摘要：目的 探究岡上肌出口位X線聯(lián)合MRI診斷肩袖損傷價(jià)值。方法 對(duì)2021年1月—2022年3月在空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院同時(shí)完成X線和MRI檢查患者進(jìn)行回顧性研究，共納入158例患者，均經(jīng)手術(shù)結(jié)果證實(shí)，其中146例為肩袖損傷，10例為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，2例為肩關(guān)節(jié)占位。比較各種檢查的特異度、敏感度、一致性、檢出率、漏診率與誤診率，對(duì)X線、MRI檢查情況進(jìn)行比較。結(jié)果 X線診斷肩袖損傷的敏感度、特異度分別為65.8%和41.7%，MRI診斷肩袖損傷的敏感度、特異度分別為78.1%和66.7%，聯(lián)合組診斷肩袖損傷的敏感度、特異度分別為93.8%和83.3%。聯(lián)合診斷肩袖損傷與手術(shù)結(jié)果的一致性Kappa值高于X線、MRI診斷Kappa值（Plt;0.05）。比較3組檢查方式的檢出率與漏診率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ²=6.095、13.113，P＜0.05）。聯(lián)合診斷肩袖損傷的檢出率高于X線與MRI診斷，漏診率低于X線與MRI診斷（P＞0.05）。結(jié)論 聯(lián)合檢查對(duì)肩關(guān)節(jié)肩袖損傷的檢出率相對(duì)于X線、MRI檢查更高，漏診率和誤診率更低，可為臨床術(shù)前診斷提供詳細(xì)評(píng)估。

關(guān)鍵詞：岡上肌出口位；X線檢查；MRI檢查；聯(lián)合診斷；肩袖損傷

中圖分類號(hào)：R445.4；R445.2 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

DOI：10.7652/jdyxb202406022

收稿日期：2022-08-11 修回日期：2024-07-28

通信作者：焦飛涵，主管技師. E-mail：417689172@qq.com

網(wǎng)絡(luò)出版地址：http：//kns.cnki.net/kcms/detail/61.1399.R.20240819.1344.004.html （2024-08-19）

Application of X-ray and MRI in the diagnosis of rotator cuff injury of supraspinatus muscle outlet

HE Zifu， JIAO Feihan， BAI Yani， MA Chaowei

（Radiological Diagnosis Department， Xijing Hospital， Air Force Military Medical University， Xi’an 710032， China）

ABSTRACT： Objective To evaluate the value of X-ray combined with MRI in the diagnosis of rotator cuff injury. Methods A retrospective study was conducted on the patients who underwent X-ray and MRI examinations at the First Affiliated Hospital of Air Force Medical University from January 2021 to March 2022. A total of 158 patients were recruited， among whom 146 had rotator cuff injury， 10 had rheumatoid arthritis， and 2 had shoulder joint space occupation. We compared the specificity， sensitivity， consistency， detection rate， missed diagnosis rate and misdiagnosis rate of various examinations， and compared the X-ray and MRI examination results. Results The sensitivity and specificity of X-ray for rotator cuff injury were 65.8% and 41.7%， those of MRI for rotator cuff injury were 78.1% and 66.7%， and those of the combined diagnosis were 93.8% and 83.3%， respectively. The Kappa value of the combined diagnosis of rotator cuff injury and surgical results was higher than that of X-ray and MRI diagnosis （Plt;0.05）. The detection rate and missed diagnosis rate of the three groups differed significantly （χ²=6.095， 13.113， Plt;0.05）. The detection rate of rotator cuff injury by the combined diagnosis was higher than that of X-ray and MRI diagnosis， and the missed diagnosis rate was lower than that of the latter （Pgt;0.05）. Conclusion The detection rate of rotator cuff injury of shoulder joint by the combined examination is higher than that of X-ray and MRI， and the rate of missed diagnosis and misdiagnosis is lower. The combined examination can provide detailed evaluation for preoperative diagnosis.

