由于屈光系統(tǒng)中的兩條子午線上的屈光力不同而不能在視網(wǎng)膜上形成聚焦點(diǎn)，導(dǎo)致視力降低，一般屈光度大于4.00D的患者被稱為高度散光[1]。高度散光對(duì)視力的影響顯著，不僅看近、看遠(yuǎn)不清晰，還容易引起視疲勞，出現(xiàn)眼干、眼澀、眼部疼痛等癥狀。

針對(duì)高度散光患者，原則上應(yīng)盡量矯正，同時(shí)也要視具體情況而定，應(yīng)考慮戴鏡者年齡、適應(yīng)能力等因素。在驗(yàn)光過(guò)程中，精準(zhǔn)測(cè)量散光軸位和度數(shù)是從業(yè)者經(jīng)常遇到的難點(diǎn)，建議使用交叉圓柱鏡[2]以進(jìn)一步達(dá)到最佳矯正視力。在此，筆者分享一例具有代表性的病例，以期為行業(yè)同仁提供參考。

1 案例資料

男，18歲，高三學(xué)生，高一時(shí)驗(yàn)配的舊鏡被損壞，前來(lái)筆者所在工作室進(jìn)行驗(yàn)光配鏡。主訴不戴鏡視力模糊，戴舊鏡大致可以看清黑板，但看不清小字。

2 驗(yàn)光檢查結(jié)果

電腦驗(yàn)光儀檢查結(jié)果：

OD：-1.00DS/-6.25DC×178

OS：-0.50DS/-6.50DC×177

PD：60mm

檢影檢查結(jié)果：

OD：-1.00DS/-6.50DC×180

OS：-0.75DS/-6.50DC×180

生物測(cè)量?jī)x檢查結(jié)果：

OD：K1：41.00D@164°

K2：47.50D@13°

AL：23.8mm

OS：K1：41.25D@87°

K2：47.75D@176°

AL：23.56mm

由于測(cè)出的散光大于-6.00DC，超出了綜合驗(yàn)光儀散光度數(shù)的范圍，所以該患者更適合插片驗(yàn)光法[3]，需要從業(yè)者掌握儀器以外的輔助裝置，如手持式交叉圓柱鏡。

3 主觀驗(yàn)光流程

插片驗(yàn)光法[4]是指在患者眼前加減鏡片，根據(jù)視力進(jìn)步的情況，決定最匹配的鏡片，以矯正屈光不正的一種檢查方法。在特定環(huán)境中，插片驗(yàn)光具備其他驗(yàn)光方法無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)。

a. 根據(jù)患者瞳距，選擇PD=60mm的試戴架，調(diào)整試戴架的位置，以確保鏡眼距，減少驗(yàn)光過(guò)程中的誤差。

b. 將電腦驗(yàn)光儀測(cè)出的度數(shù)置入PD=60mm的試鏡架中，進(jìn)行插片驗(yàn)光，遮蓋左眼，檢查右眼。

c. 確認(rèn)患者初始視力為0.7，采用霧視法放松眼睛調(diào)節(jié)，投射單列視標(biāo)，逐步增加正球鏡，從0.7視標(biāo)開始，直至0.2清楚，0.3模糊可辨。在此過(guò)程中，需要注意的細(xì)節(jié)是先增加鏡片，再撤回鏡片。當(dāng)增加+0.75DS的鏡片時(shí)，患者主訴可以分辨0.4視標(biāo)的大致方向，繼續(xù)霧視，再增加+1.00DS的鏡片，撤回+0.75DS的鏡片，此時(shí)患者主訴0.2清楚，0.3模糊可辨，從而達(dá)到霧視的目的，球鏡參數(shù)為0DS。

