摘 要 微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)和加速康復(fù)外科理念得到外科醫(yī)師越來越多的認可和重視。機器人輔助下全胸腺切除術(shù)可通過不插管的方式簡化手術(shù)流程，促進患者術(shù)后快速康復(fù)。《機器人完全不插管全胸腺切除術(shù)安全專家共識》為這一手術(shù)的安全實施提供了依據(jù)和方法。本文對《共識》做了細致的梳理，對重點內(nèi)容做了總結(jié)和強調(diào)，對內(nèi)容不詳之處做了補充，以期其能更方便、安全地應(yīng)用于臨床。

關(guān)鍵詞 機器人輔助手術(shù)；全胸腺切除；安全性；專家共識；解讀

中圖分類號 R615 R655 文獻標(biāo)識碼 A 文章編號 2096-7721（2024）02-0304-03

Interpretation of Expert consensus on the safety of tubeless robotic thymectomy （with video）

XU Wei， WANG Shumin

（Department of Thoracic Surgery， General Hospital of Northern Theater Command， Shenyang 110000， China）

Abstract The minimally invasive surgical techniques and the concept of enhanced recovery after surgery （ERAS） have been widely recognized and valued by surgeons. The surgical procedures of thymectomy could be simplified through non-intubated surgery to achieve ERAS. The Expert consensus on the safety of tubeless robotic thymectomy provides references for the safe implementation of non-intubated robotic thymectomy. A detailed review on the Consensus was made in this paper， and the key contents were summarized and emphasized with supplements， hoping to help surgeons perform this surgery conveniently and safely.

Key words Robot-assisted Surgery; Thymectomy; Safety; Expert Consensus; Interpretation

來源于胸腺的上皮源性腫瘤是最常見的前縱隔腫瘤，手術(shù)切除是胸腺腫瘤的主要治療手段。微創(chuàng)技術(shù)用于全胸腺切除已經(jīng)得到了國內(nèi)外胸外科專家的廣泛認可。利用機器人手術(shù)系統(tǒng)精準(zhǔn)、微創(chuàng)的優(yōu)勢實施不插管手術(shù)，可以簡化麻醉和手術(shù)流程，縮短術(shù)后恢復(fù)時間，實現(xiàn)術(shù)后快速康復(fù)。本共識解讀主要探討實現(xiàn)這一簡化手術(shù)流程的安全保障措施。

1 有力的保障和優(yōu)秀的團隊

共識推薦機器人完全不插管全胸腺切除術(shù)應(yīng)在科室設(shè)置完備的大型綜合性醫(yī)院進行，科室間應(yīng)具備高效的協(xié)作機制，以保證病情復(fù)雜的患者可以得到準(zhǔn)確的術(shù)前評估和圍術(shù)期診治。機器人手術(shù)系統(tǒng)屬于大型醫(yī)療設(shè)備，操作人員需經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)后持證操作。術(shù)者和助手均應(yīng)有胸腔鏡手術(shù)經(jīng)驗，術(shù)者更需要度過機器人手術(shù)學(xué)習(xí)曲線達到熟練期后方可逐步開展不插管手術(shù)[1]；麻醉醫(yī)生應(yīng)熟練掌握喉罩置入方法，并具備應(yīng)對麻醉突發(fā)情況的經(jīng)驗與能力。

2 手術(shù)前適應(yīng)證、禁忌證評估

任何手術(shù)均應(yīng)進行術(shù)前評估，要在術(shù)前對患者一般狀態(tài)、基礎(chǔ)疾病、?？魄闆r、腫瘤分期及合并癥做全面評估，這對手術(shù)方案的制定至關(guān)重要。通過評估，可耐受全麻手術(shù)且胸腺瘤可通過手術(shù)根治性切除者符合手術(shù)適應(yīng)證，無胸腺瘤的重癥肌無力患者也符合全胸腺切除手術(shù)適應(yīng)證。因此，術(shù)前評估對胸腺瘤是否合并重癥肌無力要明確診斷，因為這將決定手術(shù)切除范圍、手術(shù)時機、圍術(shù)期管理等問題。

無法耐受全麻手術(shù)者、無把握通過手術(shù)根治性切除的Masaoka-Koga Ⅲ期、Ⅳ期患者、有發(fā)生肌無力危象傾向肌無力患者應(yīng)暫緩手術(shù)。可通過內(nèi)科治療或新輔助治療后對上述手術(shù)禁忌證重新評估。

3 手術(shù)質(zhì)控

手術(shù)切除范圍目前仍存爭議。對于伴有重癥肌無力的胸腺瘤患者，手術(shù)應(yīng)切除包括胸腺瘤在內(nèi)的完整胸腺并對前縱隔脂肪組織進行清掃，這依然是國內(nèi)外專家的共識；非胸腺瘤的重癥肌無力患者也可從全胸腺切除中獲益，考慮異位胸腺的因素手術(shù)應(yīng)行縱隔脂肪清掃。但對于無肌無力合并癥的早期胸腺瘤患者（Masaoka-Koga Ⅰ期、Ⅱ期），有研究認為切除包括腫瘤的完整胸腺后可不做縱隔脂肪清掃[2-3]；近年來有研究報道，僅將腫瘤完整切除可獲得與全胸腺切除相同的腫瘤學(xué)結(jié)果，甚至還可以降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生[4-5]?！豆沧R》認為上述觀點存在爭議，應(yīng)等待更多證據(jù)支持，在確保手術(shù)安全的前提下全胸腺切除仍是合適的選擇。

