【中圖分類號】R781.05 【文獻標(biāo)志碼】B 【收稿日期】2023-02-24

牙內(nèi)陷是表現(xiàn)為牙釉質(zhì)向牙髓腔方向折疊的一種發(fā)育畸形。牙內(nèi)陷的分類方法較多，而目前臨床上運用最為廣泛的是Oehler分類法。該分類法根據(jù)牙內(nèi)陷的解剖形態(tài)及內(nèi)陷程度將牙內(nèi)陷分為以下3型[1-2]：Ⅰ型：內(nèi)陷僅局限于牙冠部分，未超過釉牙骨質(zhì)界；Ⅱ型：內(nèi)陷從牙冠延伸至牙根，末端形成一盲袋，未與根尖周組織相通；Ⅲ型：內(nèi)陷從牙冠延伸至牙根，并在牙根側(cè)面（Ⅲ a）或根尖孔處（Ⅲ b）形成開口，與根尖周組織相通。

Ⅲ型牙內(nèi)陷是結(jié)構(gòu)最復(fù)雜，治療效果最差的一種。本文報告1例上頜側(cè)切牙Oehlers Ⅲa型牙內(nèi)陷伴腭側(cè)不規(guī)則穿孔，導(dǎo)致根尖周大面積破壞，竇道長期不愈，通過顯微根尖手術(shù)修整腭側(cè)穿孔及三氧礦物聚合物逆向封閉根管，結(jié)合顯微根管治療正向根管充填，達到了控制感染的目的。術(shù)后2年隨訪患牙無明顯不適，根尖周病變愈合良好。

1 資料與方法

1.1 基本資料

患者，女，22歲，學(xué)生。主訴：“左上前牙腭側(cè)‘膿包’反復(fù)發(fā)作2年”?，F(xiàn)病史：患者自述2年前出現(xiàn)左上前牙反復(fù)腫痛，腭側(cè)牙齦反復(fù)出現(xiàn)“膿包”，有自發(fā)疼痛病史，冷熱刺激病史，無外院治療史，遂來重慶醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院牙體牙髓科就診。既往史：無系統(tǒng)病史，無藥物過敏史。

1.2 臨床檢查

患者面型對稱；顳下頜關(guān)節(jié)未見明顯異常；未觸及下頜下淋巴結(jié)。口腔衛(wèi)生狀況較好。22牙冠較小，牙冠輕度變色（圖1），未見明顯齲損，腭側(cè)近切緣處可見一凹陷，叩痛（-），不松動，冷熱測無反應(yīng)。腭側(cè)黏膜近根尖處可見竇道（圖2），牙周探診無異常。

1.3 影像學(xué)檢查

X片示：22牙冠硬組織內(nèi)陷，延伸至主根管根尖1/3處，主根管根尖孔粗大，牙根較短，根尖周可見1 cm×1 cm邊界清晰低密度影像（圖3）。

錐形束X射線計算機體層成像設(shè)備（cone beam computedtomography，CBCT）示：22內(nèi)陷“根管”延伸至根管下段，內(nèi)陷“根管”與主根管及根尖周組織相通，腭側(cè)近根尖處穿孔不規(guī)則，疑似吸收影像。內(nèi)陷牙體組織與主根管近中及腭側(cè)根管壁部分融合、邊界不清。根尖周見大面積低密度影（約1.5 cm×1 cm×0.8 cm），腭側(cè)部分骨板缺失，唇側(cè)骨板連續(xù)（圖4）。

1.4 診斷

22慢性根尖周炎；22牙內(nèi)陷（Oehlers Ⅲ a型）。

1.5 治療計劃

22顯微根管治療，必要時行顯微根尖手術(shù)。與患者溝通病情及治療計劃，簽署知情同意書。

1.6 治療過程

22橡皮障隔濕下，凹陷處開髓（圖5），探查內(nèi)陷“根管”（圖6），超聲工作尖ET20去除內(nèi)陷遠中、唇側(cè)部分牙本質(zhì)，探及主根管，主根管呈C形（圖7），10#銼疏通內(nèi)陷“根管”，15#銼疏通主根管。根管定位儀輔助初尖銼牙片確定工作長度，機用Protaper Next 輔助乙二胺四乙酸（ethylene diaminetetraacetic acid，EDTA）凝膠預(yù)備內(nèi)陷“根管”至X2，主根管預(yù)備至X5，5.25%NaOCL、17%EDTA溶液配合超聲交替蕩洗根管，紙尖干燥，成品氫氧化鈣注射根管，玻璃離子暫封。

