【摘 要】目的：探討重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）獲得性肌無力（ICU acquired weakness，ICUAW）患者肌肉超聲回聲與血漿炎性因子的相關(guān)性，以及其對(duì)ICUAW的診斷價(jià)值和預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。方法：選擇重慶市急救醫(yī)療中心ICU住院患者，分別在第1、3、7天使用床旁超聲檢測(cè)患者肌肉回聲，獲得的總體肌肉回聲評(píng)分（global muscle echogenicity score，GEM），測(cè)定血清白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）和降鈣素原（procalcitonin，PCT）濃度，采用醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)肌力評(píng)分法（medical researchcouncil scales，MRC-ss）評(píng)估肌肉力量。根據(jù)患者入ICU第7天MRC-ss評(píng)分將患者分為ICUAW組和非ICUAW組，分析比較2組患者GEM、IL-6、PCT的差異及各指標(biāo)的相關(guān)性。利用受試者工作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲線分析以上參數(shù)對(duì)ICUAW診斷效能，分析GEM、IL-6、PCT對(duì)ICUAW患者的預(yù)測(cè)預(yù)后價(jià)值。結(jié)果：ICUAW組第3天GEM、第7天IL-6濃度、GEM高于非ICUAW 組（Plt;0.05）。GEM與第7天IL-6水平呈正相關(guān)（r=0.221），第7天GEM與MRC-ss評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.581）。ROC曲線分析顯示，第7天GEM對(duì)ICUAW有診斷預(yù)測(cè)價(jià)值，ROC曲線下面積（area under the curve，AUC）為0.838，使用GEM、IL-6、PCT聯(lián)合診斷，AUC=0.885（Plt;0.05）。ICUAW組Barthel指數(shù)評(píng)分（Barthel index，BI）低于非ICUAW組，ICUAW組中總體肌肉超聲回聲評(píng)分（global muscle echogenicity score，GEM）高的患者BI低于GEM低的患者（Plt;0.05）。結(jié)論：ICU住院患者GEM與IL-6、PCT濃度相關(guān)，其對(duì)ICUAW具有一定的診斷價(jià)值，并能夠預(yù)測(cè)ICUAW患者的預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】ICU獲得性肌無力；肌肉超聲回聲；白細(xì)胞介素-6；降鈣素原；醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)肌力評(píng)分法；預(yù)后

【中圖分類號(hào)】R459.7 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A 【收稿日期】2023-07-20

近年來，隨著連續(xù)性腎臟替代治療（continuousrenal replacement therapy，CRRT）、體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）等各種新技術(shù)的使用重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）患者的存活率得到極大提高，ICU獲得性肌無力（ICU acquired weakness，ICUAW）這一常見的危重疾病并發(fā)癥越來越受到大家的關(guān)注。據(jù)統(tǒng)計(jì)在重癥患者中發(fā)病率可高達(dá)50%～100%[1-2]。它的發(fā)生不僅會(huì)延長(zhǎng)患者機(jī)械通氣，增加住院死亡率，影響患者長(zhǎng)期預(yù)后，還會(huì)造成患者出院后不同程度的功能障礙，需要更長(zhǎng)的康復(fù)時(shí)間，給患者、家屬及社會(huì)造成嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3-4]。目前診斷ICUAW沒有被普遍接受的金標(biāo)準(zhǔn)，故僅有小部分ICUAW 患者得到了診斷[5]。但I(xiàn)CUAW的早診斷對(duì)ICUAW的防治和預(yù)后至關(guān)重要。肌肉超聲回聲能準(zhǔn)確反映肌肉結(jié)構(gòu)改變，且與肌力相關(guān)[6]。檢測(cè)炎性因子被認(rèn)為可輔助診斷神經(jīng)系統(tǒng)疾病[7]，特別是臨床中廣泛應(yīng)用的白細(xì)胞介素-6（interleukin-6，IL-6）和降鈣素原（procalcitonin，PCT）。故本研究提出假設(shè)肌肉超聲回聲改變、IL-6及PCT 可能與ICUAW 的發(fā)生及預(yù)后存在一定相關(guān)性，嘗試使用肌肉超聲回聲聯(lián)合血漿炎性因子來探索ICUAW的診斷及預(yù)后評(píng)估的新方法，并評(píng)估其用于診斷ICUAW的效用，及預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值，以便及時(shí)制定臨床干預(yù)措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

