摘 要 本文報道2022年1月浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院胸外科應用達芬奇機器人手術系統(tǒng)治療6歲右側葉外型隔離肺患兒1例?；颊甙慈臻g手術模式執(zhí)行，手術過程順利，總手術時間1 h，術中出血量1 ml，未放置胸腔引流管，術后無并發(fā)癥，治愈出院。將加速康復外科應用于兒童日間隔離肺手術圍手術期管理是一種安全、可行的模式，患者診療體驗好、恢復快，滿意度高，對醫(yī)患雙方均有益。

關鍵詞 機器人輔助手術；隔離肺；日間手術；加速康復外科；兒童

中圖分類號 R608 R726 文獻標識碼 A 文章編號 2096-7721（2024）02-0263-06

Robot-assisted thoracoscopic surgery for pulmonary sequestration in pediatric patients undergoing day surgery： a case report （with video）

GAO Yue， TAN Zheng

（Department of Thoracic Surgery， Affiliated Children’s Hospital， Zhejiang University School of Medicine / National Clinical Research Center for Child Health， Hangzhou 310052， China）

Abstract In January 2022， a 6-year-old child with right extralobar pulmonary sequestration underwent robot-assisted thoracoscopic surgery with ambulatory surgery at the children’s Hospital of Zhejiang University School of Medicine. The surgery was completed smoothly under the day surgery mode， with a total operative time of 60 min and blood loss of 1ml. No thoracic drainage tube was applied. The patient recovered well and was discharged without complications. With better diagnosis and treatment experience， faster postoperative recovery， and higher satisfaction， it is safe and feasible to adopt ERAS （Enhanced Recovery After Surgery） into the perioperative management in pulmonary sequestration children undergoing robot-assisted day surgery， which could benefit both physicians and patients.

Keywords Robot-assited Surgery; Pulmonary Sequestration; Day Surgery; Enhanced Recovery After Surgery; Child

隔離肺（Pulmonary Sequestration，PS）是在沒有氣管和支氣管連接的情況下具有體循環(huán)供血的非功能性肺組織，占全部肺先天性畸形的0.15%～6.4%[1-2]，其供血動脈主要來自胸主動脈，其次是腹主動脈、肋間動脈和鎖骨下動脈[3]。PS可以表現(xiàn)為有癥狀或無癥狀，有癥狀的PS患者可出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等上呼吸道感染相關癥狀，或肺炎、膿胸等下呼吸道感染相關癥狀。有文獻報道[4-5]，隔離肺的感染率為16%～71%，少數(shù)患者還可能出現(xiàn)胸痛、咯血、扭轉壞死[6-7]、血胸[8-9]，甚至惡變[10-11]。隔離肺的治療以手術為主，近年來胸腔鏡手術以其微創(chuàng)、精準、快速康復等優(yōu)勢，成為手術治療的首選[5]，但仍存在器械操作的“筷子效應”和操作三角受限等技術難點。達芬奇機器人手術系統(tǒng)的誕生給兒童微創(chuàng)手術帶來全新理念和技術創(chuàng)新。本中心自2020年4月引入第4代達芬奇機器人手術系統(tǒng)，經過手術經驗的積累，2022年1月本團隊按日間手術模式應用達芬奇機器人手術系統(tǒng)完成兒童葉外型隔離肺手術1例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患兒，女，6歲2個月，25 kg。

孕24周產檢發(fā)現(xiàn)右側隔離肺，定期產檢。出生后患兒易患感冒、咳嗽，予對癥治療后好轉。近期于我院行胸部增強CT檢查時提示“右肺下葉病灶，葉外隔離肺考慮”，建議手術治療。門診完善相關術前檢查后，于2022年1月以“右隔離肺”癥狀收住入院。入院查體：一般情況可，雙肺呼吸音粗，未及啰音，心音強，律齊，腹平軟，無壓痛，四肢活動無殊。胸部增強CT檢查（如圖1）：右肺下葉病灶，葉外隔離肺考慮，大小約42 mm×14.3 mm，可見降主動脈發(fā)出細小分支進入病灶，靜脈回流入奇靜脈。術前診斷：右隔離肺（葉外型）。入院后完善術前常規(guī)檢查及準備后，于入院當天在氣管插管全麻下行達芬奇機器人輔助胸腔鏡下右葉外隔離肺切除術，術后安返病房，患者于次日晨8時順利出院。

