摘要：目的" 比較首選直接抽吸技術(shù)（a direct aspiration first-pass technique，ADAPT）與支架取栓（stent-retriever thrombectomy，SRT）治療急性大腦中動(dòng)脈粥樣硬化性閉塞（intracranial atherosclerotic stenosis related large vessel occlusion，ICAS-LVO）所致急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）患者的臨床療效。方法" 回顧性連續(xù)納入2020年1月至2023年1月西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科及陜西省中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腦病二科接受血管內(nèi)治療的急性大腦中動(dòng)脈ICAS-LVO所致AIS患者，根據(jù)首選取栓裝置將患者分為ADAPT組和SRT組，比較兩組患者的基線資料、檢驗(yàn)及檢查結(jié)果、手術(shù)過(guò)程及臨床預(yù)后等。結(jié)果" 共納入117例患者，其中ADAPT組48例，SRT組69例，兩組患者的基線資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。SRT組首次取栓成功再通率（P=0.014）及首選取栓裝置成功再通率（P＜0.001）均高于ADAPT組，且醫(yī)源性?shī)A層（P＜0.001）及血管痙攣（P=0.003）的發(fā)生率顯著降低；而ADAPT組更換取栓裝置補(bǔ)救治療比例顯著高于SRT組（P＜0.001）；但在最終血管成功再通率、癥狀性及無(wú)癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率和90 d良好預(yù)后率等方面，兩組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論" 對(duì)于急性大腦中動(dòng)脈ICAS-LVO患者，首選SRT治療相較于ADAPT治療具有更高的即刻成功再通率，且血管損傷風(fēng)險(xiǎn)更小，但二者改善患者預(yù)后的作用相似。

關(guān)鍵詞：首選直接抽吸技術(shù)（ADAPT）；支架取栓（SRT）；動(dòng)脈粥樣硬化；大血管閉塞；急性缺血性卒中

中圖分類號(hào)：R743""" 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

DOI：10.7652/jdyxb202404012

收稿日期：2023-09-03" 修回日期：2024-05-17

基金項(xiàng)目：陜西省自然科學(xué)基礎(chǔ)研究計(jì)劃項(xiàng)目（No. 2023-JC-QN-0893）；陜西省重點(diǎn)研發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目（No. 2021SF-059）

Supported by the Natural Science Basic Research Program of Shaanxi Province （No. 2023-JC-QN-0893） and the Key Research and Development Plan of Shaanxi Province （No. 2021SF-059）

通信作者：劉福德. E-mail： liufude101@163.com

網(wǎng)絡(luò)出版地址：http：//kns.cnki.net/kcms/detail/61.1399.R.20240529.1130.004.html （2024-05-29）

Comparison of the clinical efficacy between direct aspiration thrombectomy and stent

thrombectomy for acute atherosclerotic occlusion of middle cerebral artery

CHENG Yawen1， HAN Xiangning1， LI Jiahao1， SHANG Suhang1，

CHENG Sanping1， ZHANG Running2， HAN Jianfeng1， LIU Fude1

（1. Department of Neurology and Stroke Center， The First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong

University， Xi’an 710061; 2. The Second Department of Encephalopathy， The Second

Affiliated Hospital of Shaanxi University of Chinese Medicine， Xianyang 712000， China）

ABSTRACT： Objective" To compare the clinical efficacy between a direct aspiration first-pass technique （ADAPT） and stent-retriever thrombectomy （SRT） in the treatment for acute ischemic stroke （AIS） caused by intracranial atherosclerotic stenosis related large vessel occlusion （ICAS-LVO）. Methods" We retrospectively included patients with AIS caused by ICAS-LVO who received endovascular treatment in The First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University or The Second Affiliated Hospital of Shaanxi University of Chinese Medicine between January 2020 and January 2023. They were divided into ADAPT group and SRT group according to the first-selected device for thrombectomy. We compared the baseline data， test and examination results， operation process， clinical prognosis and follow-up data of the two groups. Results" A total of 117 patients were recruited， including 48 patients in the ADAPT group and 69 patients in the SRT group. There was no significant difference in the baseline data between the two groups. The success rate of both the first-time thrombectomy （P=0.014） and the first-selected device of thrombectomy （Plt;0.001） was significantly higher in the SRT group than in the ADAPT group. Meanwhile， the incidence of iatrogenic dissection （Plt;0.001） and vasospasm （P=0.003） was significantly lower in the SRT group than in the ADAPT group. The proportion of patients for whom the device of thrombectomy was changed for remedial treatment in the ADAPT group was significantly higher than that in the SRT group （Plt;0.001）. However， the two groups did not differ significantly in the rate of successful vascular recanalization， incidence of symptomatic/asymptomatic intracranial hemorrhage or the rate of 90-day favorable prognosis. Conclusion" For patients with AIS caused by ICAS-LVO of MCA， SRT has a higher rate of immediate successful vascular recanalization with a lower rate of secondary vascular injury compared with ADAPT， but the two techniques have similar efficacy on the 90-day prognosis.

