【摘 要】目的：探討2型糖尿病心臟自主神經(jīng)病變合并視網(wǎng)膜病變和腎病的患病率及危險(xiǎn)因素。方法：選取2022年5月至2023年5月于云南省第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）患者203例，以心血管反射試驗(yàn)（cardiovascular autonomic reflex tests，CARTs）結(jié)合評(píng)分判定糖尿病心臟自主神經(jīng)病變（diabetic cardiac autonomic neuropathy，CAN），按照是否合并糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）、糖尿病腎臟病變（diabetic kidney disease，DKD）分為單純CAN組、CAN合并DR組、CAN合并DKD組及CAN合并DR、DKD組，收集所有受試者的臨床相關(guān)資料。采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果：①203例T2DM患者中，CAN的患病率為58.62%，CAN合并DR、CAN合并DKD及CAN合并DR、DKD的患病率分別為10.08%、7.56%、10.92%。②在4組中年齡、糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）、估算腎小球?yàn)V過(guò)率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）、直接膽紅素（direct bilirubin，DBIL）、72 h動(dòng)態(tài)血糖葡萄糖在目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間（72 hours dynamic blood glucose within the target range of time，TIR）等因素差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。③Logistic 回歸分析結(jié)果：HbA1c（OR=2.948，95%CI=1.015～8.560，P=0.047）、LDH（OR=1.151，95%CI=1.035～1.280，P=0.010）為CAN合并DR、DKD發(fā)生發(fā)展的促進(jìn)因素；DBIL（OR=0.057，95%CI=0.005～0.658，P=0.022）、eGFR（OR=0.700，95%CI=0.513～0.955，P=0.025）、TIR（OR=0.877，95%CI=0.775～0.992，P=0.037）、年齡（OR=0.550，95%CI=0.349～0.868，P=0.010）的水平與CAN合并DR、DKD的發(fā)生發(fā)展相關(guān)。結(jié)論：較低的eGFR、TIR、DBIL、年齡與CAN合并DR、DKD的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)，較高的HbA1c、LDH與CAN合并DR、DKD的發(fā)生呈正相關(guān)，故在eGFR、TIR、DBIL、年齡相對(duì)偏低和（或）HbA1c、LDH相對(duì)偏高的糖尿病人群中需更注重CAN合并DR、DKD的篩查。

【關(guān)鍵詞】2型糖尿??；心臟自主神經(jīng)病變；糖尿病微血管病變；患病率；危險(xiǎn)因素

【中圖分類號(hào)】R587.2 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A 【收稿日期】2023-07-19

糖尿病性心臟自主神經(jīng)病變（diabetic cardiacautonomic neuropathy，CAN）是糖尿病或糖尿病前期代謝紊亂引起的自主神經(jīng)功能受損和心血管系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)失衡的結(jié)果[1]。作為糖尿病最嚴(yán)重也是最容易被忽視的并發(fā)癥，在臨床上往往引起無(wú)癥狀心肌缺血、心肌功能障礙、主要心血管事件、慢性腎臟疾病、心律失常和猝死等嚴(yán)重事件[2]。據(jù)報(bào)道，有高達(dá)31%～73%的2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者會(huì)出現(xiàn)CAN[1]。此外，CAN的存在可增加其他糖尿病微血管病變的發(fā)生率。然而，CAN可能在數(shù)年內(nèi)處于亞臨床狀態(tài)，這加劇了其因診療不及時(shí)而導(dǎo)致死亡率增加的潛在風(fēng)險(xiǎn)。本研究通過(guò)對(duì)云南省第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科203例T2DM住院患者的臨床資料相關(guān)分析，旨在探討CAN合并糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）、糖尿病腎臟病變（diabetic kidney disease，DKD）的患病率及危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年5月1日至2023年5月31日于本院內(nèi)分泌科住院治療的T2DM患者203例為研究對(duì)象，所有患者均符合《中國(guó)2型糖尿病防治指南（2020年版）》中T2DM的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病急性并發(fā)癥患者（酮癥酸中毒、高滲狀態(tài)、低血糖昏迷）；②研究開(kāi)始前24 h 內(nèi)及研究過(guò)程中食用咖啡因、酒精等含有興奮性成分食品的患者；③研究過(guò)程中劇烈運(yùn)動(dòng)影響最終結(jié)果的患者；④嚴(yán)重感染、重大手術(shù)、急性心肌梗死、急性腦梗死等所致應(yīng)激狀態(tài)患者；⑤確診為嚴(yán)重心臟?。惻f性心肌梗死、心力衰竭、心肌病變、心絞痛、先天性心臟病、缺血性心臟病變等及安裝人工心臟起搏裝置、人工除顫器者）、嚴(yán)重肝腎功能不全及其他代謝紊亂患者；⑥近2周內(nèi)服用β受體阻滯劑、普羅帕酮、洋地黃類強(qiáng)心苷等影響心率檢測(cè)藥物的患者；⑦既往有精神神經(jīng)疾病史，或近期服用抗抑郁、抗焦慮等治療精神性疾病藥物者，以及患有免疫系統(tǒng)疾病者；⑧既往有甲狀腺功能亢進(jìn)癥或甲狀腺功能減退癥患者；⑨患有重度糖尿病視網(wǎng)膜病變、嚴(yán)重腎功能衰竭者及依從性較差，不能配合心血管反射試驗(yàn)的患者；⑩妊娠婦女及哺乳期婦女。

