臨住院治療，讓她們學(xué)會(huì)從病人的視角來(lái)觀察、思考這個(gè)醫(yī)療空間的運(yùn)作；三是在與病人的自然互動(dòng)的日常積累下，逐漸感受到病人的信賴以及自己的照料給病人帶來(lái)的改善。通過(guò)這些日常中的啟發(fā)，這些護(hù)士逐漸感受到這份工作并不只是被動(dòng)執(zhí)行指令，而是有其獨(dú)門(mén)技藝，能施展這樣的技藝才算實(shí)現(xiàn)了這份工作的價(jià)值與意義。

護(hù)士在醫(yī)療空間中的位置，雖加重了她們的困頓，但換個(gè)角度看，卻也為她們的專業(yè)技藝的習(xí)得提供了客觀條件。當(dāng)醫(yī)生在區(qū)隔開(kāi)來(lái)的權(quán)威空間中“腦力勞動(dòng)”時(shí)，護(hù)士穿梭在病房中與病人身體、病人家庭有了更多日常性接觸。除了執(zhí)行指令外，更多不留痕跡、不被“看見(jiàn)”的工作，其實(shí)讓護(hù)士更深度地參與到病人每一天的日?；顒?dòng)之中。如同護(hù)士長(zhǎng)的日常叮囑，不應(yīng)被動(dòng)流水性地執(zhí)行醫(yī)囑，而一定要有自己的思考、“消化”，這樣除了可以避免忙于腦力勞動(dòng)的醫(yī)生可能出現(xiàn)的失誤，更重要的是，通過(guò)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)的觀察與對(duì)病人的理解，護(hù)士能更深入地掌握病人的狀況，有助于后續(xù)更好地進(jìn)行整體性照料。如果能在這些每一天都不同的繁多卻也鮮活的細(xì)節(jié)中感知與思考，就可能逐漸習(xí)得更多主動(dòng)照護(hù)的技藝。

雖然有護(hù)士長(zhǎng)作為榜樣和引導(dǎo)，但照護(hù)技藝并非有樣學(xué)樣就能掌握，而必須依靠護(hù)士在每一天的工作細(xì)節(jié)中體悟，通過(guò)與一個(gè)又一個(gè)病人的互動(dòng)所獲得的具身體驗(yàn)、所逐漸養(yǎng)成的身體技術(shù)（body technique）而習(xí)得，其要點(diǎn)是情境脈絡(luò)化的具身互動(dòng)以及因應(yīng)而生的態(tài)度與反思。每一個(gè)病人都有其獨(dú)特的身心狀態(tài)、社會(huì)關(guān)系，這就是每一次互動(dòng)的情境脈絡(luò)，護(hù)士只有通過(guò)身體的接觸、將心比心切入病人的問(wèn)題化處境，才能養(yǎng)成相應(yīng)的互動(dòng)態(tài)度，洞察、掌握病人狀況變化及其指示，進(jìn)而通過(guò)主動(dòng)的照護(hù)行動(dòng)給病人帶來(lái)改變，除了緩解癥狀、提高生活質(zhì)量，還能幫助病人調(diào)理生活秩序和社會(huì)關(guān)系，甚至也能發(fā)現(xiàn)病人的獨(dú)特困境，實(shí)質(zhì)性地促進(jìn)醫(yī)療。具身體驗(yàn)轉(zhuǎn)化為知識(shí)、技術(shù)、態(tài)度、價(jià)值、情感與信念的過(guò)程，正是照護(hù)工作作為護(hù)士專業(yè)的實(shí)踐智慧（phronesis）的體現(xiàn)，具身化照護(hù)技藝重鑄了主體。

（二） 激活照護(hù)的行動(dòng)者網(wǎng)絡(luò)：在醫(yī)療體制中的存在方式

自南丁格爾倡導(dǎo)護(hù)理精神以來(lái)，護(hù)士便一直在技術(shù)體制與人道主義之間探索更好的照護(hù)的可能性。近年來(lái)STS學(xué)者安瑪莉·摩爾借助本體論轉(zhuǎn)向，指出照護(hù)是醫(yī)療制度、醫(yī)療空間、科技物體、醫(yī)護(hù)人員、病人、家庭成員等不同“行動(dòng)者”在共同行動(dòng)的過(guò)程之中因應(yīng)各種情況而發(fā)生的互動(dòng)、進(jìn)退與調(diào)節(jié)，透過(guò)日常實(shí)踐與嘗試，讓生活更好過(guò)一點(diǎn)。