KEY WORDS： a direct aspiration first-pass technique （ADAPT）; stent-retriever thrombectomy （SRT）; atherosclerosis; large vessel occlusion; acute ischemic stroke

2015年以來(lái)，多項(xiàng)血管內(nèi)治療急性前循環(huán)大血管閉塞（large vessel occlusion，LVO）的RCT研究結(jié)果顯示，支架取栓相較于單純靜脈溶栓可顯著改善患者預(yù)后［1］，因此多國(guó)指南均以高級(jí)別證據(jù)推薦支架取栓作為急性LVO的治療方案［2-3］。近年來(lái)研究顯示，首選直接抽吸技術(shù)（a direct aspiration first-pass technique，ADAPT）與支架取栓（stent-retriever thrombectomy，SRT）療效相當(dāng)，特別是2019年TURK等［4］發(fā)表的COMPASS（aspiration thrombectomy versus stent retriever thrombectomy as first-line approach for large vessel occlusion）研究顯示，抽吸裝置取栓效能不劣于可回收支架裝置。此后AHA/ASA更新了急性LVO血管內(nèi)治療的臨床指南，推薦將抽吸取栓作為一線治療方法之一［5］。上述研究主要針對(duì)西方人群中由心源性栓塞致LVO的患者，而對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性閉塞（intracranial atherosclerotic stenosis related large vessel occlusion， ICAS-LVO）所致急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）患者的首選取栓方式，尚缺乏有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。在亞洲人群中，ICAS-LVO約占前循環(huán)LVO的15%［6］，而大腦中動(dòng)脈（middle cerebral artery，MCA）M1段急性閉塞患者中約25%與ICAS有關(guān)［7］。目前關(guān)于ADAPT與SRT作為ICAS-LVO患者一線治療的療效對(duì)比，國(guó)際上僅有少數(shù)研究，國(guó)內(nèi)則更為匱乏［8-9］。本研究回顧性分析急性MCA-M1段粥樣硬化性閉塞并行血管內(nèi)治療患者的數(shù)據(jù)，對(duì)比ADAPT與SRT兩種取栓技術(shù)的臨床療效。

1" 對(duì)象與方法

1.1" 研究對(duì)象

納入2020年1月至2023年1月于西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科及陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腦病二科接受血管內(nèi)治療的急性MCA-M1段ICAS-LVO所致AIS的患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》［10］，所有患者均符合AIS血管內(nèi)治療的適應(yīng)證且手術(shù)均在發(fā)病后24 h內(nèi)完成。

1.2" 納排標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②術(shù)前頭顱CT排除出血；③經(jīng)MRA/DSA證實(shí)為MCA-M1段ICAS-LVO且臨床表現(xiàn)與之相符［11］；④發(fā)病6 h內(nèi)經(jīng)頭顱CT評(píng)估、6～24 h經(jīng)多模影像評(píng)估符合DAWN（DWI or CTP assessment with clinical mismatch in the triage of wake up and late presenting strokes undergoing neurointervention with Trevo）研究入組標(biāo)準(zhǔn)；⑤發(fā)病前改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）評(píng)分≤1分；⑥術(shù)前Alberta卒中項(xiàng)目早期CT評(píng)分（Alberta Stroke Program Early CT Score，ASPECTS）≥6 分；⑦術(shù)前美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)分≥６分；⑧患者或授權(quán)親屬簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有顱內(nèi)出血病史或出血傾向；②術(shù)中排除串聯(lián)病變，即顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞合并同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈完全閉塞或重度狹窄（狹窄率≥90%）；③術(shù)前血小板計(jì)數(shù)lt;50×109 /L；④隨機(jī)血糖lt;2.78 mmol/L或gt;22.20 mmol/L；⑤難以控制的高血壓（收縮壓gt;185 mmHg和/或舒張壓gt;110 mmHg）；⑥合并重要臟器的功能障礙或衰竭；⑦術(shù)前預(yù)期壽命可能小于90 d；⑧研究者判斷不適合入組的其他情況。