1.2 研究方法

以心血管反射試驗(yàn)（cardiovascular autonomic reflextests，CARTs）結(jié)合評(píng)分作為CAN的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，受試者在試驗(yàn)前24 h禁煙、酒、咖啡，試驗(yàn)前1 h 禁食，在安靜房間中平臥休息20 min，待心率、呼吸平穩(wěn)后，行CARTs并記錄，每完成1個(gè)項(xiàng)目，囑患者靜臥休息10～15 min，之后再開(kāi)始下一項(xiàng)目。對(duì)入選對(duì)象的心血管反射試驗(yàn)檢查及所用臺(tái)式血壓計(jì)和聽(tīng)診器均由一人一器完成。具體操作如下，①靜息時(shí)心率：靜息時(shí)心率gt;90次/分為異常；②握拳試驗(yàn)：持續(xù)用力握拳3 min 后立即監(jiān)測(cè)血壓，收縮壓升高≥16 mmHg 為正常，收縮壓升高≤10 mmHg 為異常；③臥立位血壓差：先測(cè)量安靜時(shí)臥位血壓，后囑患者立即站立，于1 min 內(nèi)快速測(cè)量立位血壓，收縮壓下降gt;20 mmHg 或舒張壓下降gt;10 mmHg 為異常；④臥立位每分鐘心率差：gt;10次/分為正常，≤10次/分為異常。

對(duì)每項(xiàng)檢查逐一評(píng)分，①、②、④每項(xiàng)異常記為1 分，③項(xiàng)異常記為2分，其中總分≤1分者判定為無(wú)心臟自主神經(jīng)病變，總分=2分判定為早期心臟自主神經(jīng)病變，2項(xiàng)以上異常且總分≥3分者判定為確診心臟自主神經(jīng)病變，早期自主神經(jīng)病變與確診心臟自主神經(jīng)病變合為CAN。根據(jù)《中國(guó)糖尿病腎臟病防治指南（2021年版）》，DKD被定義為尿微量白蛋白/尿肌酐比值（urinary microalbuminuria creatinine ratio，UACR）≥3 mg/mmoL和（或）估算的腎小球?yàn)V過(guò)率（epidermalgrowth factor receptor，eGFR）lt;60 mL·min-1·（1.73 m2）-1，持續(xù)3個(gè)月以上，排除其他原因引起的腎臟病變；DR依據(jù)免散瞳眼底照相診斷，并參照《糖尿病視網(wǎng)膜病變國(guó)際臨床分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（2019年）》進(jìn)行分期。進(jìn)一步根據(jù)有無(wú)合并DR、DKD，將其分為單純CAN組（A組）、CAN合并DR組（B組）、CAN合并DKD組（C組）、CAN合并DR、DKD組（D組）。

