摘要：目的 探討甘油三酯葡萄糖（TyG）指數(shù)對合并非酒精性脂肪肝的持續(xù)性心房顫動患者導(dǎo)管消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的預(yù)測價值。方法 本研究是一項單中心、回顧性、隊列研究，回顧性收集了2021年1月至2022年12月于西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的既往或住院期間行導(dǎo)管消融的合并非酒精性脂肪肝的持續(xù)性心房顫動患者的資料，根據(jù)術(shù)后1年內(nèi)房顫是否復(fù)發(fā)分為復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組。收集患者一般臨床資料和相關(guān)實驗室檢查并計算術(shù)前TyG指數(shù)。通過單因素及多因素COX比例風(fēng)險回歸模型分析該類患者術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的危險因素。通過受試者工作特征（ROC）曲線分析TyG指數(shù)預(yù)測房顫復(fù)發(fā)的價值。結(jié)果 共納入167例患者，男103例，女64例。隨訪時間（12±1.3）個月，52例患者房顫復(fù)發(fā)，115例未復(fù)發(fā)。與未復(fù)發(fā)組相比，復(fù)發(fā)TyG指數(shù)較高 （9.62±0.96 vs. 8.26±0.46，P＜0.05）。多因素COX回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)前TyG指數(shù)（1.35，95% CI：1.10～1.60，Plt;0.05）、術(shù)后心電圖的P波離散度（HR=1.51，95% CI：1.32～1.70，P＜0.001）是合并非酒精性脂肪肝的持續(xù)性心房顫動導(dǎo)管消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的危險因素。ROC曲線分析結(jié)果顯示，TyG指數(shù)預(yù)測該類患者術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的曲線下面積（AUC）為0.846（95% CI：0.773～0.919，Plt;0.001）。結(jié)論 TyG指數(shù)是預(yù)測合并非酒精性脂肪肝的持續(xù)性心房顫動患者導(dǎo)管消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的有效指標(biāo)。

關(guān)鍵詞：心房顫動；非酒精性脂肪肝；導(dǎo)管消融；甘油三酯葡萄糖指數(shù) （TyG指數(shù)）

中圖分類號：R541.4 文獻標(biāo)志碼：A

DOI：10.7652/jdyxb202406011

收稿日期：2024-05-09 修回日期：2024-07-09

基金項目：國家自然科學(xué)基金資助項目（No.82000414）

Supported by the National Natural Science Foundation of China （No. 82000414）

通信作者：余航. E-mail： yuhang@xjtu.edu.cn

網(wǎng)絡(luò)出版地址：http：//kns.cnki.net/kcms/detail/61.1399.R.20240911.1753.002.html （2024-09-12）

Value of the TyG index for predicting recurrence after catheter ablation

in persistent atrial fibrillation patients combined with non-alcoholic fatty liver disease

QI Shanshan¹， LIANG Qi²， XIAO Yihui²， BAI Ling²， YU Hang²

（1.Department of Health Medicine; 2. Department of Cardiology， The First Affiliated

Hospital of Xi’an Jiaotong University， Xi’an 710061， China）

ABSTRACT： Objective To explore the value of the TyG index for predicting postoperative recurrence in persistent atrial fibrillation （AF） patients combined with on-alcoholic fatty liver disease （NAFLD） undergoing catheter ablation. Methods This study was a single-center， retrospective， cohort study. Clinical data of patients who underwent catheter ablation during hospitalization or outpatient visits at The First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University from January 2021 to December 2022 were retrospectively collected. The patients were divided into recurrence and non-recurrence groups based on whether AF recurred within 1 year after the procedure. General clinical data and relevant laboratory test results were collected， and the preoperative TyG index was calculated. The risk factors for AF recurrence after catheter ablation in these patients were analyzed using univariate and multivariate COX proportional hazards regression models. The value of the TyG index for predicting AF recurrence was assessed using receiver operating characteristic （ROC） curve analysis. Results We recruited 167 patients， among whom 103 were males and 64 were females. The mean follow-up time was 12±1.3 months， with 52 cases of AF recurrence and 115 ones of non-recurrence. Compared with the non-recurrence group， the TyG index was higher in the recurrence group （9.62±0.96 vs. 8.26±0.46， Plt;0.05）. Multivariate COX regression analysis showed that the preoperative TyG index （HR=1.35， 95% CI： 1.10-1.60， P＜0.05） and postoperative electrocardiogram P-wave dispersion （HR=1.51， 95% CI： 1.32-1.70， Plt;0.001） were risk factors for AF recurrence after catheter ablation in persistent AF patients with NAFLD. The ROC curve analysis showed that the area under the curve （AUC） for the TyG index in predicting AF recurrence after catheter ablation in these patients was 0.846 （95% CI： 0.773-0.919， Plt;0.001）. Conclusion The TyG index is an effective indicator for predicting atrial fibrillation recurrence after catheter ablation in persistent AF patients combined with NAFLD.

