摘 要 南通大學(xué)附屬醫(yī)院胸外科于2023年5月收治1例肺結(jié)節(jié)患者，應(yīng)用術(shù)前三維軟件，選擇達(dá)芬奇機(jī)器人Xi手術(shù)系統(tǒng)，開展機(jī)器人輔助單孔胸腔鏡右下肺聯(lián)合亞段（S6b+S8a）切除術(shù)，最大限度的切除腫瘤組織并保留了健康肺組織。手術(shù)順利，手術(shù)時(shí)長164 min，術(shù)中出血約10 ml，患者術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生，順利出院。隨訪至今，未發(fā)生復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

關(guān)鍵詞 機(jī)器人輔助手術(shù)；肺亞段切除術(shù)；單孔胸腔鏡手術(shù)

中圖分類號 R655.3 R734.2 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 A 文章編號 2096-7721（2024）02-0227-06

Uniportal robot-assisted thoracoscopic surgery for combined subsegmentectomy： the first case report （with video）

XU Mingming， ZHU Jun， YANG Xuechao， SHI Jiahai， CHEN Jianle

（Department of Thoracic Surgery， Affiliated Hospital of Nantong University， Nantong 226000， China）

Abstract In May 2023， a patient was admitted to the Affiliated Hospital of Nantong University due to pulmonary nodule. In this case， combined subsegmental （S6b+S8a） resection of the right lower lung was performed using the preoperative 3D software and Da Vinci Xi surgical system to resect tumor tissue and preserve healthy lung tissue maximally. The operation went well， with the operative time of 164 min and the intraoperative blood loss of 10 ml approximately. The patient was successfully discharged without complications. No recurrence or metastasis was observed in follow-up to now.

Key words Robot-assisted Surgery;" Subsegmentectomy;" Uniportal Thoracoscopic Surgery

肺癌（Lung Cancer，LC）是全球最高發(fā)的癌癥類型之一。根據(jù)2020年的全球癌癥最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，肺癌是第2大常見的確診癌癥和癌癥死亡原因，約占癌癥新發(fā)病例的11.4%和癌癥死亡病例的18.0%，而按地區(qū)發(fā)病率來分析，又在東歐及東亞地區(qū)最為高發(fā)[1]。20世紀(jì)90年代后期，由于高分辨率CT的出現(xiàn)，越來越多的磨玻璃結(jié)節(jié)在早期就被發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理。日本臨床腫瘤研究組（Japan Clinical Oncology Group，JCOG）開啟了一項(xiàng)大型隨機(jī)對照試驗(yàn)（JCOG0802/WJCOG4607L），近期研究結(jié)果顯示在腫瘤直徑≤2 cm的臨床ⅠA期患者中，肺段切除術(shù)在總生存率上優(yōu)于肺葉切除術(shù)，無復(fù)發(fā)生存率不劣于肺葉切除術(shù)[2]。近期一項(xiàng)多中心、國際性、隨機(jī)、非劣性、3期試驗(yàn)（CALGB140503）結(jié)果顯示，在結(jié)節(jié)直徑≤2 cm的周圍型非小細(xì)胞肺癌（Non-small Cell Lung Cancer，NSCLC）患者中，亞肺葉切除術(shù)（肺楔形切除術(shù)或肺段切除術(shù)）在無病生存期方面不劣于肺葉切除術(shù)，兩種手術(shù)方法的總生存期也相似[3]。肺聯(lián)合亞段切除術(shù)是在解剖性肺段切除術(shù)的基礎(chǔ)上，針對肺段間結(jié)節(jié)的處理而產(chǎn)生的新的手術(shù)方法[4]。

2006年，美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）首次將電視輔助胸腔鏡手術(shù)（Video-assisted Thoracic Surgery，VATS）治療肺癌寫入臨床指南，稱其為國際上肺癌治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一。目前，機(jī)器人輔助胸腔鏡手術(shù)（Robot-assisted Thoracic Surgery，RATS）技術(shù)已廣泛用于肺癌的治療。本中心報(bào)道開展全球首例機(jī)器人輔助單孔胸腔鏡肺聯(lián)合亞段切除術(shù)。