1.3 患病情況

203 例T2DM 患者中，CAN 的總患病率為58.62%（119/203），其中單純CAN的患病率為41.18%（49/119）；CAN合并DR、CAN合并DKD及CAN同時(shí)合并DR、DKD的患病率分別為10.08%（12/119）、7.56%（9/119）、10.92%（13/119）。

1.4 觀察指標(biāo)

詳細(xì)記錄患者的一般資料包括性別、年齡、糖尿病家族史、高血壓病史、吸煙史、飲酒史、糖尿病病程、身高、體質(zhì)量、腰圍、臀圍、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、收縮壓（sys?tolic blood pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）等。理化指標(biāo)：空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)PG）、餐后2 h血糖（blood glucose 2 hours after a meal，2hPG）、糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）、空腹C 肽（fast?ing C-peptide，CPE0）、餐后2 h C 肽（C-peptide 2 h after themeal，CPE2）、空腹胰島素（fasting insulin，INS0）、餐后2 h胰島素（2-hour insulin，INS2）、25羥維生素D、肝功能、腎功能、血常規(guī)、血脂、甲功等相關(guān)指標(biāo)，并計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)（in?sulin resistance index，HOMA-IR）（HOMA-IR，計(jì)算公式：空腹胰島素×空腹血糖/22.5）。其他指標(biāo)：持續(xù)葡萄糖監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（continuous glucose monitoring system，CGMS）中空腹和餐后血糖平均值（mean glucose，MG）、葡萄糖在目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間（time in range，TIR），葡萄糖高于目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間（timeabove range，TAR）、葡萄糖低于目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間（time belowrange，TBR）及內(nèi)臟脂肪面積（visceral fat area，VFA）等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)（四分位間距）[Md（P25，P75）]表示。4組數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布和方差齊性檢驗(yàn)時(shí)采用方差分析；不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用非參數(shù)秩和K-W檢驗(yàn)，兩兩比較采用Bonferroni檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，組間差異性比較采用RxC列聯(lián)表資料的卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，RxC列聯(lián)表兩兩比較采用Bonferroni檢驗(yàn)。將單因素分析Plt;0.05的變量作為自變量，納入無(wú)序多元Logistic回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 一般資料與生化指標(biāo)的比較

將A、B、C、D 組數(shù)據(jù)進(jìn)行單因素分析：結(jié)果顯示年齡、HbA1c、eGFR、血肌酐（serum creatinine，Cr）、INS2、中性淋巴細(xì)胞比值（neutral lymphocyte ratio，NLR）、直接膽紅素（directbilirubin，DBIL）、TIR、UACR、尿素氮（urea nitrogen，BUN）、乳酸脫氫酶（lactate dehydrogenase，LDH）、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（lym?phocyte count，LYM）、三碘甲狀腺原氨酸（triiodothyronine，TT3）、游離三碘甲狀腺原氨酸（free triiodothyronine，F(xiàn)T3）、尿微量白蛋白（microalbuminuria，MA）、尿肌酐（urinary creati?nine，uCREA）、24 h 尿蛋白定量（the urinary protein quantityin 24 hours，UAER）等因素差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。在4組中，對(duì)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)分別進(jìn)行兩兩比較，發(fā)現(xiàn)LYM、NLR 在A 組與B 組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；MA、UACR、eGFR、Cr在A組與C組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；HbA1c、INS2、DBIL、MA、uCREA、UACR、UAER、NLR、TIR在A組與D組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；年齡、MA、eGFR、Cr在B組與C組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；年齡、DBIL、INS2在C組與D組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；INS2、MA、UACR、TT3、TIR 在B 組與D組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），而LDH、BUN、FT3在進(jìn)行組間比較時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），但兩兩比較時(shí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見(jiàn)表1。