1.2 術前準備 在門診對患者家屬在進行入院宣教，同時告知家屬手術相關風險，指導家屬對患者進行引導教育，緩解入院及手術焦慮、恐懼癥狀，鼓勵患者術前肺功能鍛煉。入院前2周避免感冒，注意休息。

患者在約定日期當天術前8 h禁食，固體食物禁食8 h，奶粉禁食6 h，口服清飲料至術前2 h（根據(jù)術前10 h按10 ml/kg、術前2 h按5 ml/kg體重計算），可同時適量補充4∶1葡萄糖氯化鈉注射液（根據(jù)禁食時間按生理需要量補充，降低患者術前不適癥狀，利于術后恢復）。完善血常規(guī)、生化、乙肝、凝血系列、心電圖等術前常規(guī)檢查，患者家屬簽署手術知情同意書、麻醉知情同意書。手術需備血及術前半小時預防性應用抗生素。

1.3 手術及體位 手術等待區(qū)予咪唑安定口服鎮(zhèn)靜。患者采用氣管插管+單肺通氣，選用合適的氣管導管，避免插管或套囊的過度充氣造成氣管損傷，機械通氣設定呼氣末正壓通氣（Positive End-expiratory Pressure，PEEP），潮氣量4～6 ml/kg，30%～50%濃度氧氣吸入為主。術中采用丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼維持麻醉，盡量避免吸入麻醉藥物。

患兒取左側臥位，右胸向上，下部墊入硅膠軟墊增加肋間隙，以便于機械臂活動?；颊呗樽淼耐瑫r，啟動達芬奇機器人手術系統(tǒng)，設置為右肺模式，機械臂套無菌袋待機。

常規(guī)消毒鋪巾后，腋中線第4肋間切口（8 mm）作鏡頭孔（A）；建立人工氣胸（6～8 mmHg），分別于鎖骨中線附近第6肋間及肩胛下線第7肋間切口（8 mm）作操作孔（B，C）。再于腋前線偏外側第4肋間切口（5 mm）作助手輔助孔（D），如圖2。連接達芬奇機器人手術系統(tǒng)，直視下分別置入雙極電凝和無損心包抓鉗。

主刀醫(yī)師坐于操作臺，助手通過輔助孔置入抓鉗或吸引器保持視野暴露清晰及吸引，傳遞結扎線及取出標本。術中見右肺下葉脊柱旁一葉外型隔離肺（如圖3A），可見明顯來自體循環(huán)的滋養(yǎng)血管供應病灶，予2-0不可吸收線結扎血管2道（如圖3B），雙極電凝凝閉血管后切斷（如圖3C），再予4-0倒刺線縫合血管殘端2道（如圖3D），取出隔離肺組織送病理，術中盡量避免對正常肺組織牽拉、鉗夾等操作。術畢充分肺復張，檢查創(chuàng)面及各Trocar切口無出血后關閉胸腔。皮膚切口予以普魯卡因進行局部浸潤麻醉。麻醉醫(yī)師根據(jù)手術進程提前停用肌肉松弛藥物，拔管前清除呼吸道分泌物，手術室拔除氣管插管后順利安返病房。

1.4 術后治療及出院 患兒返回病房后常規(guī)予心電監(jiān)護、吸氧，預防感染、止血、霧化吸入、化痰、奧美拉唑護胃、補液治療?；颊咄耆逍押箝_始清淡飲食，少食多餐，鼓勵患者咳嗽、盡早下床活動。根據(jù)患者術后疼痛評分考慮是否予鎮(zhèn)痛治療。術后次日晨行血常規(guī)、生化、胸片及胸水檢查。

出院標準：患者采用23 h住院管理流程，可保證術前準備充分、術后手術安全，同時方便較遠的患兒返程。住院次日8∶00對患兒采用Ped-PADSS[12]評估標準，評分≥9分出院。