篩選2021 年6 月至2022 年9 月入住重慶市急救中心ICU的患者。 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；意識(shí)狀態(tài)水平能夠配合完成簡(jiǎn)單肌力測(cè)定；入住ICU時(shí)MRC-ss≥48分；ICU住院時(shí)間≥7d。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在任何神經(jīng)肌肉疾病病史；入院前有服用導(dǎo)致神經(jīng)肌肉功能損害藥物或服用糖皮質(zhì)激素史；進(jìn)行臨床檢查前24 h內(nèi)給予了神經(jīng)肌肉阻滯劑；具有糖尿病、酗酒、維生素缺乏、腎功能不全或化療等多發(fā)神經(jīng)疾病危險(xiǎn)因素患者。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：2023-33）。所有患者均獲得患者家屬同意并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 肌肉超聲回聲評(píng)估 使用minray 9超聲診斷儀線陣探頭（頻率范圍5.0～10 MHz）在入住ICU后第1天、第3天、第7天對(duì)患者雙側(cè)肱二頭肌、雙側(cè)肱橈肌、雙側(cè)股直肌和雙側(cè)脛骨前肌以上8塊四肢肌肉進(jìn)行了肌肉超聲回聲評(píng)估。以健康對(duì)照組的肌肉回聲作為正常參照，肌肉回聲測(cè)量方法：患者取平臥位，自然放松狀態(tài)，肱二頭肌的測(cè)量部位為肱骨中上1/3處，肱橈肌測(cè)量部位為橈骨中上1/3處，股直肌的測(cè)量部位為股骨中上1/3處，脛骨前肌的測(cè)量部位為脛骨中上1/3處，測(cè)量時(shí)超聲探頭與骨皮質(zhì)垂直，輕輕接觸不施加壓力，獲取包括目標(biāo)肌肉及骨質(zhì)的橫切面，穩(wěn)定后立即存圖，以避免探頭位置變動(dòng)影響測(cè)量結(jié)果。肌肉的回聲根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)按四級(jí)評(píng)分：1級(jí)=肌肉回聲正常，肌肉結(jié)構(gòu)正常，鄰近骨質(zhì)回聲正常，高回聲的骨皮質(zhì)清晰可見；2級(jí)=肌肉回聲增強(qiáng)，肌肉結(jié)構(gòu)輕微改變，鄰近骨質(zhì)回聲正常，高回聲的骨皮質(zhì)清晰可見；3級(jí)=肌肉回聲增強(qiáng)，肌肉結(jié)構(gòu)中度改變，鄰近骨質(zhì)回聲改變，高回聲的骨皮質(zhì)不完全可見；4級(jí)=肌肉回聲增強(qiáng)，肌肉結(jié)構(gòu)嚴(yán)重改變，鄰近骨質(zhì)回聲消失，高回聲的骨皮質(zhì)不可見。通過總結(jié)所有8塊肌肉的回聲等級(jí)，1級(jí)1分，2級(jí)2分，3級(jí)3分，4級(jí)4分，然后計(jì)算每個(gè)受試者8塊肌肉超聲回聲評(píng)分總和，得到總體肌肉超聲回聲評(píng)分（global muscleechogenicity score，GEM）。

1.2.2 檢測(cè)血漿炎性因子IL-6、PCT濃度 分別在患者入住ICU 后第1天、第3天、第7天，收集空腹靜脈血5 mL，離心10 min，靜置后取血清，采用免疫熒光測(cè)定法測(cè)量IL-6、PCT濃度。

1.2.3 肌肉力量評(píng)定 在入住ICU后第1天、第3天、第7天進(jìn)行肌肉超聲檢查肌肉回聲之前，進(jìn)行肌肉力量評(píng)定，肌力評(píng)定由2名經(jīng)驗(yàn)豐富及經(jīng)過專門培訓(xùn)的ICU醫(yī)生或神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生對(duì)所有患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的臨床神經(jīng)檢查。持續(xù)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的患者在每次檢查前至少有2 h的鎮(zhèn)靜假期，保持患者意識(shí)清醒狀態(tài)且能有效配合，使用醫(yī)學(xué)研究理事會(huì)肌力評(píng)分法（medical research council scales，MRC-ss）評(píng)估肌肉力量。