2.2 多因素分析

以單因素分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）的變量（年齡、HbA1c、DBIL、LDH、eGFR、Cr、BUN、LYM、NLR、TIR）為自變量。以A組、B組、C組、D組為因變量，采用無(wú)序多元Logistic回歸分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，A 組與D 組相比，LDH（OR=1.151，95%CI=1.035～1.280，P=0.010）、HbA1c（OR=2.948，95%CI=1.015～8.560，P=0.047）與其發(fā)生發(fā)展呈正相關(guān)；較低的年齡（OR=0.550，95%CI=0.349～0.868，P=0.010）、DBIL（OR=0.057，95%CI=0.005～0.658，P=0.022）、eGFR（OR=0.700，95%CI=0.513～0.955，P=0.025）、TIR（OR=0.877，95%CI=0.775～0.992，P=0.037）與其發(fā)生發(fā)展呈負(fù)相關(guān)；A 組與C 組相比，LDH（OR=1.135，95%CI=1.011～1.274，P=0.031）與其呈正相關(guān)；較低的DBIL（OR=0.172，95%CI=0.033～0.902，P=0.037）、eGFR（OR=0.712，95%CI=0.516～0.984，P=0.039）與其呈負(fù)相關(guān)。見(jiàn)表2、表3。其中還發(fā)現(xiàn)B組患者與C組患者相比，eGFR（OR=0.692，95%CI=0.492～0.973，P=0.034）的水平越低，其發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高。

3 討論

CAN和DR、DKD作為糖尿病最常見(jiàn)的慢性并發(fā)癥，往往是導(dǎo)致糖尿病患者嚴(yán)重心血管事件、成人失明、腎功能衰竭的主要原因。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)合并2種或3種微血管病變時(shí)，糖尿病患者的死亡率風(fēng)險(xiǎn)將分別增加203%、692%[4]。目前國(guó)內(nèi)對(duì)CAN合并其他微血管病變（包括DR、DKD）的相關(guān)報(bào)道較少。為了解我國(guó)CAN合并DR、DKD的患病情況，凌丹蕓等[5]運(yùn)用心血管反射試驗(yàn)（立臥位30/15 比值、深呼吸心率差、Valsalva動(dòng)作反應(yīng)指數(shù)、立臥位收縮壓差結(jié)合評(píng)分2分及以上）診斷CAN，發(fā)現(xiàn)325例T2DM患者中CAN患病率為64.0%，早期CAN合并DR、DKD 的發(fā)生率分別為35.4%、5.0%，確診CAN合并DR、DKD的發(fā)生率分別為56.7%、13.6%。

Pan Q 等[6]對(duì)北京市2 048 例T2DM 患者采用兩項(xiàng)Ewing試驗(yàn)結(jié)果異常為診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)CAN發(fā)生率為62.6%，CAN合并DR、DKD的患病率分別為22.2%、8.66%。當(dāng)前，尚缺乏CAN同時(shí)合并多種微血管并發(fā)癥患病率的相關(guān)研究。本研究發(fā)現(xiàn)，單純CAN 的發(fā)生率為58.62%，CAN 合并DR、CAN 合并DKD 的發(fā)生率分別為10.08%、7.56%，CAN 同時(shí)合并DR、DKD的發(fā)生率為10.92%。該研究結(jié)果與凌丹蕓等[5]、Pan Q等[6]的研究結(jié)果有所出入，這可能與地區(qū)、人群及診斷方法差異有關(guān)。