2 結果

患者手術過程順利，清醒下順利拔管，手術總時間60 min（其中包含裝機時間10 min，關胸時間30 min），術中出血量1 ml，術后4 h開始進食，患者疼痛可耐受，無煩躁不安等癥狀，術后未發(fā)生咳嗽、胸悶、氣促、惡心嘔吐、肺炎、肺不張、肺水腫、胸腔積液等手術并發(fā)癥，于次日8∶00治愈出院。

3 討論

隔離肺是一種少見的先天性肺支氣管發(fā)育畸形，盡管少數(shù)文獻報道隔離肺有自然消退的可能[13]，但大多數(shù)外科醫(yī)生仍主張手術治療為主[5]。自2000年Rothenberg S S首次報道應用胸腔鏡行兒童肺葉切除術以來，胸腔鏡手術已逐漸取代傳統(tǒng)的開胸手術成為治療隔離肺的主要手術方式，但胸腔鏡仍存在2D平面視野、操作空間局限、主刀醫(yī)生易于疲勞等缺點。機器人手術系統(tǒng)的出現(xiàn)給腔鏡微創(chuàng)外科帶來了重大革新。2008年，美國西雅圖兒童醫(yī)院Meehan J J等人[13]首次報道應用機器人輔助胸腔鏡行小兒肺葉切除術，開啟了兒童肺葉切除手術新時代，一系列的研究實踐證實了機器人輔助胸腔鏡肺葉切除手術的安全性[14-15]。本團隊于近兩年應用達芬奇機器人輔助胸腔鏡技術成功完成100余例肺葉/肺段切除術，積累的大量的手術經驗及手術技巧，進一步證實了其在兒外科肺部手術應用中的安全性及優(yōu)勢[16]。與傳統(tǒng)胸腔鏡技術相比，達芬奇機器人手術系統(tǒng)具有3D高清手術視野、仿真手腕機械臂、7個自由度旋轉以及生理震顫過濾等特點，能夠幫助外科醫(yī)生在狹小的空間完成更精細的縫合和更精準的切除手術，尤其在分離結扎血管時更加方便和安全；同時，機器人的鏡頭溫度為60℃，電凝過程中不易起霧，避免了常規(guī)胸腔鏡下反復擦拭鏡頭，有助于保持手術連續(xù)性，縮短手術時間，使得患者快速康復成為可能。

達芬奇機器人手術系統(tǒng)治療葉外隔離肺手術要點在于：①根據(jù)影像學檢查明確隔離肺位置，合理布孔。葉外隔離肺常見于兩肺下葉和膈肌之間的縱膈脊柱旁區(qū)域，首選本例患者布孔方式。②葉外隔離肺滋養(yǎng)血管均較粗，手術最重要的是術中滋養(yǎng)血管的處理，對于較粗的血管需先行絲線結扎2～3道，離斷后再縫合加固，也可采用血管夾或切割吻合器離斷。③手術結束需配合麻醉醫(yī)師使患者肺充分復張，同時需要對患者的創(chuàng)面及切口進行認真的檢查。④排凈胸腔內積液及殘余氣體，確保創(chuàng)面無滲血，盡量避免放置胸腔引流管。胸腔引流管是胸外科術后疼痛的主要原因[17]，不利于患者肺功能的恢復。

近年來，得益于日間手術的高質量、低成本和高安全性等優(yōu)勢，已在小兒普外科、骨科、泌尿外科廣泛開展，且日間手術在歐美國家已成為兒童手術的普遍選擇[18]。但兒童肺外科手術由于麻醉要求高，手術風險相對較高、手術創(chuàng)傷相對較大，病情變化快，術后患者容易出現(xiàn)肺炎、肺不張等風險，開展日間手術較困難，目前尚無關于兒童隔離肺日間手術的報道。本例患者治療中，本團隊引入加速康復外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）理念和措施，即根據(jù)循證醫(yī)學證據(jù)，制定圍手術處理優(yōu)化措施，減少手術對患者生理及心理影響，促進患者盡快康復[19]。研究發(fā)現(xiàn)[20-21]，ERAS可以減少麻醉藥物的用量、縮短住院時間，降低術后并發(fā)癥，明顯提高臨床醫(yī)療質量。

