關(guān)鍵詞：基層醫(yī)院；手機(jī)夾；智能手機(jī)；裂隙燈顯微鏡；角膜塑形鏡；驗(yàn)配

角膜塑形鏡是延緩近視進(jìn)展的有效方法之一，其延緩眼軸增長的效應(yīng)可達(dá)40%～80%[1，2]。目前，國家食品藥品監(jiān)督管理局推薦的驗(yàn)配方法為標(biāo)準(zhǔn)片試戴法[3]，該方法主要通過裂隙燈下熒光染色對角膜矢高、角膜頂點(diǎn)淚液層厚度與角膜塑形鏡矢高的配適情況進(jìn)行評估。由于該驗(yàn)配技術(shù)的難度較高、學(xué)習(xí)曲線較長以及缺乏專業(yè)驗(yàn)配人員，縣級醫(yī)院難以順利開展角膜塑形鏡的驗(yàn)配工作，本文旨在探索使用智能手機(jī)配合裂隙燈對基層眼科醫(yī)生遠(yuǎn)程指導(dǎo)驗(yàn)配角膜塑形鏡的可行性。

1 設(shè)備軟件和方法

1.1 設(shè)備軟件

1.1.1 智能手機(jī)

市場上800萬像素及以上的Android或iPhone手機(jī)均可。本文使用的是iPhone XR，后置攝像頭像素為1200萬，處理器A12仿生芯片和7納米芯片，運(yùn)行內(nèi)存128GB，分辨率為1792×828像素。

1.1.2 裂隙燈顯微鏡

本研究選用無照相功能的國產(chǎn)裂隙燈顯微鏡，其他各種無照相系統(tǒng)的裂隙燈顯微鏡均可使用。

1.1.3 簡易手機(jī)夾

使用通用手機(jī)夾，分為手機(jī)固定卡槽、手機(jī)攝像頭固定卡槽、裂隙燈目鏡卡環(huán)三部分，可適配市面上絕大部分手機(jī)和顯微鏡，適用的手機(jī)寬度為53～97mm，適用的顯微鏡目鏡外徑為26～47mm。

1.1.4 社交軟件

微信支持跨通信運(yùn)營商、跨操作系統(tǒng)平臺，通過網(wǎng)絡(luò)快速發(fā)送免費(fèi)（需消耗少量網(wǎng)絡(luò)流量）語音短信、視頻、圖片和文字，支持多人群聊。

1.2 方法"

1.2.1 組裝方法

準(zhǔn)備一部手機(jī)和簡易手機(jī)夾（圖1A），手機(jī)夾的一端連接手機(jī)，將手機(jī)攝像頭調(diào)整到手機(jī)夾通光孔的中心位置（圖1B），另一端連接固定于裂隙燈顯微鏡（圖1C），將手機(jī)攝像頭對準(zhǔn)目鏡光學(xué)中心，調(diào)整手機(jī)和目鏡之間的距離，直到獲得良好的拍照視野。

1.2.2 拍攝方法

患者采取常規(guī)裂隙燈檢查坐位，將組裝好的手機(jī)與手機(jī)夾連接固定于裂隙燈雙目鏡中的一個目鏡上，調(diào)節(jié)裂隙燈與被檢眼之間的距離，使眼部圖像清晰成像于手機(jī)上，打開微信平臺進(jìn)行視頻通話。對眼前節(jié)進(jìn)行細(xì)節(jié)和分層次的觀察時可采用直接焦點(diǎn)照明法，觀察鏡片配適時可采用彌散光照明法，如通話過程中視野偏小，可調(diào)節(jié)裂隙燈倍率轉(zhuǎn)換器放大倍率，也可以調(diào)節(jié)手機(jī)放大倍率，提高精細(xì)部位拍攝清晰度。

1.2.3 主觀圖像的清晰度評價方法

目前國際上已經(jīng)有完整的主觀圖像清晰度評價標(biāo)準(zhǔn)[4]，對于沒有圖像處理經(jīng)驗(yàn)的受試者而言，使用清晰度尺度進(jìn)行清晰度評級，對專業(yè)研究人員而言，使用妨礙尺度進(jìn)行清晰度評級。評價人數(shù)為20人，總分90以上為清晰度滿意（見表1）。

1.2.4 遠(yuǎn)程指導(dǎo)驗(yàn)配角膜塑形鏡法

由遠(yuǎn)程診療點(diǎn)驗(yàn)配醫(yī)師對患者進(jìn)行驗(yàn)配前檢查，將檢查數(shù)據(jù)通過微信平臺以圖片形式傳輸給上級醫(yī)院指導(dǎo)老師。利用該方法將智能手機(jī)與裂隙燈顯微鏡目鏡接駁，使得裂隙燈顯微鏡下眼部影像完整呈現(xiàn)于智能手機(jī)上，通過微信平臺的視頻通話模式與指導(dǎo)老師共同觀察患者的眼表健康情況、評估眼瞼張力，并進(jìn)行實(shí)時交流。由指導(dǎo)老師根據(jù)檢查結(jié)果確定初次試戴片參數(shù)，患者試戴30分鐘左右無明顯異物感及淚液穩(wěn)定后，采用熒光素鈉進(jìn)行角膜染色，雙方再次通過微信視頻通話共同觀察裂隙燈下的鏡片配適（圖2）。由遠(yuǎn)程指導(dǎo)老師講解配適情況及指導(dǎo)調(diào)片，直到達(dá)到理想的配適狀態(tài)后，戴鏡驗(yàn)光確認(rèn)處方。