已有研究顯示，CAN與DR、DKD顯著相關(guān)，三者多呈平行發(fā)展，DR、DKD 可作為CAN 的預(yù)測(cè)因子，而CAN 也是DKD、DR 發(fā)生的獨(dú)立預(yù)測(cè)危險(xiǎn)因素，且與病變嚴(yán)重程度及CAN發(fā)病時(shí)間密切相關(guān)[7]。研究還發(fā)現(xiàn)CAN與DR、DKD三者具有相似的危險(xiǎn)因素，如發(fā)病年齡及年齡的增長(zhǎng)、糖尿病持續(xù)時(shí)間、HbA1c、血壓、血脂、BMI、腰圍、尿酸等均與之相關(guān)，且長(zhǎng)期血糖控制不佳、年齡增長(zhǎng)和高血壓為獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，年齡作為影響糖尿病微血管病變的一個(gè)不可控因素，C 組患者的年齡較非CAN及任意不合并微血管病變的患者更大，這與目前多數(shù)研究結(jié)果一致[9-10]，但當(dāng)CAN同時(shí)合并DR、DKD時(shí)，年齡為DR、DKD的負(fù)預(yù)測(cè)因子，在多變量分析中，年齡與D組的相關(guān)系數(shù)為負(fù)，表明年齡越小的CAN患者越容易合并DR、DKD，該結(jié)果考慮與CAN的發(fā)病時(shí)間有關(guān)，越來(lái)越多的糖尿病患者在初診或未確診前即出現(xiàn)CAN，甚至青年T2DM患者更容易發(fā)生CAN[11]，這樣的結(jié)果也可能與糖尿病對(duì)CAN的影響在年輕患者中比在老年患者中更為突出有關(guān)，糖尿病確診時(shí)年齡每增長(zhǎng)1歲，微血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)降低5%[12]。此外，本研究并未發(fā)現(xiàn)血壓、血脂、尿酸等因素與三者之間的關(guān)系，考慮其原因可能與患者既往用藥史相關(guān)。

辛寧[13]研究表明合并不同慢性并發(fā)癥（包括DR、DKD及神經(jīng)病變）T2DM患者的血清2 h胰島素水平間存在明顯差異，本研究結(jié)果與之相符。Li YL等[14]研究發(fā)現(xiàn)T2DM患者的甲狀腺激素水平明顯低于非糖尿病患者，且低FT3水平為DKD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Hu YH等[15]亦發(fā)現(xiàn)血清FT3水平與甲狀腺功能正常的T2DM 患者的微血管病變（包括DKD 和DR）呈負(fù)相關(guān)。在探討甲狀腺功能正常的T2DM患者并發(fā)癥之間的關(guān)系過(guò)程中，本研究發(fā)現(xiàn)FT3、TT3與D組的發(fā)生發(fā)展之間具有一定相關(guān)性，但多因素分析中并未發(fā)現(xiàn)彼此的獨(dú)立相關(guān)性。越來(lái)越多的證據(jù)表明，T2DM可能是由細(xì)胞因子介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)性疾病，炎癥在該疾病發(fā)生發(fā)展過(guò)程中具有重要作用，而某些血液學(xué)指標(biāo)與糖尿病及其并發(fā)癥有一定的相關(guān)性。研究發(fā)現(xiàn)NLR水平與DKD的患病率呈正相關(guān)[16]，且當(dāng)其升高至一定水平后，還會(huì)增加CAN、DR 的患病風(fēng)險(xiǎn)[17-18]。本研究結(jié)果提示，NLR與CAN、DR、DKD的發(fā)生發(fā)展具有一定的相關(guān)性，與上述研究結(jié)果一致。

本研究多元Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，HbA1c與A組、D組的發(fā)生均相關(guān)，HbA1c每增加1個(gè)單位，發(fā)生D組病變的風(fēng)險(xiǎn)較減少1個(gè)單位增加將近3倍。

既往研究已經(jīng)證實(shí)血糖控制狀況、HbA1c與糖尿病神經(jīng)病變、DR及DKD密切相關(guān)，血糖狀態(tài)失控的患者，往往更容易發(fā)生糖尿病自主神經(jīng)功能紊亂、微血管病變及大血管病變[19-20]，此次結(jié)果與之是一致的。眾所周知，合理的血糖管理可以減少和延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生，將血糖控制在健康范圍內(nèi)，并在疾病早期限制血糖波動(dòng)，可以有效降低T2DM相關(guān)微血管病變的風(fēng)險(xiǎn)。而HbA1c可以準(zhǔn)確反映過(guò)去2～3個(gè)月的平均血糖水平，長(zhǎng)期以來(lái)一直被用作長(zhǎng)期血糖控制的重要依據(jù)和預(yù)測(cè)糖尿病長(zhǎng)期并發(fā)癥的金指標(biāo)。

