【摘 要】功能性神經(jīng)系統(tǒng)疾?。╢unctional neurological disorders，F(xiàn)ND）是指臨床表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)疾病癥狀，但無相應器質性病因的一類疾病。臨床上，此類疾病診斷困難，患者及家屬對診斷的認可程度低，治療缺乏統(tǒng)一規(guī)范性指南指導，本文從藥物、心理、康復、中醫(yī)、功能神經(jīng)外科等多種治療手段進行綜述，建議開展多學科診療模式，制定個體化治療計劃，以期造福更多患者。

【關鍵詞】功能性神經(jīng)疾??；多學科共同診療；個體化治療

【中圖分類號】R741.05 【文獻標志碼】A 【收稿日期】2024-02-03

功能性神經(jīng)疾?。╢unctional neurological disorders，F(xiàn)ND）是一種具有明確癥狀的自主運動或感覺系統(tǒng)疾病，臨床少見且不易識別，涉及多學科，臨床癥狀及表型復雜，主要包括功能性運動障礙、心因性非癲癇性發(fā)作、功能性感覺障礙、功能性認知障礙、持續(xù)性姿勢感知性頭暈等一系列疾病。FND的預后與早期診斷和癥狀持續(xù)時間有關，但往往患者經(jīng)常被誤診，或長時間延誤診斷后才被正確診斷，導致了治療不當、醫(yī)源性傷害、不必要且昂貴的評估治療費用，以及不良的后果。因此，正確及時診斷功能性神經(jīng)疾病是治療的關鍵。本文綜述功能性神經(jīng)疾病治療進展，探討藥物治療、心理治療、康復治療等治療手段在功能性神經(jīng)疾病中的應用，為這類疾病的治療選擇提供理論依據(jù)。

1 FND的診斷及治療原則

及時明確診斷是功能性神經(jīng)疾病的治療關鍵。功能性神經(jīng)疾病作為一類疾病，臨床表現(xiàn)多樣，可以是運動、感覺、認知等不同的癥狀體征，曾被賦予各種診斷標簽，包括轉換性疾病、心因性疾病和解離性疾病，主要的病理改變是大腦網(wǎng)絡功能的異常，而不是大腦結構的改變[1]。FND現(xiàn)缺乏統(tǒng)一的診斷和分類標準，作者團隊在國內首次提出，功能性神經(jīng)疾病癥狀包括運動癥狀、感覺癥狀及其他癥狀，其中，運動癥狀包括功能性運動障礙、心因性非癲癇性發(fā)作、功能性無力/麻痹等；感覺癥狀表現(xiàn)為功能性感覺障礙，包括功能性視覺障礙（functional visual disorder，F(xiàn)VD）、功能性聽覺障礙（functional articulation disorder，F(xiàn)AD）、持續(xù)性姿勢感知性頭暈（persistent postural-perceptual dizziness，PPPD）等；其他癥狀包括功能性認知障礙、疲倦/睡眠障礙、吞咽/語言障礙、消化道癥狀、疼痛等[2]。FND患者往往輾轉于多家醫(yī)院，反復進行檢查，由于缺乏特異性的診斷指標，對于臨床醫(yī)生的診斷要求非常高。對于這類患者可以結合目前已有的診斷手段，一些特異性的體征如夾帶試驗、打地鼠征、胡佛征、手指外展征等，肌電圖、腦電圖等電生理檢測[3-4]，同時可以進行神經(jīng)影像學檢查[5]及基因檢查。FND的陽性診斷可以根據(jù)病史和查體綜合判斷，而不依賴于心理壓力源[6]。但是在評估過程中，對于抑郁焦慮癥狀和持續(xù)的心理社會壓力源也需要評估[7]。2023年《功能性運動障礙的診斷與治療中國專家共識》發(fā)表，就功能性運動障礙提出了推薦診斷標準（表1）近期國內一些醫(yī)院開展多學科整合門診，結合有經(jīng)驗的神經(jīng)科、精神心理科、康復科、放射影像科、功能神經(jīng)外科等醫(yī)師，共同問診檢查患者，以期提高疾病的診斷率。

FND的治療是一個從解釋診斷開始的過程，以幫助患者理解疾病并獲得信心，這反過來又提高了堅持治療策略并取得成功的概率。增進治療效果的第一步是與患者討論疾病，這個過程包括以下幾個關鍵點：①告知一個確定的診斷；②在大多數(shù)情況下，可以通過神經(jīng)系統(tǒng)檢查除外其他疾患來明確診斷；③告知患者該病是可以通過治療好轉或逆轉的[8]。同時在溝通時告知患者及家屬，F(xiàn)ND并非裝病[9]。這個步驟的成功表現(xiàn)在：①驗證了神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或功能失調；②患者認可疾病，避免又輾轉其他醫(yī)院和科室尋求醫(yī)學建議；③與醫(yī)生建立良好的醫(yī)患盟友關系；④可以量身定制個性化的治療方案[10]。

