［摘要］ 目的

評(píng)估LVIS支架輔助Target彈簧圈栓塞顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤的臨床效果。

方法 回顧性分析2015年7月—2023年5月我中心采用LVIS支架輔助Target彈簧圈介入栓塞的47例微小動(dòng)脈瘤患者的臨床資料及隨訪結(jié)果。

結(jié)果 47例患者術(shù)后即刻造影顯示致密栓塞32例（68.1%），瘤頸殘留11例（23.4%），部分栓塞4例（8.5%）。圍手術(shù)期并發(fā)癥4例（8.5%），包括2例破裂動(dòng)脈瘤發(fā)生術(shù)中出血（1例死亡，1例致密栓塞后無(wú)明顯后遺癥），1例破裂動(dòng)脈瘤術(shù)后合并顱內(nèi)感染（抗感染治療后無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損），1例術(shù)中血栓形成（術(shù)中應(yīng)用替羅非班后無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損）。33例患者進(jìn)行了影像學(xué)隨訪，其中動(dòng)脈瘤完全閉塞29例（87.9%），動(dòng)脈瘤穩(wěn)定4例（12.1%）。隨訪過(guò)程中1例患者出院14 d后顳葉出血死亡，余患者無(wú)再出血發(fā)生。

結(jié)論 LVIS支架輔助Target彈簧圈栓塞顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤較為安全、有效，適合在臨床推廣使用。

［關(guān)鍵詞］ 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；栓塞，治療性；血管內(nèi)操作；支架；治療結(jié)果

［中圖分類(lèi)號(hào)］ R743.9；R651.122

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］ A

Efficacy of LVIS stent-assisted Target coil embolization in treatment of very small intracranial aneurysms： An analysis of 47 cases

XU Hongzhang， ZHANG Zhaolong， XU Rui

（Interventional Medicine Center， The Affiliated Hospital of Qingdao University， Qingdao 266003， China）

; ［ABSTRACT］＼ Objective To investigate the efficacy of LVIS stent-assisted Target coil embolization in the treatment of very small intracranial aneurysms.

Methods A retrospective analysis was performed for the clinical data and follow-up results of 47 patients with very small intracranial aneurysms who underwent LVIS stent-assisted Target coil embolization in our center from July 2015 to May 2023.

Results For the 47 patients， angiography immediately after surgery showed dense embolization in 32 patients （68.1%）， residual aneurysm neck in 11 patients （23.4%）， and partial embolization in 4 patients （8.5%）. Perioperative complication was observed in 4 patients （8.5%）， among whom 2 had intraoperative bleeding due to ruptured aneurysms （1 died and 1 had no obvious sequela after dense embolization）， 1 had intracranial infection after ruptured aneurysm surgery （with no neurolo-

gical deficit after anti-infective therapy）， and 1 had thrombosis during surgery （with no neurological deficit after the intraoperative application of tirofiban）. Radiological follow-up examination was performed for 33 patients， among whom 29 （87.9%） achieved complete embolization of aneurysms and 4 （12.1%） had stable aneurysms. During follow-up， 1 patient died due to temporal lobe hemorrhage after 14 days of discharge， while the other patients did not experience rebleeding.

Conclusion LVIS stent-assisted Target coil embolization is safe and effective in the treatment of very small intracranial aneurysms， and therefore， it holds promise for clinical application.

［KEY WORDS］ Intracranial aneurysm; Embolization， therapeutic; Endovascular procedures; Stents; Treatment outcome

