【摘 要】目的：探究3種不同入路腔鏡手術(shù)治療甲狀腺微小癌的療效及并發(fā)癥發(fā)生情況。方法：回顧性選取2020年1月至2023年3月于皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院弋磯山醫(yī)院接受腔鏡手術(shù)治療的240例甲狀腺微小癌患者為對(duì)象，根據(jù)手術(shù)入路方式分為經(jīng)口組（經(jīng)口腔前庭入路，n=71）、經(jīng)腋窩組（經(jīng)腋窩入路，n=73）和經(jīng)胸乳組（經(jīng)胸乳入路，n=96）。比較各組一般臨床資料、圍術(shù)期指標(biāo)，評(píng)估患者術(shù)后疼痛情況、切口美觀度和患者滿意度，記錄術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：經(jīng)腋窩組的手術(shù)時(shí)間明顯短于經(jīng)口組、經(jīng)胸乳組（均Plt;0.001）；各組切口總長度比較：經(jīng)口組lt;經(jīng)胸乳組lt;經(jīng)腋窩組（均Plt;0.001）；經(jīng)口組中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)量多于經(jīng)腋窩組、經(jīng)胸乳組，清掃時(shí)間短于經(jīng)腋窩組、經(jīng)胸乳組（均Plt;0.001）。術(shù)后6 h、12 h、24 h和48 h，經(jīng)口組、經(jīng)腋窩組的視覺模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）均小于經(jīng)胸乳組（均Plt;0.001）。經(jīng)口組、經(jīng)腋窩組的切口美觀度、患者滿意度評(píng)分均明顯高于經(jīng)胸乳組（均Plt;0.001）。3組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.491）。結(jié)論：3種入路腔鏡手術(shù)治療甲狀腺微小癌的臨床療效相當(dāng)，術(shù)后并發(fā)癥無差別，但經(jīng)腋窩入路手術(shù)時(shí)間最短，經(jīng)口腔前庭入路清除中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)效果更好，用時(shí)更短，在保證療效的同時(shí)，美容效果更佳，臨床可根據(jù)患者實(shí)際情況選擇合適的入路方式。

【關(guān)鍵詞】甲狀腺微小癌；腔鏡手術(shù)；經(jīng)口腔前庭入路；經(jīng)腋窩入路；經(jīng)胸乳入路；臨床療效；預(yù)后

【中圖分類號(hào)】R736.1 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A 【收稿日期】2023-05-18

甲狀腺微小癌是一類起源于甲狀腺濾泡上皮、直徑≤1 cm的腫瘤疾病，其病理分化程度高、惡性程度低，患者預(yù)后良好[1-2]。外科手術(shù)是臨床治療甲狀腺微小癌的主要方案，以往采用的開放式甲狀腺切除術(shù)雖能取得一定療效，但存在手術(shù)創(chuàng)口大、皮膚瘀斑形成和術(shù)后吞咽不適發(fā)生率高等問題，給患者術(shù)后恢復(fù)造成一定影響[3-4]。因此，臨床治療甲狀腺微小癌除關(guān)注療效外，還應(yīng)重視術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腔鏡甲狀腺手術(shù)在甲狀腺微小癌治療中的應(yīng)用越來越廣泛，相較于傳統(tǒng)切除術(shù)，腔鏡甲狀腺術(shù)將手術(shù)切口轉(zhuǎn)移至身體隱蔽部位，手術(shù)切口長度更小，術(shù)后美觀度更高，并發(fā)癥發(fā)生率更低。當(dāng)前，腔鏡甲狀腺手術(shù)常用的入路方式包括經(jīng)口腔前庭入路、經(jīng)腋窩入路和經(jīng)胸乳入路等[5]，不同入路術(shù)式治療甲狀腺微小癌的臨床療效已有報(bào)道[6]，但國內(nèi)同時(shí)開展以上3種腔鏡入路術(shù)的醫(yī)院較少，臨床仍缺乏對(duì)以上3種入路術(shù)式治療效果及并發(fā)癥的比較。本研究分別納入接受經(jīng)口腔前庭入路、經(jīng)腋窩入路和經(jīng)胸乳入路腔鏡手術(shù)治療的甲狀腺微小癌患者，探討了3種術(shù)式的療效及并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2020年1月至2023年3月于皖南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院、皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院弋磯山醫(yī)院甲狀腺乳腺外科接受腔鏡手術(shù)治療的240例甲狀腺微小癌患者為對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床檢查符合甲狀腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，且均經(jīng)穿刺或手術(shù)病理確診；②腫瘤最大徑≤1 cm，均為單側(cè)腫瘤，且未突出甲狀腺包膜；③患者性別不限，年齡≥18 歲；④符合手術(shù)指證，均為首次接受手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前1個(gè)月內(nèi)有控制甲狀腺結(jié)節(jié)相關(guān)藥物服用史患者；②既往存在頸部手術(shù)史、放化療史患者；③頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)腫大患者；④合并凝血功能障礙患者?；诩谞钕倌[瘤診治的精準(zhǔn)化原則，依據(jù)臨床診斷、患者意愿確定手術(shù)入路，根據(jù)手術(shù)入路方式分為經(jīng)口組（經(jīng)口腔前庭入路，n=71）、經(jīng)腋窩組（經(jīng)腋窩入路，n=73）和經(jīng)胸乳組（經(jīng)胸乳入路，n=96）。本研究符合《赫爾辛基宣言》的要求。