2 藥物治療

對于功能性神經(jīng)疾病的藥物治療，目前尚缺乏大規(guī)模高質量的循證醫(yī)學證據(jù)。

2.1 經(jīng)典安慰劑

安慰劑對于FND在診斷和治療中的作用在多項研究中被證實，但是在臨床上安慰劑治療并未被廣泛推廣，主要還是由于對于安慰劑治療的合理性尚存有爭議。功能性神經(jīng)疾病預后往往并不好，其預后很大程度取決于患者對于診斷和治療方案的信心，一旦被患者識破安慰劑，可能會導致治療關系破裂，因此，如何合理規(guī)范使用安慰劑是需要進一步探索解決的問題[11]。目前，安慰劑更多運用于疾病診斷過程而非治療階段。

2.2 選擇性五羥色胺再攝取抑制劑

現(xiàn)臨床使用較多的藥物，主要以選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑SSRI類藥物如西酞普蘭、帕羅西汀、舍曲林、草酸艾司西酞普蘭等及5-羥色胺和去甲腎上腺素抑制劑SNRI類如文拉法辛、度洛西汀運用較為常見。這一類藥物不良反應小，安全性高常作為各國治療焦慮抑郁指南的一線用藥。這些藥物主要是對于FND伴有的抑郁焦慮狀態(tài)、慢性疼痛等有效。FND 與焦慮的關系可以分為2類，一類是焦慮與FND 相互獨立，是共病關系，互為影響。另一類是焦慮是FND的心理反應，F(xiàn)ND先于焦慮發(fā)生，是焦慮的誘發(fā)因素，通常這些焦慮發(fā)作的時間和（或）嚴重程度達不到焦慮障礙的診斷標準，是FND伴發(fā)焦慮狀態(tài)[12]。對于不同的患者選用何種抗焦慮藥物應根據(jù)個體特點及循證醫(yī)學證據(jù)，如伴發(fā)慢性疼痛，可選用度洛西汀；老年患者，可選用西酞普蘭或草酸艾斯西酞普蘭；兒童青少年，選用舍曲林、氟伏沙明等。

2.3 其他類型的藥物

對于那些僅針對癥狀的藥物，如抗震顫藥物、抗肌張力障礙的藥物并不推薦[10。近期備受爭議的致幻劑賽洛西賓、麥角酸二乙酰胺（lysergic acid diethylamide，LSD）等在神經(jīng)精神疾病的治療中展現(xiàn)出一定前景。有研究理論提出功能性運動障礙患者無法對錯誤預測進行修正而導致癥狀持續(xù)存在。致幻劑的作用基礎可能是調整了與自我表征相關的神經(jīng)環(huán)路，但尚缺乏高質量大樣本的研究進行支持[13]。臨床上也有運用肉毒素局部注射治療功能性運動障礙，但在不同研究中，作用報道差異較大[14-15]。

近期也有報道中醫(yī)藥輔助治療的案例（見下文），可能是未來發(fā)展方向之一?？傮w而言，對于FND的藥物治療尚缺乏大規(guī)模循證數(shù)據(jù)支持，仍在探索中尋找可能有效的藥物。

3 心理治療

心理因素是功能性疾病的危險因素和維持因素，但不足以解釋其病因。有研究顯示心理治療能有效改善FND的臨床癥狀[16]。心理治療主要包括認知行為療法（cognitive behavioraltherapy ， CBT）、心理動力性療法、正念療法、辯證行為療法、團體治療等[17]。