近年來(lái)，血管內(nèi)介入栓塞在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤治療中的地位越來(lái)越突出，但介入栓塞較高的手術(shù)難度及潛在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)一直是微小動(dòng)脈瘤血管內(nèi)介入治療的難點(diǎn)。隨著神經(jīng)介入技術(shù)的發(fā)展及神經(jīng)介入器械的改進(jìn)，能夠進(jìn)行介入治療的顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤越來(lái)越多［1-2］。動(dòng)脈瘤栓塞手術(shù)中常使用彈簧圈填塞瘤腔，其可為血管內(nèi)皮提供附著點(diǎn)，有助于重塑載瘤血管形態(tài)。Target彈簧圈因其質(zhì)地柔軟，順應(yīng)性好，應(yīng)力釋放佳，對(duì)動(dòng)脈瘤壁壓力小，在動(dòng)脈瘤介入治療中具有一定的優(yōu)勢(shì)。LVIS支架是網(wǎng)孔直徑大約為0.8 mm的小網(wǎng)孔編織支架，能夠有效阻止微小彈簧圈疝出，且其具有半釋放及可回收的特性，能夠精準(zhǔn)定位并固定微導(dǎo)管位置，特別適合用于微小動(dòng)脈瘤的栓塞操作［3-6］。本研究對(duì)我中心47例LVIS支架輔助Target彈簧圈介入栓塞微小動(dòng)脈瘤患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在評(píng)估該技術(shù)的安全性和有效性，為臨床微小動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)介入治療提供更多選擇。

1 資料與方法

回顧性分析2015年7月—2023年5月我院介入醫(yī)學(xué)中心采用LVIS支架輔助Target彈簧圈栓塞顱內(nèi)寬頸微小動(dòng)脈瘤的47例患者的臨床資料，包括患者的一般資料、術(shù)后即刻栓塞效果（Raymond分級(jí)［7］評(píng)價(jià)）、術(shù)后6～12個(gè)月的并發(fā)癥及隨訪情況［腦血管造影結(jié)果、改良Rankin量表（mRS）［8］評(píng)分、彈簧圈有無(wú)移位、載瘤動(dòng)脈是否存在狹窄］?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)檢查顯示顱內(nèi)動(dòng)脈瘤直徑＜3.0 mm，且于我院行血管內(nèi)介入治療者；②動(dòng)脈瘤未破裂需口服雙聯(lián)抗血小板藥物（100 mg阿司匹林+75 mg硫酸氫氯吡格雷，每天1次）超過(guò)5 d者，動(dòng)脈瘤破裂術(shù)前3 h需口服負(fù)荷量抗血小板藥物（300 mg阿司匹林+300 mg硫酸氫氯吡格雷）者；③術(shù)后口服雙聯(lián)抗血小板藥物半年后，改為阿司匹林長(zhǎng)期口服者；④臨床資料完整者?；颊吲懦龢?biāo)準(zhǔn)：①顱內(nèi)夾層動(dòng)脈瘤、梭形動(dòng)脈瘤者；②合并載瘤動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)靜脈瘺者；③患有嚴(yán)重心、肝、腎疾病或惡性腫瘤者。

2 結(jié)" 果

2.1 患者一般資料分析

47例患者當(dāng)中，男14例，女33例，年齡37～79歲。其中動(dòng)脈瘤未破裂者12例，蛛網(wǎng)膜下腔出血者35例。蛛網(wǎng)膜下腔出血患者Hunt-Hess分級(jí)［9］

Ⅰ級(jí)者7例，Ⅱ級(jí)者18例，Ⅲ級(jí)者9例，Ⅳ級(jí)者1例。12例動(dòng)脈瘤未破裂患者的動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)PHASES評(píng)分［10］5～8分，且5例患者焦慮自評(píng)量表［11］評(píng)分＞70分?；颊咂骄鶆?dòng)脈瘤最大徑（2.1±0.8）mm。47枚動(dòng)脈瘤部位包括頸內(nèi)動(dòng)脈眼段6枚，后交通段動(dòng)脈9枚，脈絡(luò)膜前動(dòng)脈5枚，前交通動(dòng)脈11枚，大腦前動(dòng)脈A2段3枚，大腦中動(dòng)脈分叉部6枚，椎動(dòng)脈V4段1枚，小腦后下動(dòng)脈3枚，基底動(dòng)脈尖2枚，大腦后動(dòng)脈1枚。47例患者中，13例手術(shù)采用了6 F Envoy導(dǎo)引導(dǎo)管，34例采用了6 F Envoy DA導(dǎo)引導(dǎo)管。所有患者采用單LVIS支架輔助栓塞，填入3、2、1枚Target彈簧圈者分別為12、19、16例。術(shù)后即刻造影結(jié)果顯示Raymond Ⅰ級(jí)32例（68.1%），Raymond Ⅱ級(jí)11例（23.4%），Raymond Ⅲ級(jí)4例（8.5%）。LVIS支架輔助Target彈簧圈栓塞微小動(dòng)脈瘤過(guò)程見(jiàn)圖1。