隨著CGMS的廣泛應(yīng)用，TIR 逐漸成為血糖管理中的新研究熱點(diǎn)。有研究發(fā)現(xiàn)TIR與CAN、DR、DKD等糖尿病并發(fā)癥具有很強(qiáng)的相關(guān)性，TIR增加10%與蛋白尿的減少、DR的嚴(yán)重程度、CAN的患病率呈負(fù)相關(guān)，可作為短期血糖控制指標(biāo)和長(zhǎng)期糖尿病并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)指標(biāo)[21-22]。本研究結(jié)果與之也是一致的，血糖在TIR范圍內(nèi)停留時(shí)間越長(zhǎng)，D組病變發(fā)生發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)越低。

已有研究證明了CAN與T2DM患者的DKD、白蛋白尿、UACR和eGFR獨(dú)立相關(guān)，且eGFR下降、蛋白尿的增加可以作為CAN、CAN 合并DKD 的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[23]。研究還表明，eGFR降低不僅是腎功能損害的預(yù)測(cè)因素，也是CAN、DR、DKD及其他糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)測(cè)因素，這可能與糖尿病微血管病變的發(fā)病機(jī)制有關(guān)[24-25]。本研究結(jié)果提示，eGFR水平越低，對(duì)D組的發(fā)生發(fā)展影響越大，這與既往研究結(jié)果也是一致的。

研究還證實(shí)LDH可以作為血糖檢測(cè)的標(biāo)志物，LDH水平升高可引起血糖變異性[26]，波動(dòng)高血糖導(dǎo)致氧化和抗氧化系統(tǒng)動(dòng)態(tài)失衡，促進(jìn)炎癥因子釋放，最終導(dǎo)致微血管和終末器官的損傷[27-28]。本研究發(fā)現(xiàn)，A組與D組患者相比，LDH為其獨(dú)立危險(xiǎn)因素，每增加1個(gè)單位，發(fā)生D組的風(fēng)險(xiǎn)較減少1個(gè)單位增加1.35倍，LDH水平異常升高的CAN患者，往往更容易發(fā)生DR、DKD。

還有研究提示在生理水平范圍內(nèi)較高的膽紅素水平可能為DR、DKD、CAN的潛在保護(hù)因素[29-31]。本研究結(jié)果亦表明，A組與D組患者相比，并發(fā)DR、DKD患者的DBIL水平明顯降低，伴隨著DBIL水平的升高，D組的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降，DBIL可能為CAN合并其他微血管病變的保護(hù)因素。結(jié)合當(dāng)前研究，輕度升高膽紅素水平可能會(huì)使膽紅素水平偏低的CAN合并微血管病變患者獲益。

綜上所述，HbA1c、LDH、DBIL、eGFR、TIR、年齡與CAN合并DR、DKD的發(fā)生具有相關(guān)性。因此，在eGFR、TIR、DBIL、年齡相對(duì)偏低和（或）HbA1c、LDH相對(duì)偏高的糖尿病人群中需更注重CAN合并DR、DKD的篩查；控制血糖水平、加強(qiáng)對(duì)相關(guān)因素的干預(yù)，或可有效延緩CAN合并DR、DKD的發(fā)生發(fā)展。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] Williams S，Raheim SA，Khan MI，et al. Cardiac autonomic neu?

ropathy in type 1 and 2 diabetes：epidemiology，pathophysiology，and

management[J]. Clin Ther，2022，44（10）：1394-1416.

[2] Duque A，Mediano MFF，de Lorenzo A，et al. Cardiovascular auto?

nomic neuropathy in diabetes：Pathophysiology，clinical assessment and

implications[J]. World J Diabetes，2021，12（6）：855-867.

[3] 牛 奔，蘇 恒，李超，等. 2型糖尿病外周感覺(jué)神經(jīng)病變和

心自主神經(jīng)病變關(guān)系的研究[J]. 中國(guó)糖尿病雜志，2013，21（2）：139-

141.

Niu B，Su H，Li C，et al. Relationship between peripheral neuropathy

and cardiovascular autonomic neuropathy in type 2 diabetes[J]. Chin J

Diabetes，2013，21（2）：139-141.

