患者,女,35歲,孕2產(chǎn)1,因“停經(jīng)29+6周,頭痛1 d,發(fā)現(xiàn)血壓升高及尿蛋白異常半天”于2018年8月31日收入院?;颊? d前自覺頭痛,無頭暈、眼花,無惡心、嘔吐,當(dāng)天于門診產(chǎn)檢,測血壓167/94 mmHg,尿蛋白,無腹痛及陰道流血流液。入院查體:體溫37 ℃,心率62次/min,呼吸19次/min,血壓185/95 mmHg。產(chǎn)檢:宮高28 cm,腹圍85 cm,胎心率145次/min,未捫及宮縮。入院診斷:①孕29+6周;②重度子癇前期。入院后靜脈滴注硫酸鎂解痙,口服地西泮鎮(zhèn)靜,靜脈泵入鹽酸尼卡地平稀釋液(生理鹽水30 mL+鹽酸尼卡地平20 mg)降壓,同時(shí)肌注地塞米松促胎肺成熟治療。入院后2 h,復(fù)測血壓160/90 mmHg,繼續(xù)靜脈降壓,于入院4 h后血壓達(dá)152/84 mmHg。入院后6 h,患者突然出現(xiàn)上腹部不適,伴惡心嘔吐,嘔吐物為胃內(nèi)容物。急查血常規(guī)示血紅蛋白131 g/L,血小板計(jì)數(shù)185×109/L,給予山莨菪堿10 mg肌肉注射并靜脈滴注奧美拉唑保護(hù)胃黏膜,心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測生命體征及胎心胎動情況。次日3:00,患者惡心、嘔吐癥狀仍未緩解,且自覺下腹緊縮感,查體:血壓161/104 mmHg,SpO2 99%,神志清,精神差,可捫及規(guī)律宮縮,間隔3~5 min,持續(xù)20 s左右,胎心150次/min,給予硫酸鎂抑制宮縮,根據(jù)血壓調(diào)整佩爾泵速,密切監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,同時(shí)留置導(dǎo)尿管,引出約400 mL醬油色尿液,尿液分析顯示尿蛋白+,尿隱血,實(shí)驗(yàn)室檢查:血小板計(jì)數(shù)17×109/L,谷丙轉(zhuǎn)氨酶2 008 U/L,谷草轉(zhuǎn)氨酶2 086 U/L;考慮患者溶血、HELLP綜合征、急性肝衰竭、DIC及急性腎衰竭可能,告知病情后行急癥剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠?;颊哂陟o脈全麻下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù),娩一女嬰,體質(zhì)量1 620 g,1 min Apgar評分7分,5 min Apgar評分9分,術(shù)中患者生命體征平穩(wěn),術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科并申請全院會診。根據(jù)各科室診斷意見,行床旁連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)與血漿置換交替進(jìn)行治療。術(shù)后第6 天,產(chǎn)婦出現(xiàn)嗜睡、煩渴并訴頭痛,血壓138/76 mmHg,血紅蛋白40 g/L,血小板計(jì)數(shù)71×109/L,血凝常規(guī):D-二聚體5 650 μg/L,抗凝血酶Ⅲ72%,凝血酶時(shí)間20.60 s,TT比值1.58,輸注洗滌紅細(xì)胞3 U,并急行顱腦、胸腹及盆腔CT檢查示無異常。床旁B超示腹壁血腫(15.2 cm×14.8 cm×9.0 cm),予輸注紅細(xì)胞、血漿、冷沉淀、血小板后凝血功能較前改善,遂于全麻下行腹壁切口血腫清除術(shù),手術(shù)順利,術(shù)后查血紅蛋白56 g/L,繼續(xù)輸血對癥治療。血腫清除術(shù)后第7天,患者尿量逐漸增多,肌酐逐漸下降,考慮腎小球?yàn)V過功能逐漸恢復(fù),呋塞米減量至100 mg并監(jiān)測尿量,患者經(jīng)輸注洗滌紅細(xì)胞后血紅蛋白有所上升。9月26日患者病情穩(wěn)定,血壓125/74 mmHg,血肌酐319.8 μmol/L,血尿素氮25.1 mmol/L,血小板計(jì)數(shù)233×109/L,血紅蛋白85 g/L,轉(zhuǎn)氨酶較前明顯下降。經(jīng)產(chǎn)科和腎內(nèi)科評估后,轉(zhuǎn)腎內(nèi)科治療,并于剖宮產(chǎn)術(shù)后第41天出院?;颊叱鲈汉蠖ㄆ趶?fù)查結(jié)果均無異常。