2.2 患者并發(fā)癥情況

所有患者中，2例術(shù)中出現(xiàn)破裂再出血，均為蛛網(wǎng)膜下腔出血患者。其中1例患者彈簧圈穿出動(dòng)脈瘤后繼續(xù)填塞，最終實(shí)現(xiàn)動(dòng)脈瘤致密栓塞，術(shù)后未遺留明顯后遺癥；另1例患者術(shù)中發(fā)生再出血，術(shù)后病情較重，最終死亡。其他患者中，1例破裂動(dòng)脈瘤術(shù)后合并顱內(nèi)感染，經(jīng)抗感染治療后病情穩(wěn)定出院，隨訪未遺留神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損；1例未破裂動(dòng)脈瘤術(shù)中血栓形成，術(shù)中應(yīng)用替羅非班后，載瘤動(dòng)脈通暢，隨訪未遺留神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損。

2.3 患者隨訪情況

患者隨訪時(shí)間6～60個(gè)月，其中1例腦實(shí)質(zhì)出血后死亡，余無(wú)再出血、腦梗死及載瘤動(dòng)脈狹窄等情況發(fā)生。排除圍手術(shù)期死亡1例及隨訪死亡1例后，臨床mRS評(píng)分0～1分者35例，2分者6例，3分者4例。術(shù)后33例患者隨訪時(shí)行腦血管造影（隨訪時(shí)間6～36個(gè)月），其中29例（87.9%）患者動(dòng)脈瘤完全閉塞，4例（12.1%）患者動(dòng)脈瘤瘤頸殘留，均情況穩(wěn)定無(wú)復(fù)發(fā)。

3 討" 論

介入治療目前已成為絕大部分顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的首選治療方式［12］。盡管顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入治療的并發(fā)癥發(fā)生率較低，但對(duì)于某些特殊類(lèi)型動(dòng)脈瘤，仍需進(jìn)一步評(píng)估介入栓塞治療的安全性及有效性。其中，顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤因?qū)槿氩僮骷捌餍狄筝^高，是介入治療的難點(diǎn)之一。微小動(dòng)脈瘤的支架輔助栓塞早期主要選用Solitaire（美國(guó)EV3公司）或Enterprise支架（美國(guó)強(qiáng)生公司）［13］。由于上述支架網(wǎng)眼較大，采用小直徑彈簧圈填塞動(dòng)脈瘤時(shí)，理論上存在彈簧圈脫出可能。LVIS支架因具有網(wǎng)眼直徑較小的特點(diǎn)，在微小動(dòng)脈瘤輔助栓塞時(shí)被越來(lái)越多地采用并取得良好效果［14］。另外，微小動(dòng)脈瘤栓塞過(guò)程中微導(dǎo)管及彈簧圈活動(dòng)范圍小，Target彈簧圈質(zhì)地較軟，十分有利于栓塞操作［15］。穩(wěn)定的介入通路支持也是微小動(dòng)脈瘤介入栓塞操作成功的重要因素。本研究中34例（72.3%）患者選用了Envoy DA導(dǎo)引導(dǎo)管通路系統(tǒng)，其順應(yīng)性好，可平滑通過(guò)迂曲血管，使后續(xù)操作更加穩(wěn)定［16］。另外微小動(dòng)脈瘤栓塞時(shí)微導(dǎo)管顯影標(biāo)記點(diǎn)的理想位置位于動(dòng)脈瘤頸瘤囊較淺處，本研究中2例患者出現(xiàn)術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂，其所用導(dǎo)管均為Echelon-10微導(dǎo)管，且微導(dǎo)管顯影標(biāo)記點(diǎn)均已送至動(dòng)脈瘤腔內(nèi)，提示微導(dǎo)管位置可能與動(dòng)脈瘤的破裂有關(guān)。