MRC評(píng)分法是通過對(duì)腕、肘、肩、踝、膝及髖6個(gè)關(guān)節(jié)雙側(cè)12個(gè)肌群進(jìn)行評(píng)估，將肌力分為6級(jí)，從0分（完全沒有收縮反應(yīng)）至5分（肌力完全正常），總分為60分，當(dāng)MRC總分lt;48分即可診斷為ICUAW。本研究中2名檢查醫(yī)生均評(píng)分lt;48分診斷為ICUAW。

1.2.4 ICUAW患者的預(yù)后隨訪 由本項(xiàng)目組的ICU醫(yī)生或神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生對(duì)ICUAW組的46例患者在出院后6個(gè)月通過對(duì)患者或其授權(quán)代表的標(biāo)準(zhǔn)化電話訪談，使用日常生活能力評(píng)估表[8]進(jìn)行Barthel指數(shù)評(píng)分（Barthel index，BI），評(píng)估結(jié)果分為4級(jí)，0級(jí)：100分，無需依賴，無需他人照顧；Ⅰ級(jí)：61～99分為輕度依賴，部分需要他人照顧；Ⅱ級(jí)：41～60分為中度依賴，大部分需要他人照顧；Ⅲ級(jí)：≤40分為重度依賴，完全需要他人照顧。評(píng)分越高表明患者的生活自理能力越強(qiáng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)表示，采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；服從正態(tài)分布的資料間的相關(guān)性比較采用Pearson相關(guān)性分析，而非正態(tài)分布資料間的相關(guān)性比較采用Spearman相關(guān)性分析；用受試者工作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲線分析應(yīng)變參數(shù)診斷效能。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料的比較

經(jīng)過納排標(biāo)準(zhǔn)后入選患者123例，其中住院期間使用激素沖擊治療14例，第3天或第7天不能配合肌力檢查9例，第3天或第7天無法完成完整的4組肌肉探查5例，治療途中或出院后60 d內(nèi)死亡7例，出院后電話失訪2例，最終入組86例，男性51例，女性35例。其中ICUAW組41例，非ICUAW組45例。2組患者性別、年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），ICU住院時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.2 2組患者GEM、IL-6、PCT及MRC-ss評(píng)分比較

2組間比較發(fā)現(xiàn)，患者GEM、IL-6、MRC-ss評(píng)分在第1天差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），而 ICUAW組在第3天及第7天的GEM、第7 天的IL-6 濃度高于非ICUAW 組，第7 天的MRC-ss 評(píng)分低于非ICUAW 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），2 組血清PCT 濃度均值隨著ICU 住院時(shí)間增加而減低，2組之間PCT濃度未表現(xiàn)出明顯差異。見表1。ICU患者隨著住院時(shí)間增加超聲肌肉評(píng)分表現(xiàn)為逐漸增加的趨勢(shì)，在ICUAW患者中表現(xiàn)得更加明顯（圖1）。ICUAW組的肌肉回聲變化具有對(duì)稱性，首先是下肢肌肉回聲發(fā)生改變。在4組肌肉中脛骨前肌和股直肌最先在第3天發(fā)生變化，且脛骨前肌的變化幅度最大，肱二頭肌的變化最不明顯（圖2）。

2.3 各組GEM、IL-6、MRC-ss評(píng)分、BI之間的相關(guān)性分析

Pearson 相關(guān)性分析顯示，在入住ICU 第7 天，GEM 與MRC-ss之間呈負(fù)相關(guān)（r=-0.581，P=0.000）、IL-6與MRC-ss之間呈負(fù)相關(guān)（r=-0.362，P=0.001），MRC-ss與BI之間呈正相關(guān)（r=0.297，P=0.005），GEM與IL-6、PCT濃度之間呈正相關(guān)（r=0.221，P=0.041、r=0.266，P=0.013），GEM、IL-6、PCT 與BI之間呈負(fù)相關(guān)（r=-0.320、-0.337、-0.333，均Plt;0.05）。