KEY WORDS： atrial fibrillation; non-alcoholic fatty liver disease; catheter ablation; triglyceride-glucose index （TyG" index）

心房顫動（簡稱房顫）是一種心律失常，與卒中、心力衰竭和死亡風(fēng)險升高相關(guān)^［1］。房顫可由多種原因引起，包括高血壓、心臟疾病、甲狀腺疾病、酗酒、過度使用刺激性藥物（如咖啡因）、睡眠呼吸暫停等。房顫可能導(dǎo)致心悸、氣短、疲勞、胸痛等癥狀，嚴(yán)重時甚至可能導(dǎo)致卒中、心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥^［2］。房顫的藥物治療策略包括抗心律失常藥物（如β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、胺碘酮等）和抗凝血藥物（如華法林、阿哌沙班、達比加群等）。與抗心律失常藥物相比，導(dǎo)管消融可顯著降低房顫復(fù)發(fā)及心血管住院風(fēng)險^［3-4］。在持續(xù)性房顫（心房顫動持續(xù)時間7 d及以上）患者中，特別是抗心律失常藥物治療無效或不耐受的患者中，導(dǎo)管消融顯著改善術(shù)后生活質(zhì)量^［5-6］。

非酒精性脂肪性肝病的特征是超過5%的肝細胞存在脂肪變性，并且與代謝危險因素（特別是肥胖和2型糖尿?。┫嚓P(guān)^［7］。既往研究表明，非酒精性脂肪肝與房顫風(fēng)險增加之間存在顯著關(guān)聯(lián)，與對照組相比，非酒精性脂肪肝患者發(fā)生房顫的風(fēng)險增加了約兩倍。非酒精性脂肪肝與房顫之間可以通過炎癥以及葡萄糖和脂質(zhì)代謝受損等機制相互關(guān)聯(lián)^［8］。

然而，導(dǎo)管消融術(shù)后的高復(fù)發(fā)率使房顫管理面臨巨大挑戰(zhàn)^［9-10］。因此，尋找可以預(yù)測合并非酒精性脂肪肝的持續(xù)性房顫患者導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)的指標(biāo)，對目標(biāo)人群進行嚴(yán)密監(jiān)測隨訪、強化管理，以降低復(fù)發(fā)率，具有重要的臨床價值。

既往研究表明，左心房內(nèi)的基本電生理和結(jié)構(gòu)變化是房顫的主要病理生理基礎(chǔ)^［11］。代謝紊亂，尤其是糖尿病和胰島素抵抗（insulin resistance， IR），可導(dǎo)致心房電重構(gòu)和結(jié)構(gòu)重構(gòu)，從而促進房顫的發(fā)生^［12］，IR是非酒精性脂肪肝發(fā)病機制的一個組成部分。甘油三酯葡萄糖（triglyceride glucose，TyG）指數(shù)，可由空腹血糖和甘油三酯計算，被認為是心血管風(fēng)險預(yù)測指標(biāo)，因為它綜合考慮了甘油三酯和膽固醇的水平^［13］。TyG比值的計算結(jié)果越低，通常表示心血管風(fēng)險越低^［14］。然而，研究探討TyG指數(shù)對于導(dǎo)管消融術(shù)后合并非酒精性脂肪肝的持續(xù)性房顫患者房顫復(fù)發(fā)的預(yù)測價值尚不充分。本研究的目的是評估TyG指數(shù)在預(yù)測該類患者術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的有效性。

