【摘 要】目的：比較機器人輔助腹腔鏡與傳統(tǒng)腹腔鏡關于全子宮切除術在不同體質(zhì)指數(shù)患者中的安全性及可行性。方法：回顧性收集2016年2月至2021年4月于重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院接受了機器人輔助腹腔鏡全子宮切除術（n=416）和傳統(tǒng)腹腔鏡全子宮切除術（n=725）患者的病例資料。按照不同等級體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）對患者進行分層（非超重、超重和肥胖），比較2組中各BMI亞組間患者的圍術期情況、術中及術后并發(fā)癥。結(jié)果：機器人組中超重亞組的手術時間短于傳統(tǒng)腹腔鏡組［（125.37±50.92） min vs. （135.68±44.55） min］，機器人組中3 個BMI 亞組的術中出血量均少于傳統(tǒng)腹腔鏡組［（60.46±45.20） mL vs. （92.88±105.13） mL、（72.01±62.03） mL vs. （115.02±123.38） mL及（65.59±37.92） mL vs. （125.16±96.07） mL］，機器人組中超重亞組和肥胖亞組的首次排氣時間均短于傳統(tǒng)腹腔鏡組［（2.04±0.83） d vs. （2.19±0.63） d 和（1.97±0.54） d vs.（ 2.19±0.54） d］，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。機器人組中各BMI亞組術中及術后總體并發(fā)癥發(fā)生率仍低于腹腔鏡組，但差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。結(jié)論：超重和肥胖患者的全子宮切除術，機器人輔助腹腔鏡相較于傳統(tǒng)腹腔鏡在圍術期降低并發(fā)癥等方面有一定優(yōu)勢。

【關鍵詞】機器人輔助腹腔鏡；傳統(tǒng)腹腔鏡；全子宮切除術；體質(zhì)指數(shù)；圍術期

【中圖分類號】R713.4 【文獻標志碼】A 【收稿日期】2023-09-20

全子宮切除術在婦科領域具有廣泛的適應證，包括子宮平滑肌瘤、子宮腺肌病及子宮內(nèi)膜異位癥、宮頸及子宮內(nèi)膜癌前病變、早期宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌等[1]。全子宮切除術的傳統(tǒng)手術入路方式主要為經(jīng)腹切口，腹腔鏡下全子宮切除術比經(jīng)腹全子宮切除術有很多優(yōu)點，包括術后疼痛減輕、切口更加美觀、住院時間縮短和更快地恢復正?；顒?，近年來受到越來越多的患者青睞[2]。但由于肥胖女性的全子宮切除術更加復雜，與體質(zhì)量正常的女性相比，接受子宮切除術的肥胖女性并發(fā)癥的風險增加[3]。同樣研究報道，體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）高的患者接受腹腔鏡下全子宮切除術也會有較高的短期并發(fā)癥，同時手術時間延長、中轉(zhuǎn)開腹率升高[4-5]。達·芬奇機器人平臺于2005年被美國食品藥品監(jiān)督管理局批準用于婦科手術，是一種最新的工具，可以增加患者對婦科微創(chuàng)手術的候選資格[1]。目前，機器人輔助腹腔鏡手術的使用在婦科領域得到了廣泛的應用[6]。盡管有研究表明機器人輔助腹腔鏡相較于傳統(tǒng)腹腔鏡的優(yōu)勢仍存在爭議，但這些研究多數(shù)并未對特定患者群體（比如超重或肥胖的患者）進行分層分析[7]。因此，本研究擬通過納入重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院接受了機器人輔助腹腔鏡全子宮切除術和傳統(tǒng)腹腔鏡全子宮切除術患者的病例資料，比較機器人輔助腹腔鏡與傳統(tǒng)腹腔鏡關于全子宮切除術在不同BMI患者中的圍術期情況、術中及術后并發(fā)癥，探討機器人輔助腹腔鏡全子宮切除術在超重和肥胖患者中的安全性及可行性。

