［摘要］

通過對生物染色劑定位與示蹤技術(shù)在乳腺區(qū)段切除術(shù)、乳頭溢液選擇性溢液導(dǎo)管切除術(shù)、乳腺鈣化灶導(dǎo)絲定位切除術(shù)、乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)、淋巴結(jié)反向示蹤引導(dǎo)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)/前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)、乳腺癌保乳術(shù)、腔鏡乳腺癌保乳術(shù)、腔鏡乳腺皮下腺體切除術(shù)等術(shù)式中的應(yīng)用進行分類和歸納總結(jié)，探討生物染色劑定位與示蹤技術(shù)在提高乳腺手術(shù)的精準性及微創(chuàng)性方面的優(yōu)勢，旨在為提高乳腺手術(shù)的精細化程度及改善術(shù)后外觀效果提供參考。

［關(guān)鍵詞］"亞甲藍；染色與標記；乳腺腫瘤；外科手術(shù)；最小侵入性外科手術(shù)；精準醫(yī)學(xué)

［中圖分類號］"R655.8

［文獻標志碼］"A

Application of biological staining localization and tracer techniques in breast surgery

REN Hui， SUI Yingzhong， YOU Yumei， JI Xiang， WANG Qitang， SONG Haiping

（Department of Breast Surgery， Qingdao Central Hospital， University of Health and Rehabilitation Sciences， Qingdao 266042， China）

［ABSTRACT］ By classifying and summarizing the application of biological staining localization and tracing techniques in the surgical procedures including segmental mastectomy， selective duct excision for nipple discharge， guide wire localization and resection for breast calcified lesions， sentinel lymph node biopsy for breast cancer， axillary lymph node dissection/sentinel lymph node biopsy guided by reverse tracing technique， breast-conserving surgery for breast cancer， endoscopic breast-conserving surgery for breast cancer， and endoscopic subcutaneous glandectomy， this article discusses the advantages of such techniques in improving the precision and minimal invasiveness of breast surgery， in order to provide a reference for improving the refinement of breast surgery and the appearance of breast after surgery.

［KEY WORDS］ Methylene blue; Staining and labeling; Breast neoplasms; Surgical procedures， operative; Minimally invasive surgical procedures; Precision medicine

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的日新月異，近年來精準、微創(chuàng)的外科手術(shù)理念對乳腺外科的術(shù)式及操作手法又提出了更高的要求，其核心是在確保完全切除病灶的前提下，最大限度地保留患者乳腺的外觀及功能。因此需要術(shù)者做到如下兩點，一是精準定位病變位置，二是微創(chuàng)切除病變組織以減少對正常腺體的損傷［1］。

為了精準定位與示蹤病變目標，外科手術(shù)中經(jīng)常使用各類生物染色劑［2］。用于臨床的生物染色劑在使組織著色的同時，必須具備無毒、無化學(xué)副作用和可被機體代謝的條件。早期常用的生物染色劑主要有葉綠素及墨汁等，后來是亞甲藍、專利藍、異硫藍等，近年來臨床上開始應(yīng)用納米碳［3］。其中，專利藍和異硫藍在國外使用較多，而在我國，臨床上使用更多的則是亞甲藍和納米碳等。納米碳價格較貴，因此只在某些特殊情況下選用，目前國內(nèi)臨床中使用更多的定位劑和示蹤劑是亞甲藍。本文對臨床中常用的生物染色劑以及示蹤劑在乳腺外科不同手術(shù)中的使用情況進行分類和概括，全面分析生物染色劑與示蹤技術(shù)在提高乳腺手術(shù)的精準性及微創(chuàng)性方面的優(yōu)勢，旨在提高乳腺手術(shù)操作的精細化程度，并充分滿足患者對術(shù)后外觀的美學(xué)要求。現(xiàn)就生物染色劑定位與示蹤技術(shù)在乳腺外科中的應(yīng)用綜述如下。

1"乳腺區(qū)段切除術(shù)