2 結(jié)果

將手機(jī)與裂隙燈顯微鏡連接固定好后，通過微信視頻獲取的圖像居中，其主觀圖像清晰度評價95分，較為滿意（圖3），能夠形象具體地動態(tài)展示眼表情況以及角膜塑形鏡的靜態(tài)配適和動態(tài)配適，視頻通話全過程流暢，雙方可以在線進(jìn)行實(shí)時的互動交流，此方法具有可操作性且簡單易學(xué)、方便快捷。醫(yī)生在經(jīng)過短期的拍攝技巧練習(xí)后，可熟練掌握此操作，均能獲得較高質(zhì)量的圖像資料。采集的病例資料可以通過手機(jī)軟件進(jìn)行編輯和存檔，加入病例管理，便于同行間交流教學(xué)及醫(yī)患間的高效溝通。

3 討論

遠(yuǎn)程診療是指借助信息和通信技術(shù)（智能手機(jī)、無線電設(shè)備和遠(yuǎn)程視頻連接系統(tǒng)等）進(jìn)行信息傳遞和開展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)。在眼科領(lǐng)域，遠(yuǎn)程醫(yī)療多應(yīng)用于篩查各種眼部疾病，為偏遠(yuǎn)地區(qū)的眼科患者提供遠(yuǎn)程會診、咨詢，同時對基層眼科醫(yī)生進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)[5～8]。

視光驗(yàn)配具有高度個性化的特殊操作，單從驗(yàn)配角膜塑形鏡這一項(xiàng)來看，準(zhǔn)確的處方除了需要參考儀器設(shè)備的客觀檢查外，更重要的依據(jù)來自專業(yè)驗(yàn)配人員對于鏡片配適狀態(tài)的主觀判斷。國內(nèi)張清桃等[9]提取大量歷史醫(yī)學(xué)驗(yàn)光檢查數(shù)據(jù)及角膜地形圖檢查數(shù)據(jù)，通過一系列統(tǒng)計學(xué)方法分析角膜塑形鏡驗(yàn)配處方，量化專家的驗(yàn)配經(jīng)驗(yàn)，模擬驗(yàn)配模型，并應(yīng)用該模型為驗(yàn)配人員提供處方?jīng)Q策支持，擬在無需試戴的情況下快速、準(zhǔn)確出具驗(yàn)配處方，然而，此方法忽略了一些對塑形效果有影響但儀器測不出的因素，如眼瞼牽拉、壓力不對稱等，也未根據(jù)鏡片的靜態(tài)配適和動態(tài)配適進(jìn)行個性化調(diào)整，如果遇到E值異常、角膜地形圖不對稱等情況時，容易配適不良，可能會導(dǎo)致一次性驗(yàn)配成功率下降，因此，該方法應(yīng)用于角膜塑形鏡的遠(yuǎn)程指導(dǎo)驗(yàn)配具有一定局限性。

由此可見，在遠(yuǎn)程指導(dǎo)驗(yàn)配角膜塑形鏡的過程中，通過裂隙燈顯微鏡采集的圖片及視頻是最基礎(chǔ)、直觀且不可替代的影像資料，可同時反映患者眼表情況及鏡片配適狀態(tài)，但數(shù)碼裂隙燈照相系統(tǒng)不便于同行間進(jìn)行實(shí)時的網(wǎng)絡(luò)交流，并且由于其價格高昂，在多數(shù)基層醫(yī)院眼科暫時不能普及。本研究采用的簡易裂隙燈照相系統(tǒng)成本低廉、簡單易學(xué)，同時還保留了標(biāo)準(zhǔn)片試戴法的優(yōu)勢，兼顧客觀檢查數(shù)據(jù)和患者的個體差異，可以真實(shí)反映睡眠時眼瞼、睡眠姿勢等多種在睜眼狀態(tài)評估不了的影響因素，試戴后的角膜地形圖可以更直觀地反映塑形后的角膜狀態(tài)，理論上可以提高一次性驗(yàn)配成功率，而良好的配適能最大程度地避免角膜塑形鏡相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，從而提升安全性和有效性，最終真正實(shí)現(xiàn)角膜塑形鏡的遠(yuǎn)程指導(dǎo)驗(yàn)配。在戴鏡期間若出現(xiàn)角膜并發(fā)癥，邀請上級醫(yī)師通過此方式進(jìn)行遠(yuǎn)程會診，可提高診斷的準(zhǔn)確性，保證治療的及時性。

利用簡易裂隙燈照相系統(tǒng)遠(yuǎn)程指導(dǎo)驗(yàn)配角膜塑形鏡，有利于推進(jìn)當(dāng)?shù)貎和嗌倌甑慕暦揽毓ぷ?，對基層醫(yī)生而言，在診療過程中可獲得專家的遠(yuǎn)程指導(dǎo)及經(jīng)驗(yàn)分享，從而提高自身的專業(yè)素養(yǎng)；對患者而言，這種方式降低了跨區(qū)域就醫(yī)帶來的醫(yī)療成本。

本研究顯示，利用簡易裂隙燈照相系統(tǒng)遠(yuǎn)程指導(dǎo)基層醫(yī)生驗(yàn)配角膜塑形鏡具有可行性，但仍有一些不足之處，比如手機(jī)夾只能在單個目鏡上進(jìn)行拍攝，獲取的照片立體感欠佳[10，11]。此外，這種方式是否能安全有效地應(yīng)用于臨床，還需要進(jìn)行大樣本的研究。

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基金項(xiàng)目：

成都市衛(wèi)生健康委醫(yī)學(xué)科研課題（2022342）。

作者單位：西南醫(yī)科大學(xué)附屬成都三六三醫(yī)院武侯院區(qū)眼視光部