1.3" 研究方法及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

收集所有患者的基線資料，包括年齡、性別、基線NIHSS評(píng)分和ASPECTS評(píng)分，既往史包括高血壓、心房纖顫、糖尿病、卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）病史和吸煙史，術(shù)前血糖、血小板計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血同型半胱氨酸（homocysteine， Hcy）、基線收縮壓、是否橋接治療、麻醉方式及首選取栓裝置等。比較ADAPT組及SRT組在術(shù)中操作、術(shù)后影像學(xué)及臨床結(jié)果等方面的差異，包括首次取栓再通率、首選取栓裝置成功再通率、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率（血栓逃逸、血管穿孔出血、醫(yī)源性?shī)A層及血管痙攣）、首選裝置取栓補(bǔ)救性治療發(fā)生率（更換取栓裝置補(bǔ)救、替羅非班、球囊擴(kuò)張及支架植入）、穿刺至手術(shù)結(jié)束時(shí)間、最終血管成功再通率、癥狀性及無(wú)癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率，以及術(shù)后90 d的良好預(yù)后率等［12］。

ICAS-LVO診斷標(biāo)準(zhǔn)［11， 13］：①既往有動(dòng)脈粥樣硬化的高危因素；②此次發(fā)病后臨床癥狀反復(fù)波動(dòng)或進(jìn)行性加重；③術(shù)前頭顱CT/MRI提示責(zé)任血管供血區(qū)多發(fā)散在分水嶺樣梗死；④DSA顯示軟腦膜血管代償充盈缺血區(qū)域。

血管再通程度采用改良腦梗死溶栓（modified thrombolysis in cerebral infarction， mTICI）分級(jí)評(píng)價(jià)，mTICI分級(jí)≥2b級(jí)定義為完全再通［14-15］。血栓逃逸定義為機(jī)械取栓術(shù)后DSA顯示在之前未累及的腦血管流域或原受累血管的遠(yuǎn)端新發(fā)血栓栓塞［16］。醫(yī)源性?shī)A層多由取栓裝置引起的斑塊破裂及后續(xù)的血管壁層間分離所致。

癥狀性顱內(nèi)出血（symptomatic intracerebral hemorrhage， sICH）定義為頭顱CT提示顱內(nèi)新發(fā)出血灶并引起神經(jīng)功能惡化（NIHSS增加≥4分）或死亡［17］。

1.4" 手術(shù)方法

麻醉并穿刺股動(dòng)脈成功后，DSA檢查明確血管閉塞部位、閉塞長(zhǎng)度并評(píng)估側(cè)支循環(huán)代償情況等。ADAPT組采用微導(dǎo)絲配合微導(dǎo)管將ACE抽吸導(dǎo)管（Penumbra，美國(guó)）或較柔軟的中間導(dǎo)管Sofia（Microvention，美國(guó)）引導(dǎo)至閉塞位置后，使用20 mL注射器持續(xù)負(fù)壓抽吸至少90 s，至血液回流入注射器且無(wú)血栓，若兩次抽吸未實(shí)現(xiàn)血管再通，則考慮使用支架行補(bǔ)救性取栓；SRT組采用標(biāo)準(zhǔn)顱內(nèi)支撐導(dǎo)管（Medtronic，美國(guó)）輔助Solitaire FR支架機(jī)械取栓術(shù)（Solitaire FR with intracranial support catheter for mechanical thrombectomy， SWIM），若出現(xiàn)血栓逃逸可考慮采用球囊穿梭技術(shù)（balloon-assisted tracking，BAT）進(jìn)行補(bǔ)救性抽栓［18］。血管再通后，若閉塞處血管狹窄率≥70%或狹窄率為50%～70%但供血區(qū)域血流充盈不全或靶血管醫(yī)源性?shī)A層者，可考慮行球囊擴(kuò)張成形術(shù)和（或）顱內(nèi)支架置入術(shù)。對(duì)于術(shù)前未使用負(fù)荷劑量雙聯(lián)抗血小板聚集藥物者，動(dòng)脈內(nèi)給予負(fù)荷劑量替羅非班［0.4 μg/（kg·min）］，觀察15 min至血流穩(wěn)定后終止手術(shù)。