1 資料與方法

1.1 研究對象

納入2021年1月至2022年12月于西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院住院，①診斷為持續(xù)性房顫的患者；②診斷為非酒精性脂肪肝的患者；③行導(dǎo)管消融的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①甲狀腺功能異常；②資料不完整，無術(shù)前和術(shù)后隨訪的心電圖資料；③缺乏計算TyG指數(shù)的數(shù)據(jù)。本回顧性研究經(jīng)過西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（倫理批件號：No.XJTU1AF2024LSYY-113）。

1.2 臨床資料收集

收集患者的人口學(xué)特征（年齡、性別、吸煙史）、既往史（高血壓病史、糖尿病病史等），同時測量生命體征等指標(biāo)。次晨空腹采集靜脈血，由本院檢驗中心進行血清生化指標(biāo)（血肌酐、直接膽紅素等）、血脂等指標(biāo)檢測。同時收集了患者的用藥史，包括術(shù)前抗心律失常藥物、胺碘酮、β受體阻滯劑情況。

1.3 TyG指數(shù)、P波離散度的計算

TyG指數(shù)計算公式為ln［甘油三酯（mg/dL）×空腹血糖（mg/dL）/2］^［15］。P波離散度的計算：記錄12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖。取基線平穩(wěn)的心動周期測量Ⅱ?qū)?lián)上的P波時限，連續(xù)測量15個P波，取其均值為該導(dǎo)聯(lián)P波時限。P波起點取與等電位線交界處，P波終點取與等電位線交界處。取最大P波時限（Pmax）及最小P波時限（Pmin），兩者差為P波離散度Pd （即 Pd=Pmax-Pmin）^［16］。

1.4 導(dǎo)管消融手術(shù)策略及隨訪

連接三維電生理標(biāo)測系統(tǒng)。常規(guī)靜脈穿刺，采用單導(dǎo)管標(biāo)測消融技術(shù)，首先進行房間隔穿刺及肺靜脈造影，然后將壓力導(dǎo)管送入左房構(gòu)建左心房模型，模型構(gòu)建完成后分別行左右肺靜脈隔離（pulmonary vein isolation，PVI）。PVI術(shù)后，術(shù)者根據(jù)患者具體情況實施個體化消融策略，包括解剖消融（二尖瓣峽部消融、三尖瓣峽部消融、左心房頂部線性消融以及后壁Box消融）、左心房基質(zhì)指導(dǎo)下的消融、左心房基質(zhì)指導(dǎo)下的消融（轉(zhuǎn)子消融等）以及其他消融策略（上腔靜脈隔離、心耳隔離以及雜交消融等）。消融完成后，通過電生理檢查確定消融部位達到電學(xué)隔離。所有患者術(shù)后均進行心電監(jiān)測，術(shù)后常規(guī)抗凝至少半年。

收集患者術(shù)后1年在我院門診線下復(fù)診結(jié)果或者通過網(wǎng)絡(luò)門診、電話、電子信息等方式獲取患者院外復(fù)診結(jié)果，并記錄房顫復(fù)發(fā)的時間。房顫1年復(fù)發(fā)定義為術(shù)后1年內(nèi)，經(jīng)過3個月的空窗期，在體表心電圖或24 h動態(tài)心電圖中記錄到的持續(xù)超過30 s的房顫、房撲或房性心動過速。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用統(tǒng)計軟件SPSS 22.0進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以±s表示，分類計數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示；數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布時使用獨立樣本 t 檢驗，不符合則用Mann-Whitney U檢驗進行比較。計數(shù)資料采用χ²檢驗比較組間差異。采用單因素及多因素COX比例風(fēng)險回歸模型分析導(dǎo)管消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的危險因素。通過受試者工作特征 （receiver operating characteristic，ROC）曲線分析評估TyG指數(shù)對房顫復(fù)發(fā)的預(yù)測價值，并利用約登指數(shù)確定最佳臨界值。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床基線和圍手術(shù)期資料