2周后復(fù)診，腭側(cè)竇道未愈合，行診間換藥。兩周后再次復(fù)診，腭側(cè)竇道仍未愈合，再次行診間換藥。1月后復(fù)診，腭側(cè)仍可見竇道，與患者溝通后計劃行顯微根尖手術(shù)試保留患牙。

顯微根尖手術(shù)過程：于11近中、23遠中分別做垂直切口，唇側(cè)行溝內(nèi)切口，使用剝離器翻開全厚瓣（圖8A）。牙周探針輔助定位根尖位置后使用渦輪手機和球鉆去骨開窗（圖8B），以暴露病變區(qū)及根尖。用刮匙刮除22根尖區(qū)肉芽組織（圖8C），行根尖切除至腭側(cè)根尖開孔處（圖8D），測量剩余牙槽嵴高度大于3 mm（圖8E），顯微鏡下使用超聲工作尖行倒預(yù)備（圖8F），MTA行倒充填。術(shù)中拍攝根尖片檢查倒充填情況后（圖9），復(fù)位組織瓣縫合切口。

術(shù)后1周復(fù)診，腭側(cè)竇道愈合，唇側(cè)牙齦未見紅腫，拆除縫線。橡皮障隔離術(shù)區(qū)，去除冠方暫封物，清理根管內(nèi)封藥，干燥根管，顯微鏡下熱牙膠連續(xù)波充填根管（圖10），樹脂充填冠部，調(diào)合，修形，拋光。

1.7 隨訪

治療完成后3個月、10個月、24個月復(fù)查，22均無不適癥狀，牙冠變色未加重，牙齦無明顯紅腫，無竇道，正常生理動度。

根尖片顯示根尖周透射影范圍逐漸縮小，密度增高，趨于愈合（圖11～14）。

2 討論

牙內(nèi)陷是一種牙齒發(fā)育異常，是由于牙釉質(zhì)或牙本質(zhì)折疊進入髓腔或牙根而引起的。盡管其病因尚存在爭議，但大部分學(xué)者認為，牙內(nèi)陷是在牙齒發(fā)生鈣化之前，受創(chuàng)傷、感染、精神或遺傳等因素的刺激，成釉器向牙乳頭內(nèi)側(cè)凹陷的結(jié)果[3]。文獻報道牙內(nèi)陷的發(fā)生率在0.03%～10%，最常發(fā)生于上頜側(cè)切牙，其次是額外牙、上頜切牙、前磨牙和尖牙[4-6]。由于內(nèi)陷處狹窄，不易清潔，易使食物堆積、細菌繁殖，易發(fā)齲壞；且內(nèi)陷部位多位于腭側(cè)及齦下等較為隱匿處，不易及時發(fā)現(xiàn)，進而容易發(fā)展成牙髓及根尖周組織疾病。另外，在齦溝位置的凹陷，使牙齦上皮與牙體組織不能形成良好的封閉，易成為細菌侵入牙周組織的途徑，所以牙內(nèi)陷常伴有深牙周袋或牙周膿腫等牙周組織疾病，因此，牙內(nèi)陷需要早期診斷和治療[7]。