[4] Sacchetta L，Chiriacò M，Nesti L，et al. Synergistic effect of chronic

kidney disease，neuropathy，and retinopathy on all-cause mortality in

type 1 and type 2 diabetes：a 21-year longitudinal study[J]. Cardiovasc

Diabetol，2022，21（1）：233.

[5] 凌丹蕓，湯正義，張 煒，等. 導(dǎo)致2型糖尿病心血管自主神經(jīng)

病變的主要危險(xiǎn)因素及其對(duì)病情評(píng)估的價(jià)值[J]. 中華內(nèi)科雜志，

2006，45（10）：815-819.

Ling DY，Tang ZY，Zhang W，et al. Risk factors for cardiovascular auto?

nomic neuropathy and their prognostic implications in type 2 diabetes

mellitus[J]. Chin J Intern Med，2006，45（10）：815-819.

[6] Pan Q，Li QM，Deng W，et al. Prevalence and diagnosis of diabetic

cardiovascular autonomic neuropathy in Beijing，China：a retrospective

multicenter clinical study[J]. Front Neurosci，2019，13：1144.

[7] Didangelos T，Veves A. Treatment of diabetic cardiovascular auto?

nomic，peripheral and painful neuropathy. focus on the treatment of car?

diovascular autonomic neuropathy with ACE inhibitors[J]. Curr Vasc

Pharmacol，2020，18（2）：158-171.

[8] Asghar S，Asghar S，Shahid S，et al. Metabolic syndrome in type 2

diabetes mellitus patients：prevalence，risk factors，and associated mi?

crovascular complications[J]. Cureus，2023，15（5）：e39076.

[9] Agashe S，Petak S. Cardiac autonomic neuropathy in diabetes mel?

litus[J]. Methodist Debakey Cardiovasc J，2018，14（4）：251-256.

[10] Spallone V. Update on the impact，diagnosis and management of

cardiovascular autonomic neuropathy in diabetes：what is defined，what

is new，and what is unmet[J]. Diabetes Metab J，2019，43（1）：3-30.

[11] Varley BJ，Gow ML，Cho YH，et al. Higher frequency of cardio?

vascular autonomic neuropathy in youth with type 2 compared to type 1

diabetes：role of cardiometabolic risk factors[J]. Pediatr Diabetes，2022，

23（7）：1073-1079.

[12] Nanayakkara N，Curtis AJ，Heritier S，et al. Impact of age at type

2 diabetes mellitus diagnosis on mortality and vascular complications：

systematic review and meta-analyses[J]. Diabetologia，2021，64（2）：

275-287.

[13] 辛 寧. 合并不同慢性并發(fā)癥的2型糖尿病患者血清胰島素、

糖化血紅蛋白水平及其臨床意義[J]. 臨床研究，2020，28（4）：100-

101.

Xin N. Serum insulin and glycosylated hemoglobin levels in patients

with type 2 diabetes mellitus complicated with different chronic compli?

cations and their clinical significance[J]. Clin Res，2020，28（4）：100-

101.

[14] Li YL，Yi M，Deng XY，et al. Evaluation of the thyroid character?

istics and correlated factors in hospitalized patients with newly diag?

nosed type 2 diabetes[J]. Diabetes Metab Syndr Obes，2022，15：873-

884.

[15] Hu YH，Hu ZB，Tang WN，et al. Association of thyroid hormone

levels with microvascular complications in euthyroid type 2 diabetes

mellitus patients[J]. Diabetes Metab Syndr Obes，2022，15：2467-2477.

[16] Wan H，Wang YY，F(xiàn)ang SJ，et al. Associations between the

neutrophil-to-lymphocyte ratio and diabetic complications in adults

with diabetes：a cross-sectional study[J]. J Diabetes Res，2020，2020：

6219545.

[17] He XJ，Qi SS，Zhang X，et al. The relationship between the

neutrophil-to-lymphocyte ratio and diabetic retinopathy in adults from

the United States：results from the National Health and nutrition exami?

nation survey[J]. BMC Ophthalmol，2022，22（1）：346.