KEY WORDS： exit position of supraspinatus muscle; X-ray examination; MRI examination; combined diagnosis; rotator cuff injury

肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征是臨床上很常見的一種疾病，而其中又以肩袖損傷最為常見^［1］。肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)典型的癥狀，主要表現(xiàn)為劇烈的肩區(qū)疼痛，部分患者甚至?xí)霈F(xiàn)較為嚴(yán)重的肩關(guān)節(jié)功能障礙，這不僅對(duì)患者的身心健康造成較大的影響，還會(huì)在很大程度上影響患者的日常工作^［2］。而現(xiàn)如今，肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征在我國的發(fā)病率非常高，并呈現(xiàn)出上漲的趨勢。因此，針對(duì)肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征的早期診斷至關(guān)重要。X線和MRI在該疾病的診斷中發(fā)揮重要作用。X線檢查疑似肩關(guān)節(jié)損傷，常通過肩關(guān)節(jié)前后位、軸位、穿胸位等常規(guī)投照體位以獲得肩關(guān)節(jié)骨骼信息，而常規(guī)體位在實(shí)踐中存在一定的局限性。后續(xù)一些經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師在診斷肩關(guān)節(jié)損傷時(shí)，會(huì)在影像檢查中加攝肩關(guān)節(jié)的岡上肌出口位，主要是通過對(duì)肩關(guān)節(jié)岡上肌出口位進(jìn)行影像檢查，幫助醫(yī)師了解肌肉的形態(tài)、結(jié)構(gòu)和可能的異常情況。此外X線檢查中加攝肩關(guān)節(jié)的岡上肌出口位也可全面地評(píng)估肩關(guān)節(jié)周圍的情況，包括肩袖肌的狀態(tài)和潛在的損傷，以進(jìn)一步明確診斷。MRI作為精密型的檢查儀器，可以獲得肩關(guān)節(jié)部位的清晰影像及病變相關(guān)信息。有研究顯示，X線及MRI的聯(lián)合應(yīng)用可進(jìn)一步提升診斷效率^［3-4］。為此，本研究選取肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征患者為研究對(duì)象，探討X線檢查、MRI檢查與聯(lián)合檢查在診斷肩袖損傷中的價(jià)值，為該疾病提供更為有效的診斷方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021年1月—2022年3月我院收治的158例肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征患者的臨床資料。經(jīng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)確診肩袖損傷146例，男94例，女52例，年齡20～65歲，平均年齡（38.52±12.33）歲；病程3個(gè)月～5年，平均（1.84±0.47）年；損傷原因：高處墜落12例、交通事故27例、肩膀用力過度61例、長期提重物9例、重物撞擊49例；根據(jù)1986年美國肩關(guān)節(jié)專家BIGLIANI等對(duì)140個(gè)肩關(guān)節(jié)患者的研究后制定的肩峰分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，分為以下3類：Ⅰ型肩峰（平坦形）71例、Ⅱ型肩峰（弧形）46例、Ⅲ型肩峰（勾狀形）29例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合《骨關(guān)節(jié)炎診療指南》中診斷標(biāo)準(zhǔn)，且臨床一般資料與檢查資料齊全；②年齡不低于18歲；③MRI檢查前患者及家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重要臟器功能障礙；②精神障礙；③認(rèn)知功能障礙；④既往肩部關(guān)節(jié)感染史或手術(shù)史；⑤合并其他骨科疾??；⑥哺乳或妊娠婦女。

1.2 方法

1.2.1 X線檢查

選擇美國GE公司生產(chǎn)的Definium 6000X光機(jī)檢查。指導(dǎo)患者以岡上肌出口位（圖1A）體位接受檢查，即以后前位站立于胸片架前，同時(shí)被檢側(cè)肩部緊貼攝影胸片架，將肱骨頭至于探測器中心，被檢側(cè)上肢自然下垂，掌心向前，身體冠狀面與攝影架面板呈（60±5）°角。在檢查開始前將相關(guān)參數(shù)設(shè)定好，即kV=65～70 kV，mAs=20～25 mAs，曝光時(shí)間為0.02 s，SID為100 cm。將X線經(jīng)被檢側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)處向足側(cè)傾斜10～15°角射入探測器。檢查完成后運(yùn)用GEADW4.2對(duì)圖像進(jìn)行瀏覽整理，獲取肩部影像結(jié)果，并將圖像資料交由同一位放射科專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行分析和評(píng)估。