3.1 認知行為療法

標準的認知行為治療周期為12周，每周60 min，一般來說，CBT將功能性癥狀概念化為無益或扭曲的思維方式，從而導致不適應的學習行為模式。治療包括：①學習識別癥狀觸發(fā)因素和扭曲思維；②識別不健康的反應（回避）；③采用有效的解決問題和應對的行為。矯正行為方式，主要包括學會放松，掌握呼吸技巧、開發(fā)癥狀的競爭性反應指通過習慣反轉等減少繼發(fā)于癥狀的回避行為。對于FND患者認知行為治療的大規(guī)模高質量的研究并不多，近期發(fā)布了一項大樣本的研究，結果顯示認知行為療法聯(lián)合標準化治療相比單純的標準化治療可以改善健康相關生活質量、心理社會功能損害、軀體癥狀，同時獲得患者的滿意度較高[18]。但是，功能性神經(jīng)疾病的患者及家屬對疾病及認知行為治療的認識尚不充分。有研究顯示患者治療前僅不足50% 患者愿意接受CBT治療，治療中脫落率也高達28.9%[19]。CBT起效較慢，患者認可度低，國內缺乏專業(yè)咨詢FND患者的CBT治療師等，這些都是CBT無法廣泛開展的原因。但對于自身疾病與心理因素相關有一定認識程度的那部分患者，同時具備心理治療的求助動機且醫(yī)療機構能轉介合適的心理治療師，認知行為治療是值得被推薦的。

3.2 心理動力性療法

短暫心理動力療法的目標是改善無意識沖突，增強自我意識，增強自我認知和對人格結構產(chǎn)生持久的改變來提高患者的社會功能。Hinson VK等[20]對FMD進行了1項短期心理動力心理治療的單盲非對照實驗，治療結束時，除了抑郁、焦慮情緒改善外，功能運動評定量表也有顯著改善。但動力性治療中治療師多關注于患者的童年期經(jīng)歷和人際關系，而多數(shù)患者并不認同自己的癥狀歸因于心理因素，同時具有病恥感，導致對于動力性治療接受度不足，所以臨床推廣有困難。心理動力性療法療程較長，對心理治療關系要求更高，如果患者有動機通過人格改變來提高社會功能，可以推薦動力性心理治療。

3.3 正念療法

正念療法被歸類為第3種認知行為療法。正念是一種專注于當下，全然開放的自我察覺，不需要帶有自我批判的心態(tài)，以好奇心接納，迎接內心和腦海的每個念頭，也就是強調察覺和正視當下。有研究顯示基于正念的治療對心因性非癲癇發(fā)作有持續(xù)改善作用[21]。但目前國內正念治療師較少，正念治療在FND的應用并未廣泛開展。

3.4 辯證行為療法

辯證行為療法由認知行為療法發(fā)展而來，并結合了東方禪學的辯證思想，強調在“改變”和“接受”之間尋找平衡，其基本技巧包括正念技巧、情緒調節(jié)技巧、人際效能技巧、承受痛苦技巧。近期有病例報道顯示了辯證行為療法在FND中的具體應用[22]，但缺乏大樣本的數(shù)據(jù)支持。

3.5 團體治療

團體心理治療源于20世紀40年代，它逐漸整合了心理動力學、CBT、正念療法以及心理教育。團體治療對于FND的治療價值缺乏高質量大樣本的研究結果支持，同時團體成員招募較困難，因此國內開展得并不多。但是一些短期的群體心理健康教育干預，可以減少以癲癇發(fā)作為表現(xiàn)形式的FND患者到急診室就診的次數(shù)，改善患者的社會適應情況[23]。

4 康復治療

功能性神經(jīng)疾病的康復治療越來越受到重視，康復治療的手段包括常規(guī)物理治療、無創(chuàng)性神經(jīng)刺激、作業(yè)療法等，可以明顯改善患者的臨床癥狀[24]。

4.1 常規(guī)物理治療

常規(guī)的物理治療是基于運動再學習理論進行運動再訓練[25]。制定運動再學習策略時，應以重新學習正常運動模式為目的，重建患側肢體運動功能，同時識別導致異常運動行為的誘發(fā)因素及其他影響因素。通過以任務為導向的運動訓練，強化積極主動運動，避免過度關注異常動作，可應用鏡子或視頻等視覺反饋加強運動訓練，并輔以跑步機、電刺激、肌電生物反饋等增強運動再訓練效率，更好地促進康復[26]。物理治療主要適用于功能性運動障礙，其他功能障礙如疼痛等也可以采用。

4.2 無創(chuàng)性神經(jīng)刺激

無創(chuàng)性神經(jīng)刺激時應用磁、電、聲等物理因子，通過調節(jié)大腦興奮性和可塑性，改善多種功能，近期研究發(fā)現(xiàn)它可改善功能性神經(jīng)癥狀[27]。經(jīng)顱磁刺激是目前無創(chuàng)性神經(jīng)刺激研究最多的治療手段[28]，其治療模式，包括短時/長時高頻重復經(jīng)顱磁刺激對側運動皮質，間歇性爆發(fā)性θ波刺激（intermittentthera burst stimulation ， iTBS）左側背外側前額葉皮質（Left dorsolateral prefrontal cortex ， DLPFC）及多靶點低頻重復經(jīng)顱磁刺激等。但目前關于經(jīng)顱磁刺激治療FND尚無標準的方案，結合神經(jīng)環(huán)路的變化進行多靶點調控的個體化治療可能更有利于功能恢復。如果患者藥物治療效果欠佳，對心理治療認可度不高，可以推薦此療法。