1 資料與方法

1.1 一般治療

納入2016年2月至2021年4月于重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院接受了機器人輔助腹腔鏡全子宮切除術（n=416）和傳統(tǒng)腹腔鏡全子宮切除術（n=725）的患者。納入標準：①患者具有全子宮切除的適應證，包括以下疾?。毫夹宰訉m病變（子宮肌瘤、子宮腺肌病、異常子宮出血、子宮內(nèi)膜異位癥等），癌及癌前病變（宮頸早浸癌IA1 期、子宮內(nèi)膜癌前病變）；②手術方式為機器人輔助腹腔鏡全子宮切除術或傳統(tǒng)腹腔鏡全子宮切除術伴或不伴雙側(cè)卵巢和（或）輸卵管切除；③子宮小于等于10周孕，可以經(jīng)陰道取出子宮。排除標準：①術中發(fā)現(xiàn)有重度的盆腔黏連；②術中因其他外科相關疾病增加手術操作；③術中的手術并發(fā)癥（如腸、輸尿管損傷）是因嚴重盆腔黏連或其他外科癌癥引起。將所有入組患者根據(jù)手術方式的不同分為腹腔鏡組和機器人組，同時根據(jù)不同等級BMI 對患者進行亞組分層，包括非超重亞組（BMIlt;24 kg/m2）、超重亞組（24 kg/m2≤BMIlt;28 kg/m2）和肥胖亞組（BMI≥28 kg/m2）。比較2組不同手術方式各BMI亞組間患者的圍術期情況、術中及術后并發(fā)癥等。

患者在知情同意下，自愿選擇接受機器人輔助腹腔鏡全子宮切除術或傳統(tǒng)腹腔鏡全子宮切除術，術者均為具有婦科腹腔鏡4級手術資質(zhì)和（或）機器人手術資質(zhì)的醫(yī)生及其團隊成員。術后患者大體標本由福爾馬林組織液固定后，送往重慶醫(yī)科大學病理實驗中心進行病理診斷。

1.2 資料收集

收集患者的病例資料，包括基本信息（年齡、BMI、臨床診斷等）、圍術期情況（手術時間、術中出血量、術后首次排氣時間、術后住院時間、中轉(zhuǎn)開腹率等）、術中并發(fā)癥（血管損傷、輸尿管損傷、膀胱損傷、腸道損傷和神經(jīng)損傷等）、術后并發(fā)癥（尿路感染、盆腔感染、腎積水、腸梗阻、肺栓塞、肌間靜脈血栓、深靜脈血栓、切口愈合不良等）。手術時間指切皮至縫合皮膚的時間，包括機器人器械對接，除外術中冰凍等待的時間。術中出血量以吸引器瓶中及術中紗布上血量總和計算[8]。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計學分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（xˉ±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，非正態(tài)分布的計量資料以四分位數(shù)Md（P25，P75）表示，組間比較采用Kruskal-Wallis檢驗；計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 機器人組和傳統(tǒng)腹腔鏡組患者基本資料比較

共有1 141例患者符合納入排除標準被納入到本研究中，患者平均年齡為（50.36±8.23）歲，平均BMI為（24.06±3.32） kg/m2。其中，機器人組有416例患者，傳統(tǒng)腹腔鏡組有725例患者，2組患者的年齡（[ 50.00±9.28）歲 vs.（50.57±7.56）歲，F(xiàn)=1.273，P=0.260]和 BMI（[ 24.28±3.71） kg/m2 vs.（23.93±3.07） kg/m2，F(xiàn)=3.035，P=0.082]比較，差異無統(tǒng)計學意義。

2.2 2組患者各BMI亞組間圍術期情況比較

如表1所示，首先傳統(tǒng)腹腔鏡組和機器人組中組內(nèi)比較，手術時間、術中出血量、首次排氣時間及術后住院時間總體而言均隨BMI等級的上升而增加。不同的是，在傳統(tǒng)腹腔鏡組中，以上指標（手術時間、術中出血量、首次排氣時間及術后住院時間）的分布在各BMI亞組間的差異有統(tǒng)計學意義（均Plt;0.05），而在機器人組中，差異無統(tǒng)計學意義（均Pgt;0.05）。

組間比較而言，機器人組中超重亞組的手術時間短于傳統(tǒng)腹腔鏡組（[ 125.37±50.92） min vs.（ 135.68±44.55） min]，機器人組中3 個BMI 亞組的術中出血量均少于傳統(tǒng)腹腔鏡組（[ 60.46±45.20） mL vs. （92.88±105.13） mL、（72.01±62.03） mL vs.（ 115.02±123.38） mL及（65.59±37.92） mL vs.（125.16±96.07） mL]，機器人組中超重亞組和肥胖亞組的首次排氣時間均短于傳統(tǒng)腹腔鏡組（[ 2.04±0.827） d vs.（2.19±0.629） d 和（1.97±0.541） d vs. （2.19±0.538） d]，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。