一般而言，去霧視應(yīng)該去掉散光，但患者散光度數(shù)較大，可以不用去掉散光，直接進(jìn)行霧視，投射單行視標(biāo)，增加負(fù)球鏡，從0.3視標(biāo)開始直至最佳矯正視力。在此過(guò)程中，需要注意的細(xì)節(jié)是先改變視標(biāo)，再調(diào)整球鏡。當(dāng)增加-0.50DS的鏡片時(shí)，患者主訴可以看清0.4和0.5視標(biāo)，看不清0.6視標(biāo)。若增加-0.25DS的鏡片，看得清0.6視標(biāo)，可以繼續(xù)投射0.7視標(biāo)，若看不清，則要利用±0.25DS的鏡片進(jìn)行簡(jiǎn)單調(diào)整。該案例中，患者可以看到0.7，球鏡參數(shù)為-0.75DS。

d. 由于去霧視時(shí)沒(méi)有去掉散光，且患者散光較大，所以沒(méi)必要借助散光表進(jìn)行檢查[5]，直接投射最佳視力上一行的紅綠視標(biāo)。此時(shí)選擇0.6紅綠視標(biāo)，對(duì)球鏡進(jìn)行簡(jiǎn)單調(diào)整，紅清增加-0.25DS的鏡片，綠清增加+0.25DS的鏡片，紅綠等清最好，如不能，則選擇綠清。該案例中，當(dāng)球鏡為-0.75DS時(shí)，患者主訴紅清，增加-0.50DS的鏡片后，患者主訴綠清，紅綠沒(méi)有平衡，最終選擇綠清，球鏡參數(shù)為-1.25DS。

e. 使用手持式交叉圓柱鏡（下稱：JCC）進(jìn)行驗(yàn)光是該案例中最重要的步驟，用以精確高度散光軸位和度數(shù)[6]。值得一提的是，老式交叉圓柱鏡精確散光度數(shù)是沒(méi)有問(wèn)題的，但調(diào)整散光軸位時(shí)，其手柄比較粗，而且常出現(xiàn)手柄和正負(fù)軸不在45°方位上的情況，難以滿足驗(yàn)配要求，建議使用改良后的交叉圓柱鏡，可以更精確地調(diào)整散光軸位。

手持式JCC手柄對(duì)應(yīng)綜合驗(yàn)光儀JCC的A點(diǎn)，用于精確軸位，手持式JCC的紅線對(duì)應(yīng)綜合驗(yàn)光儀JCC的紅色P點(diǎn)，用于精確度數(shù)。檢查時(shí)，首先要將手柄對(duì)準(zhǔn)此時(shí)軸位的180°方位，翻轉(zhuǎn)交叉圓柱鏡。該案例中，第一次翻轉(zhuǎn)，患者主訴第一面清楚，由于其散光度數(shù)較大，所以不應(yīng)改變太多，避免過(guò)量。采用進(jìn)五退二的方法，將軸位從180°轉(zhuǎn)到5°，患者主訴還是第一面清楚，再次進(jìn)五，從5°轉(zhuǎn)到10°，患者主訴第二面清楚，繼續(xù)退二，將軸位從10°轉(zhuǎn)到8°，患者主訴兩面差不多，則軸位精確為8°。

隨后精確散光度數(shù)，將手柄旋轉(zhuǎn)到45°，使紅線對(duì)準(zhǔn)此時(shí)軸位的8°進(jìn)行翻轉(zhuǎn)，若紅線視清，則增加-0.25DC，若黑線視清，則減去-0.25DC。值得注意的是，如果連續(xù)兩次都是同一面清，則需要同時(shí)改變0.25DS。該案例中，翻轉(zhuǎn)交叉圓柱鏡時(shí)，患者主訴紅線清楚，增加-0.25DC，再次翻轉(zhuǎn)時(shí)主訴兩面差不多，則度數(shù)精確為-6.75DC×8。

通過(guò)手持式JCC精確散光后，發(fā)現(xiàn)患者視力提高到0.9。從0.9視標(biāo)開始，進(jìn)行第二次霧視，投射單列視標(biāo)，第二次霧視程度直至0.5清楚，0.6模糊可辨即可，再去霧視，投射單行視標(biāo)，注意要和之前一樣，先改變視標(biāo)再改變球鏡，直至最佳矯正視力為0.9。

f. 進(jìn)行第二次紅綠視標(biāo)檢測(cè)，投射最佳視力上一行紅綠視標(biāo)，此時(shí)投射0.8視標(biāo)的紅綠，然后進(jìn)行檢查，紅清加-0.25DS，綠清加+0.25DS，紅綠等清最好，不能則選擇紅清。該案例中，患者主訴綠清一些，增加+0.25DS，再次檢查發(fā)現(xiàn)紅綠等清，繼續(xù)加+0.25DS后，患者主訴紅清，則返回上一次度數(shù)，選擇等清時(shí)刻，此時(shí)球鏡參數(shù)為-1.00DS。