1.2 手術(shù)方法

患者均接受腔鏡甲狀腺手術(shù)，手術(shù)均由同一主刀醫(yī)師帶領(lǐng)的團(tuán)隊(duì)完成。具體手術(shù)方法如下：經(jīng)口組：患者取仰臥位，頸部過伸，氣管內(nèi)插管全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾；牽拉下唇以充分暴露口腔前庭，于前庭中部向下注射腎上腺素生理鹽水150 mL（1∶500），在口腔前庭中線黏膜處作一橫切口，長度為1 cm左右；采用經(jīng)口腔前庭三孔入路方式，經(jīng)橫切口置入Trocar套管（10 mm），通過低壓（6～8 nnHg）注入CO2以維持手術(shù)空間；左側(cè)操作孔置入無損傷抓鉗，右側(cè)操作孔置入超聲刀，沿著頸闊肌深面游離皮瓣至胸骨上窩，超聲刀切開頸白線，懸吊提拉雙側(cè)頸前肌群，離斷甲狀腺葉及峽部，進(jìn)行頸前中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，期間注意識(shí)別并保護(hù)雙側(cè)喉返神經(jīng)、甲狀旁腺及其血供，取出標(biāo)本后徹底止血，常規(guī)留置負(fù)壓引流管，關(guān)閉頸白線和口腔內(nèi)切口。

經(jīng)腋窩組：患者取仰臥位，患側(cè)手臂外展90°，氣管內(nèi)插管全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾；取腋前線與腋中線皮膚自然皺褶處，在腋窩頂部向下做一切口，長度為1 cm左右；經(jīng)切口置入Trocar套管（10 mm），并注入CO2壓力維持在6～8 nnHg左右；腔鏡輔助下使用超聲刀游離胸前皮下組織至胸鎖關(guān)節(jié)，同時(shí)游離頸前皮下組織，經(jīng)胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭間隙置入懸吊拉鉤，充分暴露甲狀腺、喉返神經(jīng)；離斷甲狀腺葉及峽部，清掃頸前中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，常規(guī)留置負(fù)壓引流管，閉合切口。

經(jīng)胸乳組：患者取仰臥位，頸部輕度過伸，氣管內(nèi)插管全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾；于前胸壁皮下注射腎上腺素生理鹽水150 mL（1∶500），在乳頭連線中點(diǎn)偏右1.5 cm位置作一縱形切口，長度約為1.2 cm 左右；經(jīng)觀察孔穿刺Trocar 套管（12 mm），注入CO2壓力維持在6～8 nnHg左右；分別于左、右乳暈邊緣各作一切口為操作孔，長度約為6 mm，置入Trocar套管（5 mm）；操作孔分別置入分離鉗或超聲刀，腔鏡輔助下于頸闊肌深面游離皮瓣，切開頸白線，超聲刀離斷甲狀腺葉及峽部，頸前中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃完畢后，取出標(biāo)本，常規(guī)留置負(fù)壓引流管，縫合頸白線。

1.3 觀察指標(biāo)

①一般臨床資料：收集患者的性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、腫瘤部位、腫瘤最大徑、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)腫大情況、甲狀腺過氧化物酶抗體（thyroidperoxidase antibody，TPOAb）水平異常情況、是否合并橋本甲狀腺炎等一般臨床資料。②圍術(shù)期指標(biāo)：記錄患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口總長度、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)量、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃時(shí)間、術(shù)后引流量和住院時(shí)間。③術(shù)后疼痛情況：記錄患者術(shù)后6 h、12 h、24 h和48 h采用視覺模擬評(píng)分法（Visual analogue scale，VAS）評(píng)估兩組患者的疼痛程度；分值越高，表明患者疼痛感越強(qiáng)[8]。④切口美觀度和患者滿意度評(píng)價(jià)：采用視覺數(shù)字評(píng)分系統(tǒng)（numerical scoring system，NSS）評(píng)估切口美觀度和患者滿意度，分值越高，表明切口美觀度越好，患者滿意度越高[9]。⑤記錄患者術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用LSD-t 比較；組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)比較行重復(fù)測量資料的方差分析；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率檢驗(yàn)，等級(jí)資料行秩和檢驗(yàn)；檢驗(yàn)水準(zhǔn)：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 3組患者一般臨床資料比較