本研究共納入167例接受導(dǎo)管消融術(shù)的患者，男性103例 （61.7%），女性64例（38.3%）。隨訪時間（12±1.3）個月，共52例患者（31.1%）房顫復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)組和未復(fù)發(fā)組患者年齡、65歲以上人群、性別、高血壓病史、腦血管疾病病史、CHA2DS2-VAS評分、術(shù)前抗心律失常藥物使用情況、左心室射血分數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均Pgt;0.05，表1）。復(fù)發(fā)組患者基線術(shù)前TyG指數(shù)（9.62±0.96 vs. 8.26±0.46，Plt;0.05）、術(shù)后心電圖的P波離散度（0.11±0.03 vs. 0.09±0.02， Plt;0.05）均高于未復(fù)發(fā)組。

2.2 術(shù)后房顫復(fù)發(fā)危險因素的COX比例風(fēng)險回歸分析

在調(diào)整高血壓、吸煙史、CHA2DS2-VAS評分、左心室射血分數(shù)、術(shù)前抗心律失常藥物使用情況等混雜因素后，多因素COX回歸分析結(jié)果顯示，術(shù)前TyG指數(shù)（1.352， 95% CI：1.102～1.601， Plt;0.05）、術(shù)后心電圖的P波離散度（1.512，95% CI：1.322～1.701，Plt;0.001）是合并非酒精性脂肪肝的持續(xù)性房顫患者導(dǎo)管消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的獨立危險因素（表2）。

2.3 TyG指數(shù)對術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的預(yù)測價值

ROC曲線分析結(jié)果顯示，術(shù)前TyG指數(shù)預(yù)測合并非酒精性脂肪肝的持續(xù)性房顫患者導(dǎo)管消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的曲線下面積（AUC）為0.846（95% CI：0.773～0.919，Plt;0.001）（圖1）；TyG指數(shù)的cutoff值為8.51，其靈敏度和特異度分別為80.8%和91.3%。

3 討 論

房顫是一種普遍存在的快速性心律失常，顯著增加死亡、腦卒中和心力衰竭的風(fēng)險，全球房顫的發(fā)病率和患病率持續(xù)上升。非酒精性脂肪肝是全球最常見的肝臟代謝性疾病，影響約四分之一的成人和兒童^［17］。既往研究表明，房顫與非酒精性脂肪肝之間存在關(guān)聯(lián)，其中代謝異常是非酒精性脂肪肝和房顫的重要危險因素^［7］，代謝異常包括肥胖、糖尿病、高膽固醇、高血壓等^［18］。代謝異常通常會相互影響，相互促進，形成惡性循環(huán)，增加心血管疾病的風(fēng)險。HIJIOKA等^［19］發(fā)現(xiàn)心臟代謝紊亂或IR患者在接受導(dǎo)管消融術(shù)后可能更容易發(fā)生AF復(fù)發(fā)。因此對于患有代謝異常的個體，尤其是同時存在多種代謝異常的情況，需要更加密切地監(jiān)測心血管健康狀況，采取有效的健康措施，包括控制體重、控制血糖和膽固醇水平、管理高血壓、定期運動等，以降低房顫發(fā)生的風(fēng)險。及早發(fā)現(xiàn)和積極管理代謝異常，可以有效預(yù)防心血管疾病的發(fā)生和發(fā)展。