在本文關(guān)注的腫瘤情境中，當(dāng)處于求醫(yī)心切狀態(tài)的病人家庭遭遇理性化的醫(yī)療體制，護(hù)士固然處于一個(gè)不利的結(jié)構(gòu)性位置，卻“呼吸著病人日常中的真實(shí)”，有可能基于對(duì)具體情況的掌握而施展具身照護(hù)技藝，在實(shí)踐智慧中嘗試更好地照護(hù)病人。目前雖然并非所有護(hù)士都能有這樣的轉(zhuǎn)化，但她們已經(jīng)在形成一個(gè)特定的實(shí)踐氛圍，在刻板的醫(yī)療體制中生成一個(gè)靈動(dòng)的照護(hù)空間。

這在一些長(zhǎng)期看病的“老病人”身上有自然體現(xiàn)。護(hù)士與這些老病人之間在接觸與陪伴中、在時(shí)間的流逝之中，自然發(fā)展起密切的關(guān)系。當(dāng)這些老病人反復(fù)住院時(shí)，或者僅僅是短暫回來(lái)復(fù)檢、PICC維護(hù)或做膏膜的時(shí)候，護(hù)士不僅能更好地完成醫(yī)護(hù)指令，還能基于對(duì)他們身體情況、社會(huì)關(guān)系的掌握而更深地參與進(jìn)病人的求醫(yī)生活。

除了這些“老病人”之外，腫瘤科室的求醫(yī)者具有相當(dāng)?shù)牧鲃?dòng)性，但如同上述護(hù)士長(zhǎng)的幾個(gè)典型場(chǎng)景所顯現(xiàn)的，具身照護(hù)技藝仍然可以發(fā)揮既有醫(yī)療程序所欠缺的洞察力，主動(dòng)給病人帶來(lái)關(guān)鍵改變。如此護(hù)士工作就并非只是醫(yī)療程序的功能性執(zhí)行者而已，而是以行動(dòng)者的角色主動(dòng)施展具身照護(hù)技藝，參與到每一個(gè)病人問(wèn)題化的求醫(yī)事件中去。

具身照護(hù)技藝對(duì)腫瘤病人尤其能帶來(lái)好處。腫瘤的發(fā)展以及對(duì)腫瘤的治療給病人帶來(lái)身體、精神多重的痛苦，以及家庭的緊張狀態(tài)、社會(huì)關(guān)系的錯(cuò)亂，這些并非僅靠知識(shí)和技術(shù)就能解決，但卻確實(shí)影響著病情表現(xiàn)與治療效果。然而當(dāng)下的醫(yī)療體制往往只有程序性、技術(shù)化的安排，其他各方面因素都需要病人家庭自行處理。雖然近年也興起強(qiáng)調(diào)整體性關(guān)懷的話語(yǔ)，但除了大而化之的政策呼吁之外，在現(xiàn)場(chǎng)的具體實(shí)施才最為關(guān)鍵。具身化照護(hù)技藝正可以基于對(duì)病人整體狀況的了解與實(shí)際狀態(tài)變化的掌握，主動(dòng)尋求突破，促進(jìn)病人的治療，同時(shí)也讓病人的生活更好過(guò)一些。

按照本體論轉(zhuǎn)向的思路，如果看病以及相應(yīng)的照護(hù)是醫(yī)療制度、醫(yī)療空間、科技物體、醫(yī)護(hù)人員、病人及家庭成員等不同“行動(dòng)者”的互動(dòng)所形成的網(wǎng)絡(luò)，那么護(hù)士在這個(gè)網(wǎng)絡(luò)中則成了左右形勢(shì)的關(guān)鍵行動(dòng)者。在這個(gè)網(wǎng)絡(luò)中有不對(duì)稱的兩極，一極的重心是知識(shí)、理性、制度的客體化之網(wǎng)，另一極則圍繞病人變動(dòng)不居的身心社會(huì)狀態(tài)而展開(kāi)，護(hù)士可以在客體化與經(jīng)驗(yàn)性的兩極間游走、溝通，發(fā)揮她們的實(shí)踐智慧，基于具身照護(hù)技藝，轉(zhuǎn)化為這個(gè)制度空間中更靈動(dòng)的、更具主導(dǎo)性的協(xié)調(diào)者，主動(dòng)帶來(lái)改變的行動(dòng)者，并帶動(dòng)整個(gè)照護(hù)行動(dòng)者網(wǎng)絡(luò)的有效運(yùn)轉(zhuǎn)。