討論"HELLP綜合征是一種罕見的妊娠并發(fā)癥,也是先兆子癇的一種嚴(yán)重形式,主要以溶血、肝酶升高及血小板減少為特點(diǎn),是妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥,可在短時(shí)間內(nèi)引起多器官功能障礙和孕產(chǎn)婦死亡,嚴(yán)重威脅母嬰健康[1]。HELLP綜合征在所有妊娠女性中的發(fā)病率大約為0.17%~0.85%,但是母嬰病死率卻高達(dá)23.1%~56.9%[2],其起病隱匿,臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣,如惡心、嘔吐、腹痛等為非特異性癥狀。因此,HELLP綜合征誤診率高,目前國內(nèi)外尚無有效方法用來識別可能從妊娠高血壓進(jìn)展為子癇前期并發(fā)HELLP綜合征的高危個(gè)體,因此,更早地識別高危人群并篩查更多潛在患者尤為重要。
目前HELLP綜合征的確切病因和發(fā)病機(jī)制仍不清楚,可能與妊娠早期免疫不耐受引起的滋養(yǎng)細(xì)胞損傷有關(guān)[3]。研究表明,胎兒也可以通過脂肪酸的異常氧化和隨后的代謝中間產(chǎn)物轉(zhuǎn)移到母體循環(huán)中而導(dǎo)致母體肝臟和血管功能障礙,從而導(dǎo)致疾病的發(fā)生[4]。另外,有研究表明遺傳和環(huán)境因素在其發(fā)病機(jī)制中均起關(guān)鍵作用[5]。
HELLP綜合征常發(fā)生于子癇前期患者,其病程進(jìn)展迅速[6]。臨床上疑似HELLP綜合征的孕婦通常在妊娠36周前首次出現(xiàn)不適癥狀,約65%出現(xiàn)右上腹或上腹部疼痛,約35%出現(xiàn)惡心嘔吐,約30%表現(xiàn)為頭痛以及少見的出血和黃疸,也有部分患者沒有明顯癥狀[7]。因此,快速準(zhǔn)確地進(jìn)行診斷及鑒別診斷至關(guān)重要[8]。同時(shí)對于重癥HELLP綜合征患者體內(nèi)微環(huán)境失衡、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂的情況,早期、及時(shí)有針對性地進(jìn)行CRRT治療是有必要的。更關(guān)鍵的是,及時(shí)的多學(xué)科管理會顯著降低圍生期病死率。另外,對于重度子癇前期患者積極控制血壓是預(yù)防HELLP綜合征發(fā)生的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。
綜上所述,重癥HELLP綜合征患者在進(jìn)行對癥支持治療的同時(shí),應(yīng)該及時(shí)、盡早給予CRRT治療,則可有效預(yù)防患者發(fā)生子癇前期。HELLP綜合征的早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)診斷和積極的多學(xué)科管理對于HELLP綜合征患者的預(yù)后非常重要。
[關(guān)鍵詞]"HELLP綜合征;肝功能衰竭,急性;高血壓;急性腎損傷;腎透析;連續(xù)性腎替代療法;病例報(bào)告
[中圖分類號]"R714.245
[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]"B
倫理批準(zhǔn)和知情同意:本研究涉及的所有試驗(yàn)均已通過青島大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審核批準(zhǔn)(文件號QYFYWZLL28349)。所有試驗(yàn)過程均遵照《赫爾辛基宣言》的條例進(jìn)行。受試對象或其親屬已經(jīng)簽署知情同意書。
作者聲明:王曉孟、郝娟、趙敏參與了研究設(shè)計(jì);王曉孟、屈鳳祥、徐琳參與了論文的寫作和修改。所有作者均閱讀并同意發(fā)表該論文,且均聲明不存在利益沖突。
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(本文編輯"耿波)