副損傷的控制是實現(xiàn)不插管手術(shù)的重要因素。損傷控制需貫徹于手術(shù)全程，Trocar置入時應(yīng)避免損傷肋間血管、神經(jīng)，進入胸膜腔后即應(yīng)注意避免損傷肺臟胸膜；解剖前縱隔時則需辨認無名靜脈、胸廓內(nèi)血管、胸腺靜脈、膈神經(jīng)，如一側(cè)膈神經(jīng)受侵無法保留則要確保對側(cè)膈神經(jīng)完整。手術(shù)結(jié)束前應(yīng)對創(chuàng)面進行確切止血，對損傷的肺臟胸膜使用無損線縫合修補，檢查Trocar口并止血。

4 術(shù)后觀察及隨訪

術(shù)后當(dāng)日或次日可復(fù)查患者胸部正位X線片，若氣胸或胸腔積液無需處理則可出院；對于肌無力患者，手術(shù)治療是誘發(fā)肌無力危象的危險因素，故術(shù)后留院觀察時間應(yīng)適當(dāng)延長，并做好搶救肌無力危象的準(zhǔn)備。胸腺腫瘤進展緩慢，故術(shù)后隨訪工作的頻率不宜過高，但應(yīng)長期進行?！吨改稀吠扑]術(shù)后兩年內(nèi)，每6個月復(fù)查胸部CT；術(shù)后3～10年每年復(fù)查胸部CT。

5 手術(shù)實施

5.1 不插管麻醉 不插管麻醉用于胸外科手術(shù)可明顯減少雙腔氣管插管相關(guān)的氣道損傷，有效控制術(shù)后咳嗽，降低術(shù)后肺部并發(fā)癥，縮短住院時間。若胸腺瘤對縱隔重要結(jié)構(gòu)無明顯侵犯，對手術(shù)視野無較高要求者，喉罩通氣配合人工氣胸均可滿足手術(shù)要求。但對于氣道Mallampati分級≥3級，張口受限，口咽部畸形、感染或腫瘤病變，食管反流誤吸風(fēng)險者，氣道受壓者則不適合非插管麻醉。在機器人手術(shù)團隊或麻醉團隊技術(shù)不熟練的情況下，應(yīng)以保障安全為首要，不建議非插管麻醉。對于重癥肌無力患者，麻醉過程應(yīng)盡量避免使用肌松藥，如必須使用，推薦小劑量短效非去極化肌松藥，避免使用去極化肌松藥。

5.2 手術(shù)操作 手術(shù)入路有經(jīng)肋間和經(jīng)劍突下兩種入路，不同入路的優(yōu)勢各有不同。經(jīng)肋間入路視野好、解剖參照清晰，但較難清掃對側(cè)縱隔脂肪；經(jīng)劍突入路不受胸膜病變影響，方便對雙側(cè)縱隔脂肪徹底清掃，但不適合胸廓扁平者，且術(shù)中操作易壓迫心臟[6-7]?？筛鶕?jù)術(shù)者習(xí)慣或者患者條件選擇這兩種入路。游離胸腺至無名靜脈水平，應(yīng)注意胸腺靜脈辨認和解剖。

5.3 不置入導(dǎo)尿管 術(shù)中導(dǎo)尿的作用即防止尿潴留，同時通過監(jiān)測腎灌注間接監(jiān)測有效循環(huán)。循環(huán)穩(wěn)定、全麻時間可控制在2 h內(nèi)的患者，術(shù)中可不留置導(dǎo)尿管。手術(shù)過程控制輸液量不要超過1000 ml，如手術(shù)時間超出預(yù)期，則可于術(shù)中或術(shù)后馬上進行導(dǎo)尿，患者蘇醒過程中即可拔除導(dǎo)尿管[8-9]。

5.4 不留置胸腔引流管 引流管的作用是排出胸腔氣液并觀察病情。如果術(shù)后不留置引流管，則前文提到的全程控制副損傷成為關(guān)鍵。確保無副損傷或損傷均妥善確切處理，則術(shù)中經(jīng)Trocar孔置引流管排氣至肺完全復(fù)張后可拔除引流封閉切口；通過觀察胸腔引流管的脹肺現(xiàn)象來判斷是否存在胸膜損傷，將引流管留置固定，接水封引流瓶。

5.5 術(shù)后鎮(zhèn)痛 術(shù)后鎮(zhèn)痛是術(shù)后快速康復(fù)重要組成內(nèi)容。鎮(zhèn)痛方式可采用多模式聯(lián)合鎮(zhèn)痛，務(wù)求止痛效果確切。有效的疼痛控制有助于患者建立快速康復(fù)的信心，增強依從性。

6 總結(jié)

總結(jié)共識，是為了實現(xiàn)快速康復(fù)目標(biāo)，發(fā)揮機器人微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢，簡化手術(shù)流程，而簡化手術(shù)流程的關(guān)鍵在于減小和控制副損傷的發(fā)生。若某種因素可能導(dǎo)致預(yù)計或突發(fā)手術(shù)副損傷，則應(yīng)果斷放棄不插管手術(shù)，以確保手術(shù)安全為首要原則。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：徐惟負責(zé)設(shè)計論文框架，起草論文，論文修改；王述民負責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。

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編輯：劉靜凱