1.5" 術(shù)后管理

術(shù)后進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)并監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能，收縮壓控制在120～140 mmHg，術(shù)后即刻、6 h及24 h常規(guī)復(fù)查頭顱CT平掃，若無(wú)明顯顱內(nèi)出血?jiǎng)t根據(jù)體質(zhì)量持續(xù)泵入替羅非班24 h，橋接口服雙聯(lián)抗血小板聚集藥物，并與替羅非班重疊使用6 h［2］。

1.6" 評(píng)價(jià)指標(biāo)

主要評(píng)價(jià)指標(biāo)：術(shù)后90 d良好預(yù)后率（mRS≤2）。

次要評(píng)價(jià)指標(biāo)：血管成功再通率，包括首次取栓成功再通率、首選取栓裝置成功再通率及最終血管成功再通率等。

安全性指標(biāo)：術(shù)中血栓逃逸、血管穿孔、醫(yī)源性?shī)A層、腦血管痙攣、術(shù)后sICH及死亡的發(fā)生比例。

1.7" 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（Q25，Q75）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)" 果

2.1" ADAPT組及SRT組基線資料的比較

共納入117例患者，其中西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科82例、陜西省中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腦病二科35例。根據(jù)首選取栓裝置的類型，將患者分為ADAPT組（48例）及SRT組（69例）。兩組患者在年齡、男性占比、基線NIHSS評(píng)分及ASPECTS評(píng)分、高血壓病史、心房纖顫病史、糖尿病史、卒中或TIA病史、吸煙史、隨機(jī)血糖、血小板計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、Hcy、基線收縮壓、是否橋接治療及麻醉方式等方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，表1）。

2.2" ADAPT組及SRT組有效性及安全性比較

兩組間首次取栓成功再通率（P=0.014）及首選取栓裝置成功再通率（P＜0.001）存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其中SRT組在首選取栓裝置取栓后即刻成功再灌注的比例更高（圖1），但最終血管成功再通率兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，圖2）。兩組間血栓逃逸及血管穿孔出血的發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），SRT組發(fā)生血栓逃逸者5例，其中2例在更換取栓裝置后成功補(bǔ)救性抽吸治療。ADAPT組醫(yī)源性?shī)A層（P＜0.001）及血管痙攣（P=0.003）的發(fā)生率顯著高于SRT組，且更換取栓裝置補(bǔ)救治療的比例亦顯著高于SRT組（P＜0.001），而在其他補(bǔ)救治療方式包括推注替羅非班、球囊擴(kuò)張及支架置入等方面兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。兩組在穿刺至手術(shù)結(jié)束時(shí)間、sICH發(fā)生率、無(wú)癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生率及90 d良好預(yù)后率（圖3）等方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05，表2）。

3" 討" 論

ASTER（contact aspiration versus stent retriever for successful revascularization）研究證實(shí)，抽吸取栓與支架取栓兩種一線治療方式在血管成功再通率方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［19］；COMPASS研究亦表明，兩種治療方法血管最終成功再通率及顱內(nèi)出血發(fā)生率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且抽吸取栓組90 d的良好預(yù)后率不劣于支架取栓組，但前者動(dòng)脈穿刺至血管再通時(shí)間顯著縮短［4］。這些研究充分證明ADAPT可以替代SRT作為6h內(nèi)急性前循環(huán)LVO的一線療法，但上述研究主要針對(duì)西方人群中心源性栓塞所致的LVO［19］。然而，ICAS-LVO通常合并較重的閉塞段原位狹窄且斑塊不穩(wěn)定，但血栓負(fù)荷較低、側(cè)支循環(huán)更好，此類患者極易表現(xiàn)為進(jìn)展性卒中，且血管成功再通后再狹窄或再閉塞的風(fēng)險(xiǎn)更高［20］，故其首選一線治療方式可能有別于心源性栓塞。鑒于目前尚無(wú)高級(jí)別臨床研究證實(shí)ICAS-LVO的最優(yōu)一線治療方式，故本研究旨在分析真實(shí)世界中首選ADAPT或SRT兩種方式治療急性大腦中動(dòng)脈ICAS-LVO的臨床療效。