乳腺區(qū)段切除術(shù)最常應(yīng)用于乳腺良性腫瘤，包括纖維腺瘤、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤、脂肪瘤等［4］，其質(zhì)地或軟或韌，在腺體中的位置或淺或深。對于質(zhì)地較韌且位置較表淺的腫瘤，因體表易捫及，故易于切除，而對于質(zhì)地較軟且位置較深的腫瘤，特別是在局部麻醉狀態(tài)后乳腺組織水腫情況下，術(shù)者切皮后往往難以找到腫瘤的具體位置。當(dāng)術(shù)中出現(xiàn)這種情況時，為確保病灶切除完全，術(shù)者通常采取局部較大范圍切除的處理方式，從而“小腫瘤大創(chuàng)傷”情況的發(fā)生。為避免這種情況，術(shù)前可以在彩超引導(dǎo)下注射亞甲藍溶液于腫瘤所在位置的腺體表面，同時通過彩超測量腺體表面與腫瘤上表面的距離以及腫瘤的最大徑；術(shù)時皮下游離顯露腺體表面亞甲藍定位點，行該位置區(qū)段切除，切除直徑和切除深度參考術(shù)前彩超的測量數(shù)據(jù)。在臨床中，多見乳腺腺體較厚且腫瘤位置較深的情況，此時可以采用“接力染色定位法”，即手術(shù)暴露腺體表面亞甲藍染色定位點后，在腺體表面垂直向下將注射器刺入，刺入深度為術(shù)前彩超所測量的腺體表面距離腫瘤上緣的數(shù)值，在該位置再次注射亞甲藍0.1 mL，然后再呈放射狀切開腺體，在腺體內(nèi)部查找藍染區(qū)域，即為腫瘤所在位置，根據(jù)腫瘤大小確定手術(shù)范圍，行區(qū)段切除術(shù)［5-6］。

2"乳頭溢液選擇性溢液導(dǎo)管切除術(shù)

乳頭溢液選擇性溢液導(dǎo)管切除術(shù)中通常使用亞甲藍染

色溢液導(dǎo)管指引切除范圍，常規(guī)操作步驟是，在手術(shù)區(qū)域局部麻醉完成后，經(jīng)溢液導(dǎo)管注入亞甲藍，采用放射狀切口，切口近端為乳頭根部，將藍染的溢液導(dǎo)管及所屬區(qū)段行選擇性切除［7］。選擇性溢液導(dǎo)管切除術(shù)通常采用放射狀切口，如果病變位置比較靠近中央?yún)^(qū)域，則可以采用乳暈緣弧形切口，此種切口位置比較隱蔽，美容效果更好。如果術(shù)前鉬靶造影顯示導(dǎo)管內(nèi)病變位置位于乳腺邊緣，則采用放射狀切口更利于暴露手術(shù)視野［8］。術(shù)時可以采用硬膜外導(dǎo)管行溢液導(dǎo)管插管，建議導(dǎo)管內(nèi)亞甲藍的注射劑量為0.5～1.0 mL，注射亞甲藍后再回抽注射器，這樣既可以使得溢液導(dǎo)管及所屬區(qū)段染色充分，又不至于因染色劑過多而污染創(chuàng)面影響視野；同時還建議溢液導(dǎo)管注入亞甲藍染色后再行局部麻醉，染色效果會更為理想。

3"乳腺鈣化灶導(dǎo)絲定位切除術(shù)

該手術(shù)術(shù)前需先行影像學(xué)檢查進行定位。由于乳腺鈣化灶往往觸診無法捫及，因此術(shù)前精準定位對于準確地切除鈣化灶尤為重要。對于彩超檢查可以明確定位的鈣化灶，可以采用與乳腺區(qū)段切除術(shù)相同的亞甲藍標記定位法行鈣化灶切除術(shù)；對于彩超無法探及的鈣化灶，術(shù)前常需通過鉬靶導(dǎo)絲進行定位［9］。但在手術(shù)過程中，由于組織的牽拉作用，導(dǎo)絲鉤針可能會脫落移位，從而導(dǎo)致手術(shù)目標偏移。因此建議術(shù)前行導(dǎo)絲定位以后，再在彩超指引下以亞甲藍標記導(dǎo)絲穿透腺體表面的位置，當(dāng)手術(shù)游離至腺體表面時，根據(jù)藍染位置結(jié)合導(dǎo)絲向腺體內(nèi)的走向，確定鈣化灶的位置，這樣只需要對該位置進行小范圍的區(qū)段切除即可，從而減少了對正常腺體的損傷［10］。

4"乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)

進行乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)時，常用的前哨淋巴結(jié)示蹤方法有核素法、熒光法和染料法。臨床上常聯(lián)合2種或2種以上的示蹤方法，以提高前哨淋巴結(jié)的檢出率，降低假陰性率［11-13］。由于核素法和熒光法價格昂貴、技術(shù)要求高，在基層醫(yī)院尚難以普及，而染料法操作簡單易行，因此是目前普遍采用的前哨淋巴結(jié)示蹤方法。在我國染料法使用較多的示蹤劑是亞甲藍及納米碳。