1 病例資料

患者女性，63歲，以“體檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)9個(gè)月”入院?；颊?個(gè)月前體檢發(fā)現(xiàn)右下肺6 mm結(jié)節(jié)，定期復(fù)查，未予特殊處理，2023年5月19日體檢復(fù)查胸部CT，提示右下肺磨玻璃結(jié)節(jié)較前增大，約為8 mm，2023年5月28日于南通大學(xué)附屬醫(yī)院胸外科入院治療。肺結(jié)節(jié)CT血管成像（Computed Tomography Angiography，CTA）提示右肺下葉見約8 mm×7 mm磨玻璃密度小結(jié)節(jié)，其內(nèi)可見支氣管穿行，葉間胸膜稍牽拉，增強(qiáng)后未見明顯強(qiáng)化，考慮早期肺癌（如圖1）。患者腫瘤標(biāo)志物及其它實(shí)驗(yàn)室檢查均大致正常，術(shù)前評估心肺功能正常，診斷為右下肺前基底段結(jié)節(jié)（AIS/MIA）。將術(shù)前肺結(jié)節(jié)CTA圖像以DICOM格式導(dǎo)入到推想醫(yī)療科技股份有限公司開發(fā)的AI-4D胸部智能可視化手術(shù)規(guī)劃系統(tǒng)中，三維重建明確結(jié)節(jié)位于右下肺葉前基底段外亞段（S8a），緊鄰上段外亞段（S6b）（如圖2）。

2 手術(shù)過程

患者于2023年5月30日在靜脈吸入復(fù)合麻醉下行達(dá)芬奇機(jī)器人輔助單孔胸腔鏡右下肺聯(lián)合肺亞段（S6b+S8a）切除術(shù)。麻醉成功后雙腔氣管插管，患者采取左側(cè)折刀臥位，術(shù)中左側(cè)單肺通氣。于腋前線與腋后線之間的第5肋間作4.5 cm切口，使用保護(hù)套進(jìn)行保護(hù)。裝機(jī)，并在同一切口內(nèi)置入鏡頭、雙極抓鉗、電鉤，助手置入吸引器及抓鉗用于暴露手術(shù)視野。不單獨(dú)設(shè)觀察孔，將30°內(nèi)鏡始終放置于切口的最上端，俯視整個(gè)手術(shù)區(qū)域。進(jìn)鏡后見胸腔內(nèi)無粘連，電鉤自肺斜裂處分離出下肺動脈干，逐步向遠(yuǎn)心端游離出前基底段外亞段動脈（A8a），予Hem-o-lok夾閉后剪斷，于A8a后方確定前基底段外亞段氣管（B8a），予腔鏡下直線型切割閉合器離斷，同法處理上段外亞段動脈（A6b）和上段外亞段氣管（B6b），因?yàn)閬喍戊o脈較細(xì)，未單獨(dú)離斷（如圖3）。通過外周靜脈注射吲哚菁綠，熒光腔鏡模式下確定肺亞段平面（如圖4）。使用腔鏡切割閉合器沿分界處切除聯(lián)合亞段（S6b+S8a），結(jié)節(jié)位于離體標(biāo)本中央部位，切緣距結(jié)節(jié)超過2 cm（如圖5）。將標(biāo)本送術(shù)中冰凍病理檢驗(yàn)，結(jié)果提示為原位腺癌。使用蒸餾水沖洗胸腔，檢查無漏氣及出血后留置胸管2根，其中1根接負(fù)壓引流球，逐層關(guān)閉切口。手術(shù)順利，術(shù)中時(shí)長164 min，出血量約10 ml，患者術(shù)后氣管拔管觀察20 min至麻醉蘇醒后返回病房。

3 術(shù)后恢復(fù)和病理結(jié)果

患者術(shù)后未出現(xiàn)胸悶、胸痛等癥狀，監(jiān)護(hù)儀提示生命體征正常、平穩(wěn)，術(shù)后6 h后進(jìn)食流質(zhì)。當(dāng)晚檢查床旁胸片提示右下肺少許滲出，肺復(fù)張良好，無積液積氣。術(shù)后引流液色淡、量少，術(shù)后第1～4 d引流量分別為100 ml、100 ml、70 ml、30 ml，患者于術(shù)后第4 d拔除引流管順利出院，無并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后常規(guī)病理提示為原位腺癌（如圖6）。隨訪至今，患者未出現(xiàn)不適癥狀，未發(fā)生復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