2.3 2組患者各BMI亞組間術中并發(fā)癥比較

機器人組與傳統(tǒng)腹腔鏡組均未出現(xiàn)血管損傷、膀胱損傷、腸道損傷及神經(jīng)損傷等術中并發(fā)癥。在傳統(tǒng)腹腔鏡組的超重亞組中，有1例患者因患者術中因?qū)m旁組織黏連致密，暴露困難，發(fā)生了輸尿管損傷，術后經(jīng)泌尿外科會診后行輸尿管支架置入術，預后良好，而機器人組無術中輸尿管損傷患者。2 組患者超重亞組間總的術中并發(fā)癥（0.00% vs.0.36%）比較差異無統(tǒng)計學意義（P=1.000），非超重亞組及肥胖亞組由于均未出現(xiàn)明顯術中并發(fā)癥。

2.4 2組患者各BMI亞組間術后并發(fā)癥比較

如表2所示，機器人組與傳統(tǒng)腹腔鏡組術后最常見并發(fā)癥主要是術后貧血，其中機器人非超重亞組有1例（0.44%）患者進行了術后輸血，而傳統(tǒng)腹腔鏡組3個BMI亞組中分別有2（0.52%）、2（0.72%）和1（1.61%）例患者進行了術后輸血。機器人組中未出現(xiàn)腎積水、腸梗阻、肺栓塞、深靜脈血栓以及切口愈合不良等術后并發(fā)癥，而在傳統(tǒng)腹腔鏡組中，非超重亞組分別有1例（0.26%）患者出現(xiàn)了腸梗阻、肺栓塞及深靜脈血栓，超重亞組有1例（0.36%）患者出現(xiàn)了腎積水，各有2例（0.72%）患者出現(xiàn)了腸梗阻和肺栓塞，肥胖亞組各有1例（1.61%）患者出現(xiàn)了腎積水和腸梗阻。總體而言，無論是在傳統(tǒng)腹腔鏡組還是機器人組，術后并發(fā)癥發(fā)生率大致均隨BMI等級的上升而增加，機器人組各BMI亞組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對應的傳統(tǒng)腹腔鏡BMI亞組，但兩組中各BMI亞組的組內(nèi)及組間的總并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義（機器人組組內(nèi)不同BMI亞組比較：χ2=1.840，P=0.398；傳統(tǒng)腹腔鏡組組內(nèi)不同BMI亞組比較：χ2=5.440，P=0.066；機器人組與傳統(tǒng)腹腔鏡組中非超重亞組的組間比較：χ2=2.094，P=0.148；機器人組與傳統(tǒng)腹腔鏡組中超重亞組的組間比較：χ2=1.006，P=0.136；機器人組與傳統(tǒng)腹腔鏡組中肥胖亞組的組間比較：χ2=2.360，P=0.125）。

3 討論

隨著機器人輔助腹腔鏡手術的出現(xiàn)，婦科微創(chuàng)手術有了更多的可選擇性方案。全子宮切除術是婦科最常見的手術術式之一，機器人輔助腹腔鏡下全子宮切除術已被證明是安全可行的[7]。在本研究中，基于不同BMI亞組（非超重亞組、超重亞組和肥胖亞組）的分層分析，對比探討了機器人輔助腹腔鏡下全子宮切除術與傳統(tǒng)腹腔鏡全子宮切除術的圍術期情況、術中及術后并發(fā)癥發(fā)生情況等。在機器人組與傳統(tǒng)腹腔鏡組，均發(fā)現(xiàn)相較于非超重組，超重組及肥胖組的手術時間、術中出血量、首次排氣時間及術后住院時間增加，術后并發(fā)癥發(fā)生率升高，這說明BMI的顯著升高，會導致不良圍術期情況及術后并發(fā)癥的發(fā)生率增加，和其他類似研究結(jié)果一致[2-3]。但值得注意的是，機器人組各BMI亞組的圍術期情況（手術時間、術中出血量、首次排氣時間及術后住院時間）基線水平低于傳統(tǒng)腹腔鏡組，且其中部分超重和肥胖亞組的組間差異有統(tǒng)計學意義，這說明機器人輔助腹腔鏡相較于傳統(tǒng)腹腔鏡能夠在一定程度上減小BMI升高對患者圍術期情況所帶來的負面影響[9-10]。同樣，機器人組各BMI亞組術后并發(fā)癥總發(fā)生率也低于傳統(tǒng)腹腔鏡組，盡管可能由于樣本量的原因而未顯示出明顯差異，但有一定的差異趨勢，這說明機器人輔助腹腔鏡相較于傳統(tǒng)腹腔鏡存在降低術后并發(fā)癥發(fā)生率的潛在可能性，尤其在超重和肥胖亞組患者中[11-12]。