4.3 作業(yè)療法

作業(yè)療法是通過日常生活、工作和娛樂等訓練活動提高日常生活活動能力，已在FND治療中廣泛應用，《功能性神經(jīng)疾病作業(yè)療法共識》對于功能性震顫、功能性肌張力障礙、功能性抽搐、功能性肌無力等都有具體的作業(yè)指導意見[29]。

因此，康復治療可以促進功能性神經(jīng)疾病患者的康復，研究前景廣闊，由于不同患者對于治療反應不同，個體化治療是主要發(fā)展趨勢。

5 中醫(yī)藥治療

FND的中醫(yī)診斷與治療以“形神合一”為基礎，以情志理論為切入點，以五臟氣化失調為核心病機，可以通過中醫(yī)辨證予以中藥、針灸治療。隨著對疾病的深入了解，中西醫(yī)結合治療FND 前景廣闊[30]。目前國內外尚無中醫(yī)藥治療FND的循證證據(jù)，但在古醫(yī)案中有多例中藥聯(lián)合心理治療功能性肌張力障礙的臨床實踐[31-33]，通過辨證論治，對應調節(jié)氣的升、降、出、入，使相應臟腑的氣化功能恢復正常。由于傳統(tǒng)中醫(yī)多以癥狀命名疾病，既主要包括器質性病變，又潛在涵蓋功能性病變；即使病變性質不同，只要辨證相同，就可異病同治。有學者基于古今文獻探析運動障礙選穴規(guī)律，總結出曲池、陽陵泉、懸鐘、肩髃、手三里、合谷、足三里、環(huán)跳、百會、尺澤10個高頻用穴，取百會穴以調神，取四肢諸穴以調形[34]，其“形神并調”的治療原則與FND的中醫(yī)診治思路是一致的。因此，中醫(yī)對神經(jīng)系統(tǒng)器質性病變的研究成果能進一步對FND的治療思路提供參考。

6 功能神經(jīng)外科治療

迄今，對于部分難治性FND是否可以采用功能性神經(jīng)外科治療，包括有創(chuàng)性的巴氯芬泵和深部腦刺激（deep brainstimulation ， DBS）一直存在爭論。巴氯芬是一種抑制性神經(jīng)遞質γ-氨基丁酸（gamma-amino butyric acid， GABA）的激動劑，既往有研究報道選擇巴氯芬泵鞘內注射（intrathecal baclofen，ITB）改善心因性肌張力障礙患者（合并復雜性區(qū)域疼痛綜合征）痙攣疼痛癥狀，但該臨床研究未能對照安慰劑效應，結果存在質疑[35]。此外，既往誤診為器質性帕金森病而接收DBS治療的1例功能性帕金森綜合征患者5年的隨訪發(fā)現(xiàn)，DBS對于其PMDs無明顯影響[36]；有趣的是，近年的研究發(fā)現(xiàn)DBS術后FND可以作為共病出現(xiàn)，尤其是一些之前就有神經(jīng)精神癥狀的原發(fā)性帕金森?。≒arkinson's disease，PD）患者[37]。因此，目前不推薦常規(guī)采用功能性神經(jīng)外科手段治療FND，但對于某些合并有器質性成分的運動障礙以及精神癥狀的患者可以在神經(jīng)科醫(yī)師、精神心理科醫(yī)師、神經(jīng)外科醫(yī)師和康復科醫(yī)師等協(xié)商下，充分征求患者及家屬意見，以決定手術的利弊。

7 結語

綜上所述，F(xiàn)ND需要及時正確診斷，治療的關鍵在于醫(yī)師治療師和患者對于診斷進行充分溝通，得到患者及家屬認可，增加治療依從性，同時開展多學科共同診療模式，結合藥物、心理、康復、中醫(yī)、功能神經(jīng)外科等多種治療手段，制定個體化治療計劃，依據(jù)個體反應，及時強化或修正治療方案。期待有更多的研究證據(jù)為FND的治療提供理論依據(jù)。

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（責任編輯：曾 玲）

基金項目：國家自然科學基金資助項目（編號：82271462）。