[18] Allwright M，Karrasch JF，O′Brien JA，et al. Machine learning

analysis of the UK Biobank reveals prognostic and diagnostic immune

biomarkers for polyneuropathy and neuropathic pain in diabetes[J]. Dia?

betes Res Clin Pract，2023，201：110725.

[19] Laiteerapong N，Ham SA，Gao Y，et al. The legacy effect in type 2

diabetes：impact of early glycemic control on future complications（the

diabetes amp; aging study）[J]. Diabetes Care，2019，42（3）：416-426.

[20] Meher M，Panda JK. Impact of glycemic control over cardiac auto?

nomic neuropathy[J]. J Diabetes Metab Disord，2020，19（2）：1339-

1344.

[21] Raj R，Mishra R，Jha N，et al. Time in range，as measured by con?

tinuous glucose monitor，as a predictor of microvascular complications

in type 2 diabetes：a systematic review[J]. BMJ Open Diabetes Res Care，

2022，10（1）：e002573.

[22] Sheng X，Xiong GH，Yu PF，et al. The correlation between time in

range and diabetic microvascular complications utilizing information

management platform[J]. Int J Endocrinol，2020，2020：8879085.

[23] Lai YC，Li HY，Jiang YD，et al. Decreased glomerular filtration

rate and increased albuminuria for identification of cardiovascular auto?

nomic neuropathy in subjects with and without diabetes[J]. Auton Neuro?

sci，2021，230：102757.

[24] Jun JE，Choi MS，Kim JH. Cardiovascular autonomic neuropathy

and incident diabetic kidney disease in patients with type 2 diabetes[J].

Diabetes Res Clin Pract，2022，184：109181.

[25] Babaliche P，Nadpara RA，Maldar A. Association between esti?

mated glomerular filtration rate and microvascular complications in type

II diabetes mellitus patients：a 1-year cross-sectional study[J]. J Natl

Med Assoc，2019，111（1）：83-87.

[26] Hsieh YS，Yeh MC，Lin YY，et al. Is the level of serum lactate

dehydrogenase a potential biomarker for glucose monitoring with type 2

diabetes mellitus？[J]. Front Endocrinol，2022，13：1099805.

[27] Zhu Y，Li XY，Wang J，et al. Bradykinin alleviates DR retinal en?

dothelial injury by regulating HMGB-1/NF- κB pathway[J]. Eur Rev

Med Pharmacol Sci，2019，23（13）：5535-5541.

[28] Rashid MM，Rahman MA，Islam MS，et al. Natural compounds of

Lasia spinosa（L） stem potentiate antidiabetic actions by regulating dia?

betes and diabetes-related biochemical and cellular indexes[J]. Pharma?

ceuticals，2022，15（12）：1466.

[29] Wan H，Zhu H，Wang YY，et al. Associations between different

bilirubin subtypes and diabetic microvascular complications in middleaged

and elderly individuals[J]. Ther Adv Endocrinol Metab，2020，11：

2042018820937897.

[30] 羅 瑾，黃文勇，黎宇婷，等. 威脅視力的2型糖尿病視網(wǎng)膜病

變風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型的建立與驗(yàn)證[J]. 中山大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)科學(xué)版），

2023，44（6）：999-1007．

Luo J，Huang WY，Li YT，et al. Development and validation of a predic?

tive risk model for vision-threatening diabetic retinopathy in patients

with type 2 diabetes[J]. J Sun Yat Sen Univ Med Sci，2023，44（6）：999-

1007．

[31] 郭青玉，宋雯婧，許邵瑩，等. 2型糖尿病患者血清膽紅素與心

血管自主神經(jīng)病變的相關(guān)性[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志，2019，99（40）：3132-

3138.

Guo QY，Song WJ，Xu SY，et al. Correlation between serum bilirubin

and cardiovascular autonomic neuropathy in patients with type 2 diabe?

tes[J]. Natl Med J China，2019，99（40）：3132-3138.

（責(zé)任編輯：曾 玲）