1.2.2 MRI檢查

檢查儀器的選取為西門子1.5T MRI檢測機(jī)；指導(dǎo)患者以正確的體位接受檢查，即取仰臥位，并在檢查時(shí)床頭先進(jìn)，對(duì)肩關(guān)節(jié)行軸位、冠狀位、斜矢狀位掃描（圖1B）；在檢查開始前將相關(guān)參數(shù)設(shè)定如下：軸位T1WI FOV為240、矩陣為256×256、層厚為3～4 mm、層間距為0 mm、TR為620 ms、TE為10 ms、帶寬為150 Hz/Px；軸位、冠狀位、斜矢狀位PD+T2WI FOV為240、矩陣為256×256、層厚為3～4 mm、層間距為0 mm、TR為4 200 ms、TE為39 ms、帶寬為150 Hz/Px。MRI診斷肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征最直接的征象是岡上肌肌腱撕裂，表現(xiàn)為岡上肌肌腱正常低信號(hào)的連續(xù)性終端、撕裂處在T1WI和PDWI呈中等信號(hào)，T2WI上則為高信號(hào)。

1.3 觀察指標(biāo)

分析統(tǒng)計(jì)X線、MRI及聯(lián)合檢查的結(jié)果，對(duì)比3組檢查的檢出率、敏感度、特異度、漏診率及誤診率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 24.0（IBM）版統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ²檢驗(yàn)比較，以［n（%）］表示；一致性檢驗(yàn)采用Kappa檢驗(yàn)進(jìn)行分析，Kappa≥0.75代表兩者具有較好一致性，Kappa在0.4～0.74之間代表兩者一致性一般，Kappa＜0.4代表兩者一致性差。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3種檢查方式與手術(shù)證實(shí)結(jié)果的一致性比較

X線診斷肩袖損傷的敏感度、特異度分為65.8%和41.7%，MRI診斷肩袖損傷的敏感度、特異度分別為78.1%和66.7%，聯(lián)合診斷肩袖損傷的敏感度、特異度分別為93.8%和83.3%。

X線診斷肩袖損傷的結(jié)果與手術(shù)結(jié)果相比，Kappa值為0.021，兩者一致性較差；MRI診斷肩袖損傷的結(jié)果與手術(shù)結(jié)果相比，Kappa值為0.216，兩者一致性較差；聯(lián)合診斷肩袖損傷的結(jié)果與手術(shù)結(jié)果相比，Kappa值為0.609，兩者一致性一般。聯(lián)合診斷肩袖損傷的結(jié)果與手術(shù)結(jié)果比較的Kappa值高于X線、MRI診斷的Kappa值（Plt;0.05，表1、表2）。

2.2 3種檢查方式結(jié)果間的比較

比較3組檢查方式的檢出率與漏診率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ²=6.095、13.113，P＜0.05）。且聯(lián)合肩袖損傷檢出率高于X線與MRI診斷，漏診率低于X線與MRI診斷（P＞0.05）。具體結(jié)果見表3。

3 討 論

肩袖是覆蓋于肩關(guān)節(jié)前、上、后方之肩胛下肌、岡上肌、岡下肌、小圓肌等肌腱組織的總稱，主要以三角肌向上舉、向外展的支撐點(diǎn)^［5］。肩袖發(fā)生創(chuàng)傷性損傷時(shí)，患者的肩關(guān)節(jié)會(huì)出現(xiàn)較為劇烈的疼痛感，同時(shí)患者的肩關(guān)節(jié)上舉與外展有較大困難。肩袖損傷會(huì)對(duì)患者的肩關(guān)節(jié)功能和身心健康造成不小影響。臨床統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，該疾病是臨床上常見的一類骨關(guān)節(jié)損傷疾病，發(fā)病率非常高且呈逐年上漲的趨勢。因此，對(duì)該疾病進(jìn)行準(zhǔn)確診斷與科學(xué)治療十分必要。