盡管先前的部分研究表明，機器人輔助腹腔鏡相較于傳統(tǒng)腹腔鏡僅是一種安全可行的備選手術方案，2種手術方式患者的圍術期各項指標、術中及術后并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，但實際上，這類研究對比缺乏對特定患者的分層分析[13-14]。在最近一項有關機器人輔助腹腔鏡全子宮切除術的研究中，黎金婷等[1]通過納入接受了機器人輔助腹腔鏡全子宮切除術的131例患者，通過對BMI進行分層分析（正常體質(zhì)量組、超重組和肥胖組），結(jié)果發(fā)現(xiàn)3組患者手術時間（P=0.717）、術后血紅蛋白下降程度（P=0.486）、術后排氣時間（P=0.653）及術后住院時間（P=0.655）差異無統(tǒng)計學意義，這與本研究結(jié)果相似。但由于其未納入接受傳統(tǒng)腹腔鏡全子宮切除術的患者作為對照，因此無法完整地對比說明機器人輔助腹腔鏡全子宮切除術相較于傳統(tǒng)腹腔鏡全子宮切除術在特定患者人群（超重和肥胖患者）中的潛在優(yōu)勢，而本研究對此進行了補充。

在本研究中，機器人組各BMI亞組的圍術期情況（手術時間、術中出血量、首次排氣時間及術后住院時間）優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔鏡組，特別在超重和肥胖亞組的優(yōu)勢更為明顯，差異有統(tǒng)計學意義，提示機器人輔助腹腔鏡相較于傳統(tǒng)腹腔鏡能夠在一定程度上減小BMI升高對患者圍術期情況所帶來的負面影響。究其原因，本研究認為，一方面，機器人手術克服了傳統(tǒng)腹腔鏡手術的某些局限性，例如二維視覺受限、手部運動和直覺相違背、震顫擴大以及較差的人體工程學等。相較于傳統(tǒng)腹腔鏡，機器人輔助腹腔鏡具有7個方向自由度、靈活仿真的機械臂，可以進行復雜而細致的手術解剖。另一方面，更加重要的是，機器人手術系統(tǒng)的機械臂克服了沉重的腹壁對傳統(tǒng)腹腔鏡器械施加的額外的扭矩，這使外科醫(yī)生在手術中有更好的手術視野和暴露空間，能夠進行更精細手術[9，15]；除此之外，在超重和肥胖患者的腹腔鏡手術中，考慮到氣道阻力、CO2氣腹對心肺功能的影響等因素，即使在較低的氣腹壓力之下，由于機器人系統(tǒng)機械臂的支撐，手術的有效性和安全性也可以得到提高，因此機器人手術系統(tǒng)相較于傳統(tǒng)腹腔鏡在超重和肥胖患者中的優(yōu)勢更加凸顯。

由于機器人手術的以上優(yōu)勢，機器人輔助腹腔鏡也被更加廣泛地應用于各種婦科惡性腫瘤手術中，因為婦科惡性腫瘤手術常涉及腹主動脈及髂血管區(qū)盆腔淋巴結(jié)的清掃，需要更加靈巧、穩(wěn)定、精確的視野和操作[8，11，16]。當然，機器人手術費用昂貴是其主要的局限性，經(jīng)濟困難的患者可能難以承擔機器人手術的費用。其次，進行機器人手術的術者需要經(jīng)過專業(yè)的技術培訓，并且昂貴的裝機費用以及系統(tǒng)維護費用使得許多基層醫(yī)院還不能引進該系統(tǒng)，推廣受到一定限制，但隨著科學技術的發(fā)展以及醫(yī)療制度的不斷完善，在不遠的將來，以上問題或許能夠得到解決。

本研究最大的局限性在于是一項單中心回顧性研究，需要多中心前瞻性患者隊列進一步論證機器人輔助腹腔鏡全子宮切除術在超重和肥胖患者中的潛在優(yōu)勢。但無論如何，通過本研究，可以意識到相較于傳統(tǒng)腹腔鏡全子宮切除術，機器人輔助腹腔鏡下全子宮切除術是安全可行的，且在超重和肥胖患者中實施具有一定的優(yōu)勢，在條件允許的情況下，可作為超重或肥胖患者進行全子宮切除術的優(yōu)先備選方案。

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（責任編輯：曾 玲）