g. 進(jìn)行單眼MPMVA[7]，MPMVA是指最高度數(shù)的正鏡片或最低度數(shù)的負(fù)鏡片。調(diào)整球鏡柱鏡，選擇能看清的最低度數(shù)，此時(shí)右眼驗(yàn)光結(jié)束。右眼驗(yàn)光結(jié)果為：-1.00DS/-6.75DC×8=0.9。

h. 左眼同右眼步驟一致，左眼驗(yàn)光結(jié)果為OS：-1.00DS/-6.50DC×5=0.8。

i. 先加正鏡片進(jìn)行簡(jiǎn)單霧視，同時(shí)看0.6的視標(biāo)，利用遮蓋法進(jìn)行雙眼平衡，在視物清晰的眼睛前加+0.25DS，如果難以平衡，則保持主導(dǎo)眼清晰。患者右眼為主導(dǎo)眼，遮蓋時(shí)主訴右眼清楚，則在右眼前加+0.25DS，之后患者反應(yīng)左眼清楚，則右眼加-0.25DS，保持右眼清晰，雙眼繼續(xù)去霧視到0.9。

j. 雙眼MPMVA，調(diào)整球鏡柱鏡，選擇能看清的最低度數(shù)。此時(shí)雙眼驗(yàn)光完畢，驗(yàn)光結(jié)果數(shù)據(jù)為：OD：-1.00DS/-6.75DC×8=0.9，OS：-1.00DS/-6.50DC×5=0.8，PD=60mm。

4 試戴情況

患者在試戴時(shí)主訴看遠(yuǎn)比之前清楚，但是變形較為嚴(yán)重，試戴15分鐘后仍然難以適應(yīng)，所以將雙眼柱鏡各減少-0.50DC，球鏡各增加-0.25DS，患者主訴看遠(yuǎn)雖然沒(méi)有未調(diào)整前清楚，但是配戴舒適，試戴15分鐘后能夠接受并適應(yīng)，按此處方開單，參數(shù)為OD：-1.25DS/-6.25DC×8=0.8，OS：-1.25DS/-6.00DC×5=0.7，PD=60mm。

5 總結(jié)

驗(yàn)光是一項(xiàng)需要嚴(yán)格遵守流程標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)操作，精確的驗(yàn)光不僅能為患者帶來(lái)舒適的視覺(jué)體驗(yàn)，更是對(duì)視光師專業(yè)技能的考驗(yàn)。針對(duì)患者散光度數(shù)超出綜合驗(yàn)光儀范圍這一問(wèn)題，最重要的就是精確散光的軸位與度數(shù)，以及最后處方的調(diào)整與處理。這就需要每一位視光師了解掌握綜合驗(yàn)光儀和手持式交叉圓柱鏡的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化的檢查幫助患者選擇合適的眼鏡，從而有效地矯正視力。

參考文獻(xiàn)

[1] 姚春華.淺談遠(yuǎn)視眼的驗(yàn)配心得[J].中國(guó)眼鏡科技雜志，2023（04）：100-111.

[2] 徐斌.交叉圓柱鏡檢查散光的方法和原理[J].中國(guó)眼鏡科技雜志，2011（09）.

[3] 王超軍.插片驗(yàn)光的技巧與實(shí)施[J].中國(guó)眼鏡科技雜志，2010（07）.

[4] 鄧振媛，李麗華.檢影驗(yàn)光與插片驗(yàn)光的規(guī)范流程[J].中國(guó)眼鏡科技雜志，2012（03）.

[5] 王立書，劉盛威.交叉圓柱鏡的應(yīng)用及注意事項(xiàng)[J].中國(guó)眼鏡科技雜志，2003（01）.

[6] 劉波.交叉圓柱鏡及應(yīng)用[J].中國(guó)眼鏡科技雜志，2002（01）.

[7] 蔣湘林，劉桂蘭.配鏡矯正原則[J].中國(guó)眼鏡科技雜志，2000（05）.

作者單位：天津職業(yè)大學(xué)眼視光工程學(xué)院