3 組患者的性別、年齡、BMI、腫瘤部位、腫瘤最大徑、ASA分級(jí)、中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)腫大、TPOAb水平異常和橋本甲狀腺炎等一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。見表1。

2.2 3組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較經(jīng)腋窩組的手術(shù)時(shí)間明顯短于經(jīng)口組、經(jīng)胸乳組（Plt;0.05）；各組切口總長度比較：經(jīng)口組lt;經(jīng)胸乳組lt;經(jīng)腋窩組（Plt;0.05）；經(jīng)口組中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)量多于經(jīng)腋窩組、經(jīng)胸乳組，清掃時(shí)間短于經(jīng)腋窩組、經(jīng)胸乳組（Plt;0.05）。各組的術(shù)中出血量、術(shù)后引流量和住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。見表2。

2.3 3組患者術(shù)后疼痛情況比較

術(shù)后6 h、12 h、24 h和48 h，經(jīng)口組、經(jīng)腋窩組的VAS評(píng)分均小于經(jīng)胸乳組（Plt;0.05）；經(jīng)口組和經(jīng)腋窩組的VAS評(píng)分比較無明顯差異（Pgt;0.05）。見表3。

2.4 3組患者術(shù)后切口美觀度、患者滿意度比較

3組患者術(shù)后切口美觀度、患者滿意度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），且經(jīng)口組、經(jīng)腋窩組的切口美觀度、患者滿意度評(píng)分均明顯高于經(jīng)胸乳組（Plt;0.05）。見表4。

2.6 3組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

術(shù)后，3組患者均出現(xiàn)一定并發(fā)癥，但并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。見表5。

3 討論

臨床應(yīng)用腔鏡技術(shù)可以實(shí)現(xiàn)縮小切口、無瘢痕等目的，滿足患者對(duì)美觀度的需求[10]?，F(xiàn)階段，腔鏡技術(shù)已逐漸應(yīng)用于甲狀腺微小癌的治療，并具有不同的手術(shù)路徑。經(jīng)胸乳入路是臨床常用的腔鏡甲狀腺手術(shù)路徑，該路徑切口位于胸前，手術(shù)可操作空間較大，能同時(shí)處理雙側(cè)病灶，但該術(shù)式術(shù)后瘢痕明顯，只能借助乳暈色澤或衣物以遮擋瘢痕[11]；經(jīng)腋窩入路切口位于腋窩處，術(shù)后瘢痕相對(duì)隱蔽，美容效果較好，但術(shù)中肌肉間隙尋找難度較大，常因腺體體積需要在兩側(cè)腋窩作切口[12]；經(jīng)口腔前庭入路是甲狀腺切除術(shù)經(jīng)自然腔道入路的重要發(fā)展，該路徑依托于口腔黏膜的良好修復(fù)能力，將操作孔及觀察孔置于口腔前庭，實(shí)現(xiàn)了體表完全無瘢痕的目的，手術(shù)精準(zhǔn)度更高[13]。為進(jìn)一步明確不同入路腔鏡手術(shù)治療甲狀腺微小癌的效果，本研究對(duì)比了經(jīng)口腔前庭入路、經(jīng)腋窩入路、經(jīng)胸乳入路對(duì)甲狀腺微小癌患者臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生情況。