MRI是肩袖損傷診斷中的最常見且最可靠的一種方式，對(duì)肩關(guān)節(jié)軟組織具有較高的分辨率^［6］。MRI不僅能顯示骨結(jié)構(gòu)的形態(tài)異常和骨髓水腫，更有助于發(fā)現(xiàn)撞擊造成的肩袖和滑囊等軟組織結(jié)構(gòu)損傷^［7］。盡管如此，將MRI應(yīng)用于肩袖損傷診斷還有一些不足，如對(duì)極其微小的骨質(zhì)病變的診斷無法獲得非常高的準(zhǔn)確性。因?yàn)榧珀P(guān)節(jié)骨頭的解剖結(jié)構(gòu)有較多重疊區(qū)域，對(duì)微小病變的診斷有非常大的影響；并且MRI檢查圖像范圍較小，也會(huì)在一定程度上影響其對(duì)于微小病變的診斷。岡上肌出口位能將肩胛骨與其肩峰、喙突形成“Y”型投影，同時(shí)與肋骨緣完全分離，對(duì)肩峰形態(tài)的判斷及骨贅的判斷有積極意義^［8-9］。而對(duì)懷疑肩峰下撞擊綜合征的患者，X線檢查是簡單而必要的方法。X線檢查拍攝肩關(guān)節(jié)正位片、岡上肌出口位（Y位）片和腋軸位片，可以顯示骨結(jié)構(gòu)異常、肩峰下間隙寬度、肩袖肌腱和喙肩韌帶鈣化等，有助于鑒別診斷^［10］。

本研究探討岡上肌出口位X線與MRI聯(lián)合診斷在肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征診斷中的應(yīng)用。結(jié)果顯示，X線與MRI對(duì)肩關(guān)節(jié)肩袖損傷均有較高的檢出率及診斷價(jià)值，單用X線對(duì)肩袖損傷的檢出率為63.92%，但還存在著漏診率和誤診率。而肩袖損傷造成關(guān)節(jié)囊腔內(nèi)有積液，MRI檢查會(huì)在T2呈現(xiàn)高信號(hào)，從而對(duì)該疾病診斷有較高的敏感度與特異度。但MRI檢查也存在漏診率，原因可能與MRI對(duì)小骨質(zhì)損傷的靈敏度較低相關(guān)^［11］。本研究發(fā)現(xiàn)，X線檢查的漏診率較高、特異度較低，存在一定的主觀性，主要是X線影像的解讀受到醫(yī)師個(gè)體經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)知識(shí)的影響，且對(duì)于肩關(guān)節(jié)損傷的X線影像，診斷標(biāo)準(zhǔn)可相對(duì)模糊，缺乏明確的量化指標(biāo)或客觀標(biāo)準(zhǔn)，容易導(dǎo)致主觀性判斷的介入，而MRI檢查對(duì)肩袖損傷的程度及分型效果更好。針對(duì)以上結(jié)果，肩峰下間隙狹窄直接指示了撞擊所致的肩部損傷程度，包括肩關(guān)節(jié)囊、肌腱的水腫以及關(guān)節(jié)滑囊炎^［12］。MRI檢查可從多個(gè)角度觀察肩峰與相鄰結(jié)構(gòu)的分隔情況，并診斷肩鎖關(guān)節(jié)的退行性病變，這種病變是關(guān)節(jié)面骨質(zhì)增生的主要原因^［13］。如果肩鎖關(guān)節(jié)形態(tài)異常，表明可能存在壓迫肩峰的骨刺，這是撞擊傷害的直接證據(jù)。肩鎖關(guān)節(jié)扭傷后，MRI能顯示關(guān)節(jié)內(nèi)液體增多，有助于診斷撞擊綜合征^［14］。此外，MRI能展示肱骨與小結(jié)節(jié)間的相對(duì)位置，揭示肩峰間隙縮小引起的肩關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)撞擊綜合征的結(jié)構(gòu)特征^［15］。根據(jù)臨床表現(xiàn)，應(yīng)首先對(duì)患者進(jìn)行X線攝影檢查，必要時(shí)補(bǔ)充MRI檢查。肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征與肩峰下骨贅相關(guān)，在檢查中發(fā)現(xiàn)肩峰下異?？纱_認(rèn)此診斷。

綜上所述，聯(lián)合診斷方案在肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征肩袖損傷的診斷中效果更好，但還是存在不足。本次研究樣本數(shù)較少，需要進(jìn)一步增加樣本。另外，本研究屬于回顧性研究，需要補(bǔ)充前瞻性研究，以探尋更為科學(xué)高效的診斷方式。

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（編輯 陳 波）