2.4 GEM、IL-6、PCT對(duì)ICUAW患者診斷價(jià)值分析

采用ROC 曲線分析患者GEM、IL-6、PCT 對(duì)ICUAW 診斷的預(yù)測(cè)價(jià)值顯示：第7 天GEM 的曲線下面積（area underthe curve，AUC）為0.838，最佳截?cái)嘀禐?2時(shí)，敏感性70.7%，特異性為84.8%，95%CI=0.753～0.922。PCT、IL-6對(duì)ICUAW的診斷價(jià)值較低（ACU=0.498、0.493）。聯(lián)合檢測(cè)以其中任一指標(biāo)陽性則為陽性，診斷ICUAW的診斷效能得以提高（AUC=0.885），見圖3。

2.5 GEM、PCT、IL-6對(duì)ICUAW患者預(yù)后價(jià)值評(píng)估

根據(jù)ROC曲線對(duì)第7天GEM的最佳截?cái)嘀等≈邓?，將所有入組患者分為高回聲組和低回聲組，比較2組的BI得出：高回聲組的BI為（50.03±7.84）明顯低于低回聲組的BI（55.82±7.82），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=11.466，P=0.001）。根據(jù)ROC曲線對(duì)PCT、IL-6的最佳截?cái)嘀等≈邓?，分為高濃度組與低濃度組，低濃度組的BI均值均高于高濃度組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表2。

3 討論

ICUAW阻礙了ICU患者的治療和康復(fù)，造成了對(duì)醫(yī)療資源的過度消耗，但其最佳診斷方法及標(biāo)準(zhǔn)仍在進(jìn)一步探索中，早期診斷ICUAW 后可以及時(shí)采取康復(fù)治療、個(gè)體化控制血糖、合理使用鎮(zhèn)靜、阿片類和糖皮質(zhì)激藥物等措施降低其嚴(yán)重程度和發(fā)生率[9]，同時(shí)神經(jīng)、康復(fù)等多學(xué)科及時(shí)參與，早期采取電刺激、針灸、中藥等方式也可以獲得更好的功能恢復(fù)[10]。目前肌力檢測(cè)、神經(jīng)電生理、生物阻抗譜、肌肉活檢是常用的診斷方法，但患者意識(shí)障礙或鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物限制了肌力測(cè)定的使用，ICU里復(fù)雜的機(jī)械環(huán)境及患者的水腫影響了電生理和生物阻抗譜的準(zhǔn)確性，有創(chuàng)、昂貴、可能出現(xiàn)并發(fā)癥及較高的專業(yè)要求限制了肌肉活檢在臨床的廣泛應(yīng)用。肌肉超聲具有便捷、無創(chuàng)、無痛、允許在床邊快速篩查等優(yōu)點(diǎn)，能有效、可靠對(duì)肌肉進(jìn)行定性、定量分析，為精準(zhǔn)診斷ICU患者的肌肉疾病提供了新的方法。

本研究發(fā)現(xiàn)ICUAW組的ICU住院時(shí)間明顯長(zhǎng)于非ICUAW組，這與既往研究[11]相符，ICUAW會(huì)增加患者的住院時(shí)間，同時(shí)隨著住院時(shí)間的延長(zhǎng)，ICU住院患者的MRC-ss逐漸減低，并在第7天ICUAW組及非ICUAW 組的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以認(rèn)為住院時(shí)長(zhǎng)也是ICUAW的危險(xiǎn)因素之一。ICUAW組的IL-6 濃度隨著時(shí)間的延長(zhǎng)均值逐漸增高，且與MRC-ss具有相關(guān)性，這支持ICUAW發(fā)病可能與免疫介導(dǎo)有關(guān)的觀點(diǎn)[12]。IL-6是一種前炎癥介質(zhì)，在感染早期就會(huì)釋放[13]，具有較高的特異性。有研究認(rèn)為患者體內(nèi)高糖環(huán)境激活多元醇通路，造成代謝障礙，導(dǎo)致患者血清內(nèi)炎癥介質(zhì)與細(xì)胞因子水平升高，體內(nèi)長(zhǎng)期處于微炎癥反應(yīng)代謝狀態(tài)，造成血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，外周血管舒縮功能紊亂，血液供應(yīng)不足，外周神經(jīng)脫髓鞘，軸突變性以及促發(fā)末梢神經(jīng)炎發(fā)生是ICUAW的發(fā)病原因[14]，這似乎能解釋本研究中IL-6水平與MRC-ss等多項(xiàng)指標(biāo)相關(guān)。本研究未發(fā)現(xiàn)PCT與MRC-ss、GEM的相關(guān)關(guān)系，這與既往研究[15]不一致，但是PCT濃度與ICU住院天數(shù)及BI相關(guān)，PCT不是感染的特異性指標(biāo)，在應(yīng)激、創(chuàng)傷及非感染性疾病中也可能升高[16]，這可能會(huì)干擾PCT與ICUAW的其他指標(biāo)關(guān)系。