4 討論

隨著RATS技術(shù)的不斷發(fā)展，其憑借高清放大的3D手術(shù)視野、術(shù)者手臂震顫過濾系統(tǒng)、多維度自由活動的器械關(guān)節(jié)以及術(shù)者自行操控鏡頭等特點(diǎn)，使胸外科手術(shù)的操作更加精細(xì)，安全性更高[5]。有Meta分析發(fā)現(xiàn)[6]，VATS與達(dá)芬奇RATS在治療非小細(xì)胞肺癌方面，兩者短期療效相當(dāng)。南通大學(xué)附屬醫(yī)院胸外科自2019年開始使用達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人系統(tǒng)開展肺部手術(shù)，在常規(guī)三孔加一個(gè)輔助操作孔的基礎(chǔ)上不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，優(yōu)化為單孔或單操作孔入路。相較于多孔手術(shù)，單孔入路更符合微創(chuàng)理念，患者術(shù)后疼痛輕，切口數(shù)少，接受度高。若輔助操作孔選擇的位置偏低，對于肥胖、膈肌位置高的患者來說膈肌的阻擋增加了經(jīng)輔助孔操作的難度，特別在進(jìn)行上葉手術(shù)時(shí)輔助孔距離目標(biāo)操作區(qū)域較遠(yuǎn)，助手仰視角度操作，手術(shù)安全性下降。本中心進(jìn)行機(jī)器人輔助單孔手術(shù)入路時(shí)，選擇在腋前線至腋中線之間、第4或5肋間做4～5 cm切口，與普通單孔胸腔鏡手術(shù)入路一致，更符合術(shù)者習(xí)慣。術(shù)中如遇突發(fā)情況，可及時(shí)撤機(jī)，迅速轉(zhuǎn)為普通腔鏡手術(shù)。

早期NSCLC符合腫瘤學(xué)治療原則，相較于肺葉切除術(shù)，肺段切除術(shù)在保護(hù)肺功能、減少術(shù)后并發(fā)癥等方面更具優(yōu)勢[7-9]。日本學(xué)者發(fā)布的JCOG0802/WJOG4607L[10]研究結(jié)果指出，對于腫瘤直徑≤2 cm的周圍型放射學(xué)侵襲性腺癌，肺段切除術(shù)較肺葉切除術(shù)在保留肺功能方面有積極作用。但肺結(jié)節(jié)并不都是恰好生長在肺段的中心區(qū)域，約有30%的結(jié)節(jié)位于段與段之間，稱為段間結(jié)節(jié)[11]，對于段間結(jié)節(jié)的處理則更為復(fù)雜。本研究術(shù)前行層厚為0.625 mm的肺結(jié)節(jié)CTA檢查，并將圖像以DICOM格式導(dǎo)入到三維軟件中，AI自動篩查分析3～5 min后可以立體展示肺動脈、肺靜脈、支氣管與肺結(jié)節(jié)的關(guān)系，精準(zhǔn)識別變異，同時(shí)規(guī)劃病灶切除范圍，最大限度降低肺癌復(fù)發(fā)率的同時(shí)保留正常肺功能。本研究CTA圖像經(jīng)分析后得出，肺結(jié)節(jié)位于右下葉前基底段外亞段（S8a），緊鄰上段外亞段（S6b）。選擇單純肺段（S8）切除，可能存在切緣不足的問題；選擇肺段（S8）擴(kuò)大切除，可能損傷段間靜脈，術(shù)后出現(xiàn)咯血等并發(fā)癥；選擇聯(lián)合肺段（S6+S8）切除或右下肺葉切除，則會損失較多健康肺組織；又考慮到患者病灶位置較深，不適合行術(shù)前CT引導(dǎo)下經(jīng)皮定位和楔形切除術(shù)，且病灶鄰近葉間胸膜，若行消融術(shù)則會大大增加術(shù)后支氣管胸膜瘺發(fā)生概率[12]。綜上所述，本研究選擇以結(jié)節(jié)為中心采取肺聯(lián)合亞段（S6b+S8a）切除術(shù)。有研究表明[4]，針對此類段間結(jié)節(jié)，肺聯(lián)合亞段切除術(shù)相較于擴(kuò)大肺段切除術(shù)有更安全的切緣寬度。