本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)腋窩組的手術(shù)時(shí)間最短；經(jīng)口組切口總長度最短，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)量最多，清掃時(shí)間最短，提示經(jīng)腋窩入路手術(shù)在手術(shù)時(shí)間方面更具優(yōu)勢，而經(jīng)口腔前庭入路可獲得更好的中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清除效果。李志宏等[14]對(duì)比了經(jīng)口腔前庭入路與經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺微小乳頭狀癌手術(shù)的療效，也發(fā)現(xiàn)經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術(shù)對(duì)中央淋巴結(jié)的清掃更為徹底。認(rèn)為經(jīng)口腔前庭入路可彌補(bǔ)經(jīng)胸乳入路術(shù)中胸骨柄、鎖骨對(duì)視野造成的遮擋，使淋巴結(jié)清掃更徹底。既往研究[15]表明，在保障手術(shù)安全的情況下，應(yīng)徹底清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)。經(jīng)口腔前庭入路術(shù)式由上至下操作，無胸骨后、鎖骨后操作盲區(qū)，在顯露及清掃淋巴結(jié)方面具有優(yōu)勢。經(jīng)腋窩入路手術(shù)操作主要在皮下組織間隙和肌肉間進(jìn)行，手術(shù)空間穩(wěn)定，操作相對(duì)簡單，故手術(shù)時(shí)間更短[16]；同時(shí)經(jīng)腋窩入路手術(shù)日常開展較多，術(shù)者熟練程度更高，也可能是手術(shù)時(shí)間較短的原因之一。經(jīng)胸乳入路手術(shù)需游離更大范圍的皮瓣以獲得良好的手術(shù)操作空間，在一定程度上增加了手術(shù)難度，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間更長。此外，在手術(shù)操作空間建立之初，需要依據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)探尋皮下間隙層次，層次過淺或過深都會(huì)對(duì)后續(xù)操作產(chǎn)生一定影響，也會(huì)使手術(shù)時(shí)間延長[17-18]。

術(shù)后瘢痕遺留情況是甲狀腺微小癌患者，尤其是女性患者重點(diǎn)關(guān)注的問題。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)口組、經(jīng)腋窩組的切口美觀度、患者滿意度評(píng)分均明顯高于經(jīng)胸乳組；且術(shù)后6 h、12 h、24 h和48 h，經(jīng)口組、經(jīng)腋窩組的VAS評(píng)分均小于經(jīng)胸乳組，提示經(jīng)口腔前庭入路、經(jīng)腋窩入路，在美容效果、術(shù)后疼痛方面，較經(jīng)胸乳入路更具優(yōu)勢。分析其原因可能是：經(jīng)胸乳入路術(shù)中頸胸部皮下間隙分離范圍較大，切口較長，會(huì)導(dǎo)致切口美觀度評(píng)分更低，術(shù)后疼痛更嚴(yán)重。而經(jīng)口腔前庭入路、經(jīng)腋窩入路的切口分別在口腔內(nèi)與腋窩內(nèi)，可在兼顧腔鏡鏡頭的同時(shí)，明顯隱藏手術(shù)切口，且口腔黏膜愈合能力強(qiáng)，能基本實(shí)現(xiàn)體表無瘢痕遺留[19-20]。此外，術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的不同，也會(huì)在一定程度上影響其術(shù)后疼痛情況。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)口組吞咽無力、聲音嘶啞、暫時(shí)性口唇麻木等并發(fā)癥的發(fā)生率偏高，考慮于術(shù)中在暴露喉返神經(jīng)時(shí)，手術(shù)操作或熱能量器械對(duì)神經(jīng)組織造成影響有關(guān)，但上述癥狀通常在手術(shù)3個(gè)月后消失，對(duì)患者日后生活質(zhì)量不產(chǎn)生永久性影響。同時(shí)，術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測技術(shù)的應(yīng)用能使喉返神經(jīng)顯露更加確切，有助于在手術(shù)期間識(shí)別和保護(hù)喉返神經(jīng)，進(jìn)一步降低喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率[21]。一般情況下，左側(cè)喉返神經(jīng)位于食管氣管溝內(nèi)前方淺表部位，解剖位置較為固定，而右側(cè)神經(jīng)更靠近氣管后方，位置變化較多。熟悉喉返神經(jīng)解剖位置，選擇合適的側(cè)孔位置，同時(shí)精細(xì)手術(shù)操作，也能夠降低喉返神經(jīng)功能損傷風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，3組的并發(fā)癥發(fā)生率比較無明顯差異，進(jìn)一步表明3種入路腔鏡手術(shù)治療方面療效相當(dāng)，不會(huì)增加患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，3種入路腔鏡手術(shù)治療甲狀腺微小癌的臨床療效相當(dāng)，并發(fā)癥無差別，但經(jīng)腋窩入路手術(shù)時(shí)間最短，經(jīng)口腔前庭入路清除中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)效果更好，用時(shí)更短，在保證療效的同時(shí)，美容效果更佳。因此，臨床可根據(jù)患者實(shí)際情況選擇合適的入路方式。本研究為回顧性研究，納入病例數(shù)較少，研究結(jié)論可能存在局限性。后續(xù)研究中考慮進(jìn)行前瞻性、多中心、大樣本研究，對(duì)研究結(jié)論進(jìn)行驗(yàn)證，并進(jìn)一步觀察患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

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（責(zé)任編輯：李青穎）