Oehlers Ⅲ型牙內(nèi)陷的結(jié)構(gòu)是最為復(fù)雜的，且因內(nèi)陷“根管”與根尖周組織相通，就診時常已伴有嚴重的根尖周病變，治療難度較大，預(yù)后較差。對伴有牙髓或根尖周病變的Ⅲ型牙內(nèi)陷現(xiàn)有的治療方法有根管治療、根尖手術(shù)、意向性再植或者拔除等，而在任何手術(shù)治療之前，應(yīng)該優(yōu)先考慮根管治療[5]，所以在本病例中，首先計劃顯微根管治療。有學(xué)者認為，對于Oehlers Ⅱ型和Ⅲ型牙內(nèi)陷，去除內(nèi)陷結(jié)構(gòu)能更好的進行根管消毒和充填[8]。在本病例中，根據(jù)術(shù)前CBCT顯示，內(nèi)陷牙體組織在腭側(cè)及近中側(cè)與主根管壁之間間隙較小且有部分融合，如果嘗試取出內(nèi)陷牙體組織，難度較大且容易造成側(cè)穿，并且還會使剩余牙根抗折性減弱，所以我們沒有計劃取出內(nèi)陷組織。對于牙內(nèi)陷的根管治療，分為內(nèi)陷根管的治療和主根管的治療，若能判斷主根管內(nèi)為活髓且根尖周病變是來源于內(nèi)陷結(jié)構(gòu)，應(yīng)盡量保存活髓[9-10]。但在本病例中，內(nèi)陷根管根尖處的開口不僅與根尖周組織相通，還與主根管相通，使主根管中的牙髓組織容易受到感染，所以在根管治療的同時清理了主根管和內(nèi)陷根管。

根管治療成功的關(guān)鍵在于感染控制[11]，本病例因內(nèi)陷牙體組織的存在，主根管被擠壓呈C型，且牙根腭側(cè)近根尖處有不規(guī)則穿孔，很多不規(guī)則及狹窄部位無法通過機械預(yù)備達到有效的清理，所以在在治療過程中，使用了大量高濃度的次氯酸鈉溶液，聯(lián)合超聲蕩洗，并通過氫氧化鈣長時間封藥，以期加強化學(xué)消毒達到控制感染的目的[12]。但換藥3 次后，竇道仍未愈合，所以在征得患者同意后，采取了顯微根尖手術(shù)。

通常，顯微根尖手術(shù)是在完善根管充填后進行。本病例中22呈錐形，冠方開髓口較小，而根管內(nèi)部結(jié)構(gòu)復(fù)雜，且內(nèi)陷“根管”在腭側(cè)近根尖處開口為不規(guī)則的穿孔結(jié)構(gòu)，正向操作很難充填致密；所以本病例選擇先行根尖手術(shù)，使用MTA進行倒充填，待MTA 完全硬固后再完成正向根管充填。Zoya A等[13]也認為對于此類不易嚴密充填或極易導(dǎo)致超充的病例，可以選擇先行根尖手術(shù)后再行根管充填。

行根尖手術(shù)時，通常建議根尖切除長度為3 mm[14]，以最大程度去除可能導(dǎo)致根管治療失敗的復(fù)雜根尖系統(tǒng)，并更可能多的保留牙根長度。而本病例手術(shù)時，第一次切除根尖3 mm后，未能完整暴露腭側(cè)不規(guī)則穿孔，超聲器械無法對其進行預(yù)備，為了更好的進行倒預(yù)備及倒充填，遂進行第二次截根，截根角度向腭側(cè)傾斜，盡量保留牙根長度。術(shù)后牙片顯示剩余牙根較短，冠根比大于1，影響22生物力學(xué)性能，加大了遠期預(yù)后的不確定性。但因22牙冠較小，咬合力較小，且未行冠修復(fù)恢復(fù)正常咬合接觸，術(shù)后兩年復(fù)查結(jié)果尚可，后續(xù)效果尚待長期觀察。

綜上所述，Oehlers Ⅲ型牙內(nèi)陷因結(jié)構(gòu)復(fù)雜而使治療具有相當(dāng)大的難度，本病例通過術(shù)前CBCT充分了解根管結(jié)構(gòu)特點，在與患者有效溝通的情況下，通過顯微根尖手術(shù)聯(lián)合顯微根管治療，達到了控制感染保留患牙的目的，以期為Oehlers Ⅲ型牙內(nèi)陷病例治療方案的選擇提供一定的參考價值。

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（責(zé)任編輯：冉明會）