目前，國內(nèi)外部分單位已開展機(jī)器人輔助下肺葉切除術(shù)、肺段切除術(shù)及肺袖式切除術(shù)，但尚未見機(jī)器人輔助單孔胸腔鏡肺聯(lián)合亞段切除術(shù)相關(guān)報(bào)道[13-18]。本中心充分發(fā)揮融集計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、圖像信號處理技術(shù)、自動控制技術(shù)等技術(shù)于一體的數(shù)字化手術(shù)間優(yōu)勢，使用達(dá)芬奇Xi手術(shù)機(jī)器人進(jìn)行了右下肺上段外亞段+前基底段外亞段（S6b+S8a）切除術(shù)，術(shù)前進(jìn)行三維重建，明確所需切除的靶亞段及其解剖結(jié)構(gòu)，規(guī)劃單孔手術(shù)入路。吲哚菁綠（Indocyanine Green，ICG）熒光染色法相較于目前臨床廣泛采用的改良膨脹萎陷法可更清晰地顯示肺段間交界面，具有準(zhǔn)確識別度高、顯影快速的優(yōu)點(diǎn)[19]。術(shù)中離斷亞段動脈、氣管后，通過外周靜脈快速注射吲哚菁綠12.5 mg，可在機(jī)器人3D熒光腔鏡模式下迅速標(biāo)記肺亞段平面，與以往改良膨脹萎陷法確定平面相比縮短了至少15 min。與可以在狹窄且較深位置部位操作的達(dá)芬奇SP單孔手術(shù)機(jī)器人相比，多端口手術(shù)機(jī)器人存在器械干擾等問題[20]。在單孔視角下行肺聯(lián)合亞段切除手術(shù)，空間相對局限，但機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)視野直觀、圖像清晰、可10倍放大，更利于術(shù)中操作。肺段/肺亞段切除術(shù)操作空間局限，機(jī)械臂相互干擾比下葉切除術(shù)相對更少[18，21]。

本中心在前期熟練開展單孔胸腔鏡肺段/肺亞段切除手術(shù)和機(jī)器人輔助肺部手術(shù)的基礎(chǔ)上，成功開展全球首例機(jī)器人輔助單孔胸腔鏡肺聯(lián)合亞段切除術(shù)，但由于機(jī)器人輔助單孔手術(shù)對助手的操作要求更高，需要術(shù)者與助手默契配合，本中心首次開展該術(shù)式，術(shù)者和助手配合還不夠流暢，手術(shù)時(shí)間稍長。

5 總結(jié)

本次手術(shù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：①三維重建對于肺聯(lián)合亞段切除有指導(dǎo)性作用，不僅可以規(guī)劃出靶亞段及解剖結(jié)構(gòu)，還可精準(zhǔn)識別變異；

②單孔機(jī)器人輔助肺聯(lián)合亞段切除術(shù)需要術(shù)者擁有豐富的單孔胸腔鏡肺段/肺亞段手術(shù)經(jīng)驗(yàn)以及機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)操控經(jīng)驗(yàn)，整體難度大，學(xué)習(xí)曲線長；③雖然單孔機(jī)器人手術(shù)裝機(jī)時(shí)間短，但器械布局需要不斷優(yōu)化，對術(shù)者與助手配合度要求高，這樣才能避免術(shù)中器械干擾，縮短手術(shù)時(shí)間。目前肺動靜脈及支氣管的閉合離斷仍需助手操作，未來隨著機(jī)器人超聲刀、切割閉合器的引入及科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，上述操作將完全由機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)完成。

利益沖突聲明：本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：①徐明明負(fù)責(zé)起草論文；②陳建樂、徐明明負(fù)責(zé)手術(shù)的實(shí)施；③朱俊負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集、整理；④楊學(xué)超負(fù)責(zé)論文修改；⑤史加海、陳建樂負(fù)責(zé)擬定寫作思路，指導(dǎo)撰寫文章并最后定稿。

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編輯：張笑嫣