葉外隔離肺手術相對簡單，且手術創(chuàng)傷較小，加之機器人手術系統(tǒng)的開展及加速康復外科理念的普及，這使兒童肺部日間手術成為可能。結合本例患者的手術經驗，本團隊總結以加速康復外科理念為指導的日間手術要點如下：

①嚴格把握患者納入條件，選擇無肺部感染的年長兒童，無合并其他畸形。②重視術前宣教和溝通，向家長宣講診療過程和康復計劃，緩解患者焦慮及緊張情緒。③長時間的禁食禁飲易導致患兒煩躁、哭鬧、低血糖、脫水等一系列不良反應，影響術后恢復，不利于日間手術患兒順利出院[22]。因此口服清飲料至術前2 h可最大程度縮短禁食時間，不僅能降低緊張、煩躁和饑餓感，還可以減少胰島素抵抗，降低應激反應，且不增加手術風險。④兒童溝通困難、心智尚未成熟，入手術室前可給予咪唑安定口服鎮(zhèn)靜，能夠降低患者父母分離焦慮、增加吸氧面罩接受度[23]，同時有利于降低麻醉蘇醒期躁動的發(fā)生[24]。⑤有研究表明[25]，術中吸入高濃度氧氣及舒芬太尼使用過量可導致日間手術患兒圍術期肺不張，麻醉過程中應盡量避免。⑥術中注意麻醉深度，結合手術進程及時調整藥物劑量，考慮兒童氣道窄，易出現(xiàn)喉痙攣及氣管堵塞，建議在患者清醒狀態(tài)下拔管，這有利于肺復張。也有文獻報道[26]，與清醒狀態(tài)下拔管相比，深麻醉下拔管可降低咳嗽、低氧血癥在內的總體氣道并發(fā)癥的風險，但會增加氣道梗阻的風險，而再次插管會對患者造成二次傷害。⑦圍術期低體溫可導致麻醉蘇醒延遲、凝血功能下降、心血管不良事件增多、切口感染風險增加等[27]，因此需嚴密監(jiān)測體溫變化。維持患兒體溫不低于36℃[28]，手術室溫度在24℃～26℃，必要時使用加溫裝置避免低體溫。⑧注重患兒肺保護策略[29]，術中通氣采用小潮氣量、PEEP及肺復張策略（推薦PEEP遞進法來代替手動肺復張法[30]和低-中度吸入氧濃度），手術中盡量避免過度牽拉、擠壓肺組織；術后保持呼吸道通暢，合理鎮(zhèn)痛以及盡早下床活動。⑨術后疼痛、惡心嘔吐是日間手術延遲出院的主要原因[31]，患者因疼痛不敢咳嗽、咳痰，導致肺炎、肺不張的風險增加。術后應避免放置胸腔引流管以減輕患者疼痛。同時，手術切口局部浸潤麻醉聯(lián)合術后抑制胃酸分泌藥物應用，可明顯降低患者不適感，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，一定程度上提高家屬滿意度，這與馬洪升等人[32]的觀點一致，2016版美國《術后疼痛管理指南》也證實了此觀點[33]。⑩日間手術圍術期常見并發(fā)癥是肺炎、肺不張，術后鼓勵患者咳嗽及盡早下床活動，合理應用預防性抗生素、霧化、祛痰及鎮(zhèn)痛藥物等，有利于降低肺炎、肺不張的風險?；純翰∏樽兓?，不適表述欠清晰、明確，為保證手術安全性，降低家屬焦慮，主張次日8時辦理出院。

綜上所述，通過達芬奇機器人手術系統(tǒng)開展兒童日間隔離肺手術是安全、可行的，同時將加速康復外科理念融入小兒外科圍手術期管理中，有助于提高患者及家屬診療體驗，降低術后并發(fā)癥，促進患者更快康復，為隔離肺患者治療提供了更好的選擇。但本研究病例數(shù)少，需積累更多的臨床經驗進一步優(yōu)化。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明：高躍負責設計論文框架，起草論文，數(shù)據(jù)收集及論文修改；譚征負責擬定寫作思路，數(shù)據(jù)收集，論文修改，指導撰寫文章并最后定稿。

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編輯：劉靜凱