納米碳與亞甲藍相比，具有如下幾點優(yōu)勢：①定位準確：由于毛細淋巴管基底膜結(jié)構(gòu)不完整，且納米碳微粒小于毛細淋巴管內(nèi)皮細胞間隙，同時組織間液與淋巴液之間存在壓力差，再加上巨噬細胞對納米碳微粒的吞噬作用，因此納米碳微粒很容易進入淋巴結(jié)，從而使淋巴結(jié)染色。由于毛細血管基底膜結(jié)構(gòu)比較完整，納米碳微粒不會進入血液循環(huán)［14］。而亞甲藍具水溶性，進入組織后會很快被淋巴管和毛細血管吸收，因而彌散快，容易造成背景染色，且容易向下一級淋巴結(jié)蔓延［15］。②染色時間持久：相較于亞甲藍，納米碳與淋巴組織親和性更強，因此其起始示蹤時間更早，持續(xù)示蹤時間更長［16］。有研究顯示，應(yīng)用納米碳對前哨淋巴結(jié)的檢出率和準確率顯著優(yōu)于亞甲藍［17］，而靈敏度及假陰性率方面，兩者無顯著差異［18］。

在臨床實踐操作中，不同術(shù)者對示蹤劑的種類、注射的時間、位置、深度、劑量等的選擇均有所不同，筆者結(jié)合自身的臨床經(jīng)驗建議如下：①使用納米碳作為示蹤劑：可以采用2～3個注射點，注射點選擇乳暈緣皮下及瘤床皮內(nèi)位置，每點的注射劑量為納米碳溶液0.2 mL，注射后以手指輕揉注射部位，15 min后開始手術(shù)。術(shù)時于近腋前線位置沿胸大肌外緣皮下切開，尋找染色淋巴管，并沿染色淋巴管向腋窩方向?qū)ふ胰旧那吧诹馨徒Y(jié)。②使用亞甲藍作為示蹤劑：由于亞甲藍注射于皮下可以導(dǎo)致注射部位局部組織壞死，因此亞甲藍用作前哨淋巴結(jié)示蹤劑時需要將注射位置置于手術(shù)切除范圍內(nèi)，一般選擇腫瘤體表投影備切除的梭形切口范圍內(nèi)，選取腫瘤內(nèi)側(cè)緣以及外側(cè)緣的2個注射點進行皮內(nèi)注射，常用劑量為每個注射點1%濃度的亞甲藍0.5 mL，術(shù)前15 min注射。

近年來，吲哚菁綠熒光法前哨淋巴結(jié)示蹤技術(shù)在臨床中應(yīng)用逐漸增多，吲哚菁綠的注射位置、深度、時間等與亞甲藍相同，通常需選取2～3個注射點位，每點位注射劑量0.5～1.0 mL［19-20］。

5"淋巴結(jié)反向示蹤引導(dǎo)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)/前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)

在進行乳腺癌切除手術(shù)時，對于Ⅲ期乳腺癌以及Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢不成功的病例，往往需要行腋窩淋巴結(jié)清掃，術(shù)后可能會導(dǎo)致患側(cè)上肢功能障礙，或出現(xiàn)上肢淋巴水腫，嚴重影響患者生活質(zhì)量［21］。為減輕或避免術(shù)后淋巴水腫，近年來國內(nèi)外嘗試使用腋窩淋巴結(jié)反向示蹤技術(shù)［22］，即在術(shù)中顯示腋窩內(nèi)來源于上肢淋巴回流的淋巴結(jié)（ARM淋巴結(jié)），術(shù)時注意保護該部分淋巴結(jié)不受損傷。此項技術(shù)較多采用吲哚菁綠熒光法或染料法，也有采用核素法的報道。在染料法中，由于高濃度亞甲藍皮下注射會引起局部組織壞死，因此國外多采用專利藍［23］，而國內(nèi)多采用納米碳。核素法示蹤可以提高ARM淋巴結(jié)檢出率，但由于單獨使用核素法示蹤無法以肉眼可見的方式顯示淋巴管道，從而提高了操作難度和延長了手術(shù)時間［24］。文獻報道采用不同的染色劑同步分別示蹤前哨淋巴結(jié)及ARM淋巴結(jié)，可顯著降低乳腺癌切除術(shù)后相關(guān)淋巴水腫的發(fā)病率［25］。

在使用納米碳示蹤ARM淋巴結(jié)時，建議于術(shù)前1～2 h開始注射，注射位置為上臂內(nèi)側(cè)中段距肘窩約10 cm處，注射劑量為0.5 mL，術(shù)時行前哨淋巴結(jié)活檢或腋窩淋巴結(jié)清掃時注意保護染色淋巴結(jié)及淋巴管，使其不受損傷，以保護來源于上肢的淋巴回流。

6"乳腺癌保乳術(shù)