目前ICUAW的肌肉超聲研究主要集中在測(cè)量肌肉橫截面積和肌肉層厚度[17-18]，ICUAW患者肌肉橫截面積減少多發(fā)生在入住ICU后7 d[19]，且水腫會(huì)影響面積的測(cè)量[20]。有研究表明ICUAW患者肌肉活檢顯示肌肉被脂肪組織浸潤和纖維化[21-22]，表現(xiàn)為肌纖維壞死和筋膜炎癥[23]，病理表現(xiàn)為中性粒細(xì)胞浸潤，纖維蛋白沉積和伴隨的肌纖維壞死[24-25]，有學(xué)者認(rèn)為周圍神經(jīng)病變與機(jī)體慢性微炎癥反應(yīng)、代謝紊亂、血管內(nèi)皮損傷、氧化應(yīng)激等多種因素相關(guān)[26]，這與本研究中GEM 與IL-6 水平呈正相關(guān)相符。有研究認(rèn)為ICUAW的肌肉改變通常在近端更明顯，故目前影像學(xué)對(duì)ICUAW 肌肉改變的評(píng)估多集中在近端肌肉，特別是股直肌。但隨著病情加重會(huì)逐漸累及到遠(yuǎn)端肌肉，同時(shí)也有學(xué)者認(rèn)為首先受累的是遠(yuǎn)端肌肉[27]。故本研究納入了雙側(cè)肱二頭肌、雙側(cè)肱橈肌、雙側(cè)股直肌和雙側(cè)脛骨前肌共四組8塊肌肉進(jìn)行全面、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。本研究發(fā)現(xiàn)ICU患者GEM隨著住院時(shí)間呈增加趨勢(shì)，ICUAW組從第3天開始表現(xiàn)出明顯差異，第7天更明顯，表明肌肉回聲相比較于肌肉橫截面或厚度可能會(huì)更早地提示ICUAW的病變。下肢肌肉超聲回聲較上肢更早發(fā)生在改變，遠(yuǎn)端肌肉回聲較近端更先表現(xiàn)出回聲增強(qiáng)，脛骨前肌和股直肌回聲增加均可以作為早期有效的預(yù)警指標(biāo)，脛骨前肌更敏感。

本研究是一項(xiàng)觀察性研究，發(fā)現(xiàn)GEM、PCT、IL-6與ICUAW相關(guān)，將GEM、PCT、IL-6濃度聯(lián)合檢測(cè)能提高ICUAW的診斷效能，ICU患者脛骨前肌超聲回聲增強(qiáng)可作為ICUAW的預(yù)警信號(hào)。同時(shí)高GEM患者預(yù)后較差，以上提示GEM、IL-6、PCT對(duì)ICUAW的診斷及預(yù)后具有一定的臨床意義。本研究的不足之處是發(fā)現(xiàn)了IL-6與ICUAW患者的肌肉回聲相關(guān)，未能進(jìn)一步研究肌肉病理改變及內(nèi)在機(jī)制，也未能證明他們之間的存在因果關(guān)系。本研究中肌肉超聲回聲采用分級(jí)法，在之后的研究中將通過軟件計(jì)算對(duì)肌肉回聲的灰度進(jìn)行更準(zhǔn)確和客觀地量化，建立更精確的預(yù)警參考值。

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（責(zé)任編輯：曾 玲）