治療效果方面，本研究中所有患者即刻致密栓塞率為68.1%，瘤頸殘留為23.4%，部分栓塞率為8.5%。獲得影像學(xué)隨訪的患者中，動(dòng)脈瘤完全閉塞者占87.9%，動(dòng)脈瘤穩(wěn)定者12.1%。在一項(xiàng)包含1 105例微小動(dòng)脈瘤介入治療患者的meta分析中，患者術(shù)后即刻致密栓塞率為85%；在術(shù)后超過(guò)6個(gè)月的隨訪中，91%的動(dòng)脈瘤達(dá)到了致密栓塞或接近致密栓塞水平，動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)率為6%，再治療率為7%［17］。本研究結(jié)果與上述研究報(bào)道類(lèi)似，說(shuō)明LVIS支架輔助Target彈簧圈栓塞顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤的安全性及有效性較高。

由于微小動(dòng)脈瘤瘤壁薄弱，同時(shí)微導(dǎo)管調(diào)整的囊腔空間較小，因此微小動(dòng)脈瘤介入治療術(shù)中術(shù)后可能存在動(dòng)脈瘤破裂等并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。本研究中2例（4.3%）患者發(fā)生動(dòng)脈瘤術(shù)中破裂，1例患者最終因病情較重死亡；另有1例（2.1%）患者術(shù)中有血栓形成。既往一項(xiàng)樣本量較大的單中心研究顯示，顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤患者圍手術(shù)期動(dòng)脈瘤破裂率為7.7%，手術(shù)相關(guān)致殘率為2.1%，

病死率為1.1%［18］。

另有研究表明，微小動(dòng)脈瘤介入治療患者的術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂率為7%，血栓栓塞率為4%［17］。因此對(duì)于未破裂的顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤，介入治療的選擇應(yīng)更加謹(jǐn)慎［19］。本研究行介入治療的患者中，除蛛網(wǎng)膜下腔出血者35例，還包含12例動(dòng)脈瘤未破裂患者。目前對(duì)于未破裂微小動(dòng)脈瘤的治療方式仍存在爭(zhēng)議。根據(jù)PHASES評(píng)分，瘤徑＜7 mm的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤5年破裂率≤7%［20］，但微小動(dòng)脈瘤破裂后有可能會(huì)導(dǎo)致比較大動(dòng)脈瘤破裂更為嚴(yán)重的蛛網(wǎng)膜下腔出血［21］。因此本研究中醫(yī)師結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)及患者意愿，對(duì)部分PHASES評(píng)分較高患者實(shí)施介入栓塞治療。

綜上所述，LVIS支架輔助Target彈簧圈栓塞顱內(nèi)微小動(dòng)脈瘤具有較高的安全性和有效性，根據(jù)患者病情選用合理的治療方案可以進(jìn)一步降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

倫理批準(zhǔn)和知情同意：本研究涉及的所有試驗(yàn)均已通過(guò)青島大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)（QYFYWZLL28734），所有試驗(yàn)過(guò)程均遵照《赫爾辛基宣言》的條例進(jìn)行。受試對(duì)象或其親屬已經(jīng)簽署知情同意書(shū)。

作者聲明：所有作者均參與了研究設(shè)計(jì)、論文的寫(xiě)作和修改。所有作者均閱讀并同意發(fā)表該論文，且均聲明不存在利益沖突。

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（本文編輯 范睿心 厲建強(qiáng)）