由此具身照護(hù)技藝正可以促使原本困頓的護(hù)士，在實(shí)踐過(guò)程中捕獲主動(dòng)探索照護(hù)技藝的意義與價(jià)值，乃至在醫(yī)療空間中尋得自身的存在方式。通過(guò)具身照護(hù)技藝的習(xí)得，將日常工作中的具身經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)化為只有她們作為專業(yè)護(hù)士才能領(lǐng)悟的知識(shí)、技術(shù)、態(tài)度乃至價(jià)值、情感、信念，她們就可以成為施展實(shí)踐智慧的主體，在反思性的自我意識(shí)與具身實(shí)踐中得到專業(yè)身份的實(shí)現(xiàn)。這不只是一些客體化的知識(shí)與技術(shù)的學(xué)習(xí)與運(yùn)用，更是通過(guò)價(jià)值、情感、信念的滲透，通過(guò)調(diào)動(dòng)護(hù)士的身體與環(huán)境互動(dòng)，在與制度、與知識(shí)、與物件、與病人的整體問(wèn)題化情境的相互調(diào)節(jié)的過(guò)程中實(shí)踐出、“活”出一個(gè)有意義的世界來(lái)，成為護(hù)士的“在世存在方式”（the way of being-in-a-world）。這個(gè)“世界”原本是一個(gè)理性主導(dǎo)的制度空間，但護(hù)士通過(guò)具身照護(hù)技藝，卻“活”出了自身具有敏銳洞察力與靈動(dòng)行動(dòng)力的有意義的存在形式。

總而言之，結(jié)構(gòu)性困頓雖然造成了“熬人”情境，但也可以成為激發(fā)護(hù)士行動(dòng)潛能的意外催化劑，讓她們?cè)谇榫诚拗浦信c病人進(jìn)行具身性的日常接觸，洞察病人的身心狀態(tài)和社會(huì)關(guān)系，從而發(fā)現(xiàn)潛在的照護(hù)需求，并孕育著帶來(lái)改變的行動(dòng)潛能。護(hù)士能夠借此超越被動(dòng)執(zhí)行者的角色，成為刻板的制度化醫(yī)療空間中的靈動(dòng)協(xié)調(diào)者乃至主導(dǎo)者，激活一個(gè)照護(hù)的行動(dòng)者網(wǎng)絡(luò)，通過(guò)主動(dòng)照護(hù)行動(dòng)為病人帶來(lái)實(shí)質(zhì)性的改變。

本文將護(hù)士在結(jié)構(gòu)性困頓中摸索出的此種實(shí)踐智慧稱為具身照護(hù)，指護(hù)士在醫(yī)療空間中，通過(guò)與病人的日常接觸和具身體驗(yàn)，逐漸習(xí)得并施展的照護(hù)技藝。這種技藝的習(xí)得強(qiáng)調(diào)實(shí)踐的過(guò)程，需要情境脈絡(luò)化的具身互動(dòng)，以及在互動(dòng)中產(chǎn)生的態(tài)度與反思，并由此轉(zhuǎn)化為知識(shí)、技術(shù)、態(tài)度、價(jià)值、情感與信念。通過(guò)與環(huán)境、制度、知識(shí)、物件和病人的互動(dòng)，護(hù)士在照護(hù)的行動(dòng)者網(wǎng)絡(luò)中可以成為靈動(dòng)的行動(dòng)者，實(shí)踐出具有自身價(jià)值的存在方式和有意義的世界。

五、 結(jié)論與思考

隨著中國(guó)人口結(jié)構(gòu)與疾病譜的變化，主要由專業(yè)護(hù)士承擔(dān)的高品質(zhì)照護(hù)的需求越來(lái)越大。本文通過(guò)建制民族志呈現(xiàn)出，腫瘤?？谱o(hù)士普遍處于自身也需要被照護(hù)的“受傷”狀態(tài)，她們所遭受的“心理壓力”，實(shí)則是身心整體陷落于唯科學(xué)是尚的醫(yī)療階序之中的結(jié)構(gòu)性困頓。不管是將醫(yī)護(hù)指令轉(zhuǎn)化落實(shí)在處于某個(gè)具體狀況的病人身上的特定操作，或者是將醫(yī)療空間中的人和物協(xié)調(diào)安排到合適的時(shí)間序列與空間位置上，這些工作都從基底上支撐著醫(yī)療秩序的正常運(yùn)作，但其價(jià)值卻沒(méi)有得到醫(yī)生與病人相應(yīng)的“看見(jiàn)”與承認(rèn)。當(dāng)這樣的價(jià)值差序通過(guò)制度性的日常運(yùn)作習(xí)焉不察地滲透到護(hù)士的身體行動(dòng)與自我意識(shí)中去，護(hù)士就只能處于被動(dòng)應(yīng)付繁重的工具化工作的“異化”狀態(tài)，如同護(hù)士們所說(shuō)的“熬人”，這也就是護(hù)士困頓狀態(tài)的制度性、社會(huì)性根源。這樣的結(jié)構(gòu)性困頓并非個(gè)體式的心理治療可以解救，除了提高護(hù)士待遇、改善護(hù)士工作環(huán)境等物質(zhì)性的、外在的激勵(lì)，更根本的方法應(yīng)當(dāng)來(lái)自于醫(yī)療空間整體制度環(huán)境的結(jié)構(gòu)變化。這需要整個(gè)社會(huì)的共同參與并落實(shí)到日常運(yùn)作中去，如唯科學(xué)主義的主流話語(yǔ)中對(duì)護(hù)士工作價(jià)值的輕忽應(yīng)得到矯正，醫(yī)生與病人也應(yīng)對(duì)護(hù)士的工作“看見(jiàn)”并承認(rèn)、尊重其價(jià)值。