TyG指數(shù)與胰島素抵抗、代謝綜合征、糖尿病、肝臟疾病和心血管疾病等密切相關(guān)^［20］。較高的TyG指數(shù)通常與更高的胰島素抵抗程度和代謝異常風(fēng)險相關(guān)聯(lián)。TyG指數(shù)被認為是一個簡便、經(jīng)濟、可靠的評估多種代謝異常的綜合指標(biāo)^［21-22］。同時，TyG指數(shù)起源于空腹血糖和甘油三酯，它們是脂肪肝的關(guān)鍵代謝變量。TyG指數(shù)作為替代IR的標(biāo)志物在非酒精性脂肪肝的發(fā)展中發(fā)揮著重要作用。既往研究表明，TyG指數(shù)與消融手術(shù)后房顫的發(fā)生和復(fù)發(fā)相關(guān)。LING等^［23］發(fā)現(xiàn)非糖尿病患者接受導(dǎo)管消融術(shù)后TyG指數(shù)的升高與晚期AF復(fù)發(fā)風(fēng)險增加相關(guān)^［23］。然而，目前關(guān)于TyG指數(shù)對合并非酒精性脂肪肝的持續(xù)性房顫患者導(dǎo)管消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的預(yù)測價值未見報道。本研究發(fā)現(xiàn)與未復(fù)發(fā)組相比，復(fù)發(fā)組的TyG指數(shù)更高，這與既往研究一致^［24］。在合并非酒精性脂肪肝的持續(xù)性房顫患者中，TyG指數(shù)值與接受導(dǎo)管消融術(shù)后一年內(nèi)房顫復(fù)發(fā)之間存在顯著關(guān)聯(lián)。單因素COX回歸分析發(fā)現(xiàn)，隨著TyG數(shù)值的增加，術(shù)后一年內(nèi)房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險顯著增加。在調(diào)整混雜變量后，術(shù)前TyG值仍是術(shù)后房顫復(fù)發(fā)的獨立危險因素。ROC曲線分析也顯示TyG指數(shù)是房顫復(fù)發(fā)的預(yù)測因子（AUC=0.846，95% CI：0.773～0.919，P＜0.001），這與既往報道的研究相一致^［25］。

高TyG指數(shù)與房顫發(fā)生風(fēng)險增加之間的強相關(guān)性可能是由于IR。TyG指數(shù)被認為是一種可靠、有效且可重復(fù)的IR替代標(biāo)記^［26］。大量研究已發(fā)現(xiàn)，TyG指數(shù)反映了體內(nèi)IR的狀態(tài)，并與炎癥、代謝紊亂、凝血功能異常和血栓形成相關(guān)^［15］。肝臟中的IR是由影響葡萄糖代謝的胰島素代謝受損和增強胰島素介導(dǎo)的脂肪生成引起高血糖癥引起的^［27］。IR可能通過增加左心室大小或降低左心室舒張功能而使患者房顫發(fā)生風(fēng)險增加^［28］。Adipo-IR與β細胞功能障礙相關(guān)，其始于具有正常葡萄糖耐量的個體。高血壓和β細胞損傷均與心肌細胞代謝和心功能有關(guān)。上述病理改變均可能與房顫的發(fā)生有關(guān)。來自動物實驗的數(shù)據(jù)還顯示，由于心房中葡萄糖轉(zhuǎn)運受損，IR小鼠極易發(fā)生房顫^［29］。ZHANG等^［30］發(fā)現(xiàn)，NAFLD人群中TyG和AF水平之間存在顯著相關(guān)性，考慮可能與NAFLD 和全身性 IR 有關(guān)。

同時，本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后心電圖的P波離散度與該類患者房顫復(fù)發(fā)密切相關(guān)，PERZANOWSKI等^［31］也發(fā)現(xiàn)P波離散度是預(yù)測房顫復(fù)發(fā)的有價值指標(biāo)?？赡艿臋C制是P波離散度反映了心房的電異質(zhì)性。心房電活動的異質(zhì)性增加了AF的易感性，這是因為心房異質(zhì)性會導(dǎo)致電傳導(dǎo)不一致，增加了形成微小折返環(huán)路的可能性，從而促進了AF的發(fā)生和維持。

本研究存在一定的局限性。本研究為單中心回顧性研究，需要多中心、更大樣本的研究來進一步驗證。此外，心房電重構(gòu)本身也會影響消融效果，本研究因為未能收集到心房腔內(nèi)標(biāo)測的數(shù)據(jù)，后續(xù)研究將進一步關(guān)注。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)TyG指數(shù)作為一種容易獲取的指標(biāo)，可能對導(dǎo)管消融術(shù)后房顫的復(fù)發(fā)具有一定的預(yù)測價值。對TyG指數(shù)較高的接受導(dǎo)管消融術(shù)的合并非酒精性脂肪肝的持續(xù)性房顫患者，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測隨訪、強化管理，以降低復(fù)發(fā)率。

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（編輯 張 敏）