對(duì)于急性大腦中動(dòng)脈ICAS-LVO的治療主要包括兩個(gè)目的：一是快速實(shí)現(xiàn)閉塞血管再通并識(shí)別潛在狹窄；二是消除潛在狹窄并預(yù)防再閉塞。本研究中常規(guī)選用相對(duì)短小的Solitaire取栓支架（4～20 mm），且不推薦反復(fù)多次支架取栓，結(jié)果表明SRT治療方式可顯著提高首次取栓成功再通率及首選取栓裝置成功再通率，且ADAPT組中高達(dá)56.2%的患者在術(shù)中更換取栓裝置進(jìn)行補(bǔ)救，比例顯著高于SRT組，其原因可能有以下三點(diǎn)：其一，ICAS-LVO血栓負(fù)荷量少，故SRT治療能夠?qū)崿F(xiàn)早期血管再通；其二，SRT治療后可明確血管閉塞性質(zhì)、狹窄程度及長(zhǎng)度等，為后續(xù)制定補(bǔ)救策略提供證據(jù)；其三，大口徑抽吸導(dǎo)管難以到達(dá)血管迂曲、成角過(guò)大的ICAS病變處進(jìn)行抽吸血栓操作。

在手術(shù)安全性方面，兩組患者血栓逃逸和血管穿孔出血的發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但SRT組血栓逃逸的發(fā)生比例較高，可能原因包括：其一，取栓支架需要微導(dǎo)絲微導(dǎo)管通過(guò)閉塞段后方可釋放；其二，取栓支架回撤過(guò)程中通過(guò)狹窄處可能導(dǎo)致血栓破裂；其三，在ICAS基礎(chǔ)上形成的血栓成分以紅細(xì)胞為主，更易碎裂。文獻(xiàn)報(bào)道，機(jī)械取栓術(shù)可能導(dǎo)致一過(guò)性或永久性血管損傷，如醫(yī)源性?shī)A層和血管痙攣［21］。本研究中血管損傷的比例顯著高于國(guó)外研究［9， 19］，可能與ICAS病變致血管狹窄有關(guān)。ADAPT組醫(yī)源性?shī)A層和血管痙攣的發(fā)生率顯著高于SRT組，其可能原因包括：抽吸導(dǎo)管需要高到位抵近病變，容易引起血管痙攣；ICAS-LVO患者血管路徑通常較差，更易發(fā)生血管痙攣；抽吸導(dǎo)管到達(dá)病變位置后，因斑塊阻擋而不能有效接觸血栓，加之導(dǎo)管到位后張力過(guò)高，更易造成血管夾層；抽吸失敗后需更換支架補(bǔ)救取栓，增加血管損傷風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)于ICAS-LVO患者，機(jī)械取栓僅能初步實(shí)現(xiàn)血流再灌注，而維持良好血流的關(guān)鍵在于消除狹窄。本研究中，盡管ADAPT組相較于SRT組更換取栓裝置的比例更高，且手術(shù)操作時(shí)間更長(zhǎng)，但兩組間在使用補(bǔ)救性治療措施、最終血管成功再通率及90 d良好預(yù)后率等方面均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?？赡茉虬ǎ浩湟?，ICAS-LVO的斑塊性質(zhì)不同于重度狹窄，前者為易損斑塊，故致栓性更強(qiáng)；其二，機(jī)械取栓術(shù)后血管內(nèi)膜受損，可促進(jìn)血小板聚集，故本研究中所有患者均接受迅速推注替羅非班的抗血小板聚集治療；其三，對(duì)于血流不穩(wěn)定或狹窄程度較重的患者均給予球囊擴(kuò)張，必要時(shí)給予支架置入。可見(jiàn)，補(bǔ)救性治療措施可縮小首選一線治療方式的效果差異，故可能是大腦中動(dòng)脈ICAS-LVO患者機(jī)械取栓術(shù)后維持良好血運(yùn)的核心步驟之一，為患者良好預(yù)后提供保障。

本研究回顧性分析了雙中心、真實(shí)世界中首選ADAPT或SRT兩種取栓方式治療急性大腦中動(dòng)脈ICAS-LVO的療效，結(jié)果表明首選SRT作為一線治療方式具有更高的即刻成功再通率和更低的血管損傷比例，但在最終血管成功再通率和90 d良好預(yù)后率方面，兩種治療方式無(wú)顯著性差異。本研究存在一定局限性：首先，除手術(shù)方式外，仍有諸多因素可能影響患者預(yù)后，進(jìn)而可能影響研究結(jié)果；其次，潛在的ICAS病變和取栓后的血管夾層改變難以完全區(qū)分，故可能存在選擇偏倚；最后，回顧性研究且樣本量有限，其結(jié)論仍需依靠后續(xù)RCT研究等加以驗(yàn)證。

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（編輯" 張" 敏）