對于Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者，如增強磁共振檢查提示腫瘤單發(fā)，常行乳腺癌保乳術(shù)；部分單病灶Ⅲ期乳腺癌患者經(jīng)新輔助化療降期后，也可行乳腺癌保乳術(shù)［26-27］。手術(shù)范圍的準確定位是保證手術(shù)精準性及微創(chuàng)性的關(guān)鍵。乳腺癌保乳術(shù)中可以采用染料法標記手術(shù)范圍，以提高保乳手術(shù)切除范圍的準確性。常用的染色劑為亞甲藍。研究顯示，彩超引導(dǎo)下亞甲藍標記定位腫瘤邊界法在保乳手術(shù)的精準性及微創(chuàng)性方面有顯著優(yōu)勢［28］。根據(jù)乳腺彩超、鉬靶及增強磁共振等影像學(xué)結(jié)果，綜合分析腫瘤的最大范圍，于術(shù)前0.5～1 h采用0.25%的亞甲藍，在彩超指引下每個定位點注射0.5 mL，一般根據(jù)腫瘤的大小選取4～6個定位點，于腺體表面標記距離腫瘤1 cm的邊界。手術(shù)選取腫瘤正上方行梭形切口，沿皮下切至腺體表面，由此向外遠離腫瘤中心游離，直至暴露出全部亞甲藍染色區(qū)域，于藍染位置垂直向下切至胸大肌筋膜，一般不切除胸大肌筋膜，以免破壞其天然屏障作用，除非是腫瘤已經(jīng)侵及了胸大肌筋膜［29-30］。

7"腔鏡乳腺癌保乳術(shù)

乳腺腔鏡技術(shù)適用于乳腺疾病的多種術(shù)式。在腔鏡乳腺癌保乳術(shù)中，由于術(shù)者是通過腔鏡間接操作，因此對手術(shù)切緣往往難以精準掌握。有研究建議術(shù)前彩超定位腫瘤體表投影，術(shù)時每一個定位點注射1%亞甲藍0.1 mL，選取6個切緣定位點，于皮下脂肪層標記距離腫瘤邊緣1 cm的手術(shù)切緣，于腫瘤中心體表投影位置另取約2 mm皮膚切口，自此切口進電刀垂直沿亞甲藍染色的6個邊界點切至胸大肌筋膜，行保乳區(qū)段切除。該技術(shù)在保證手術(shù)安全性的基礎(chǔ)上，可有效提高術(shù)后美容效果和患者滿意度［31］。

8"腔鏡乳腺皮下腺體切除術(shù)

腔鏡乳腺皮下腺體切除術(shù)是開展腔鏡乳腺癌手術(shù)以及腔鏡乳房重建手術(shù)的基礎(chǔ)術(shù)式，該術(shù)式也常應(yīng)用于男性乳腺發(fā)育的治療。外科醫(yī)生在通過腔鏡行乳腺皮下腺體切除時，尤其是最初開展腔鏡乳腺手術(shù)建立學(xué)習(xí)曲線階段，對于腺體的切除邊界往往不易掌握，容易出現(xiàn)腺體邊緣切除不全，或皮下游離超出范圍損傷皮膚的情況。而對于需要同步假體乳房重建的病例，皮膚損傷則是導(dǎo)致假體乳房重建失敗的主要原因。為了更精準地確定腺體邊緣，可以借助于生物染色劑定位切緣的方法。建議在手術(shù)開始時，先以每個定位點1%亞甲藍0.2 mL于乳腺體表邊界皮下注射，標記備切除的范圍，一般依據(jù)乳腺基底大小選取4～8個定位點，手術(shù)操作時腔鏡視野內(nèi)見到亞甲藍染色點，即說明到達了乳腺的邊界，從而確保腔鏡間接手術(shù)操作的精準性［32］。

綜上所述，精準及微創(chuàng)是現(xiàn)代外科的發(fā)展方向，生物染色劑定位與示蹤技術(shù)可以提高手術(shù)定位的精準性，從而在完全切除病變的前提下，盡可能保護正常腺體，以微創(chuàng)及美容的理念指導(dǎo)乳腺外科手術(shù)操作。筆者結(jié)合近年來國內(nèi)外文獻以及自身在臨床工作中的經(jīng)驗與同行分享，以期共同提高乳腺外科手術(shù)技術(shù)的精細化水平。

作者聲明：任輝、宋海平參與了研究設(shè)計；任輝、隋英忠、由玉梅、紀翔、王啟堂參與了論文的寫作和修改。所有作者均閱讀并同意發(fā)表該論文，且均聲明不存在利益沖突。

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（本文編輯"耿波）