與此同時(shí)，結(jié)構(gòu)性困頓作為情境限制反而也意外激發(fā)了部分護(hù)士的行動(dòng)潛能，當(dāng)護(hù)士在日常工作中“呼吸著病人日常中的真實(shí)”，其實(shí)也透露了主動(dòng)切入、施展具身照護(hù)技藝的可能性。從話語(yǔ)交換到身體感知，從觀察評(píng)估到整體性互動(dòng)，一些護(hù)士在日常照看中把握每個(gè)病人的獨(dú)特問(wèn)題化處境，并主動(dòng)做出相應(yīng)的引導(dǎo)、協(xié)調(diào)、改變，將具身經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)化為護(hù)士獨(dú)具的專業(yè)知識(shí)、技術(shù)、態(tài)度、價(jià)值、情感與信念，在實(shí)踐智慧中重獲護(hù)士的主體意義。由此護(hù)士可以憑借具身照護(hù)技藝的習(xí)得在醫(yī)療空間中找到自身有意義的存在方式，成為規(guī)格化醫(yī)療制度中靈動(dòng)的行動(dòng)者，甚至以照護(hù)行動(dòng)帶動(dòng)環(huán)境、制度、知識(shí)、物件、醫(yī)護(hù)人員以及病人家庭組成的照護(hù)行動(dòng)者網(wǎng)絡(luò)，并帶來(lái)逾出醫(yī)療秩序常規(guī)的改變。

就此而言，這些護(hù)士在困境中主動(dòng)或被動(dòng)探索出來(lái)的行動(dòng)潛能或許也指示了醫(yī)療體制改善的可能方向。腫瘤病人承受著身心社會(huì)的整體性痛苦，其他許多復(fù)雜的、重大的疾病也同樣如此，這些并非單憑理性化的醫(yī)療程序就可以解決。護(hù)理學(xué)專業(yè)領(lǐng)域的研究已經(jīng)指出重病患者在不同階段、不同境況下有著多樣化、個(gè)性化的照護(hù)需求，而醫(yī)護(hù)人員的反思性實(shí)踐正可能帶來(lái)照護(hù)質(zhì)量的提升。社會(huì)科學(xué)的研究也揭示了照護(hù)是一個(gè)在充滿矛盾和變化張力的世界中不斷修補(bǔ)的過(guò)程，它要求照護(hù)者在體制與日常之間靈活穿梭，尋求并實(shí)施最適宜的實(shí)踐方案。本文則運(yùn)用建制民族志的方法，將社會(huì)理論的反思視野與護(hù)理學(xué)的臨床境遇結(jié)合起來(lái)，深入展示了護(hù)士如何可能通過(guò)具身性照護(hù)技藝的生成來(lái)實(shí)現(xiàn)上述反思性實(shí)踐或修補(bǔ)，帶來(lái)切中每一個(gè)病人問(wèn)題化情境的有效改善。同時(shí)，結(jié)構(gòu)性困頓對(duì)于行動(dòng)潛能的催化雖可能有意外的、情境性的刺激作用，但要想讓具身照護(hù)得到更自主、更充分、更可持續(xù)的探索與實(shí)施，構(gòu)建一個(gè)更為優(yōu)良的制度環(huán)境無(wú)疑至關(guān)重要。結(jié)構(gòu)限制的持續(xù)存在始終提醒著我們，在相對(duì)刻板的醫(yī)療體制中照護(hù)者作為靈動(dòng)的協(xié)調(diào)者、轉(zhuǎn)化者與行動(dòng)者發(fā)揮著關(guān)鍵作用，她們激活照護(hù)行動(dòng)者網(wǎng)絡(luò)的潛能，亟待得到更深層次的承認(rèn)和重視。倘若護(hù)士的結(jié)構(gòu)處境得以改變，具身照護(hù)技藝的培育空間將更為廣闊，照護(hù)將展現(xiàn)巨大的潛力與價(jià)值，進(jìn)而顯著提升人民的健康質(zhì)量，為增進(jìn)社會(huì)的福祉作出重要貢獻(xiàn)。

（責(zé)任編輯：肖舟）