摘要：目的" 探討腹主動脈聯(lián)合常規(guī)胸痛三聯(lián)CT血管成像（triple rule-out computed tomography angiography， TRO-CTA）檢查在急性胸痛患者檢查中的價值。方法" 回顧性納入1 482例急性非創(chuàng)傷性胸痛患者，414例患者接受傳統(tǒng)的TRO-CTA掃描，1 068例患者在臨床醫(yī)師的要求下接受包括腹主動脈的TRO-CTA掃描（TRO-CTAwAA）。兩組患者主動脈期的掃描范圍不同：常規(guī)TRO-CTA只掃描胸主動脈，TRO-CTAwAA掃描整個主動脈，其余所有的掃描參數(shù)均相同。采用卡方檢驗對兩組主動脈主要血管異常（主動脈夾層、動脈瘤、穿透性潰瘍、壁內(nèi)血腫、血管閉塞和血栓形成）的檢出率進行比較。采用方差分析（ANOVA）對兩組輻射劑量（CTDIvol和DLP）和掃描時間進行比較。結(jié)果" TRO-CTAwAA組的主動脈異常檢出率明顯高于TRO-CTA組（35.1% vs. 4.8%，Plt;0.001）。在TRO-CTAwAA組中，有26.5%的血管異常在胸主動脈和腹主動脈上均可檢出，另外8.6%只發(fā)生在腹主動脈上。兩組間輻射劑量相比，TRO-CTAwAA組的總DLP明顯高于常規(guī)TRO-CTA（Plt;0.001）。兩組掃描時間對比差別無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.410）。結(jié)論" 腹主動脈聯(lián)合常規(guī)TRO-CTA檢查，可顯著提高急性胸痛患者主動脈血管異常的檢出率，不增加檢查流程。

關(guān)鍵詞：胸痛；一站式胸痛三聯(lián)CTA；腹主動脈CTA；檢查流程

中圖分類號：R445""" 文獻標(biāo)志碼：A

DOI：10.7652/jdyxb202404003

收稿日期：2024-01-23" 修回日期：2024-04-08

基金項目：陜西省重點研發(fā)計劃項目-一般項目（No. 2023-YBSF-068）；陜西省重點研發(fā)計劃項目-高校聯(lián)合項目（No. 2020GXLH-Y-026）

Supported by the Key Ramp;D Plan Projects of Shaanxi Province （No. 2023-YBSF-068） and the Shaanxi Provincial Key Ramp;D Projects-University Joint Projects （No. 2020GXLH-Y-026）

通信作者：郭建新，主任技師. E-mail： gjx1665@xjtufh.edu.cn

網(wǎng)絡(luò)出版地址：http：//kns.cnki.net/kcms/detail/61.1399.R.20240417.1611.012.html （2024-04-18）

The value of abdominal aorta combined with routine one-stop TRO-CTA

examination in the management of patients with acute chest pain

QU Tingting， CAO Le， LI Yanan， CHEN Lihong， FAN Ganglian，

CHENG Yannan， GUO Yinxia， GUO Jianxin

（Department of Medical Imaging， The First Affiliated Hospital of

Xi’an Jiaotong University， Xi’an 710061， China）

ABSTRACT： Objective" To investigate the value of abdominal aortic combined with routine one-stop triple rule-out computed tomography angiography （TRO-CTA） in the examination of patients with acute chest pain. Methods A total of 1 482 patients with nontraumatic chest pain were included in this retrospective study. Of them 414 patients underwent the conventional TRO-CTA scanning while 1 068 patients underwent TRO-CTA that included the abdominal aorta （TRO-CTAwAA） under the request of clinicians. All scanning parameters were the same， except the scanning range for the third phase in TRO-CTA： conventional TRO-CTA covered only the thoracic aorta， while TRO-CTAwAA extended to the entire aorta. Patient etiology was investigated and the detection rates of major vessel abnormalities （aortic dissection， aneurysm， penetrating ulcer， intramural hematoma， vascular occlusion， and thrombosis） between the two groups was compared using chi square tests. The radiation dose （CTDIvol and DLP） and scanning time between the two groups were compared using analysis of variance （ANOVA）. Results" The TRO-CTAwAA had significantly higher detection rate of major artery abnormalities than the TRO-CTA group （35.1% vs. 4.8%， Plt;0.001）. In the TRO-CTAwAA group， 26.5% of the vascular anomalies were detected in both the thoracic and abdominal aortas， and another 8.6% were seen only in the abdominal aorta. With regard to the radiation dose between the two groups， the total DLP was significantly higher in the TRO-CTAwAA group than in the conventional TRO-CTA group （Plt;0.001）. The two groups did not significantly differ in scanning time （P=0.410）. Conclusion" TRO-CTA with scan range including the abdominal aorta significantly improves the detection rate for major vessel abnormalities in patients with chest pain without increasing the examination process.

KEY WORDS：" chest pain; one-stop triple rule-out computed tomography angiography （TRO-CTA）; abdominal aortic CTA; examination process

急性胸痛是世界各地急診科就診最常見的原因之一，是除外傷外的第二大急診科就診原因，占英格蘭和威爾士急診科總診斷量的6%［1］，占美國急診科總診量的5.6%［2］。在過去的10年中，中國醫(yī)院急診科的診斷量增加了170%，急性胸痛的比例約為4.7%［3-6］。胸痛患者到急診科就診的人數(shù)大幅增加，對這些患者的評估和管理給中國急診系統(tǒng)帶來了巨大的負擔(dān)。

急性胸痛病因繁多、病情嚴重性差異極大。對急診科醫(yī)師來說，快速準確地明確診斷、找出病因極為重要［7］。CT血管成像（computed tomography angiography， CTA）作為一項輔助檢查，可以同時快速鑒別急性冠狀動脈綜合征、急性主動脈綜合征和急性肺動脈綜合征3種高危胸痛，是輔助胸痛患者明確診斷并評估病情的常用手段。隨著CT掃描技術(shù)的進步，肺動脈CTA、冠狀動脈CTA和主動脈CTA聯(lián)合一站式掃描被普及［8］，近年來很多學(xué)者的研究也證明了一站式掃描在急性胸痛診斷中的重要價值［9-13］。過往的研究中一站式聯(lián)合掃描的范圍僅限于胸部區(qū)域，這在很大程度上滿足了胸痛患者的鑒別診斷。然而在實際工作中發(fā)現(xiàn)，胸痛患者的腹部血管掃描也很重要，但掃描范圍的增加勢必會導(dǎo)致輻射劑量的增加。本研究旨在探討胸痛患者除了一站式三聯(lián)掃描外，是否有必要進行腹部血管的掃描，并尋找相關(guān)證據(jù)。

1" 對象與方法

1.1" 研究對象

由西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院影像歸檔與通信系統(tǒng)（picture archiving and communication systems，PACS）回顧性連續(xù)收集2019年1月至2023年4月申請做常規(guī)胸痛三聯(lián)CTA（triple rule-out computed tomography angiography，TRO-CTA）和腹主動脈聯(lián)合常規(guī)胸痛三聯(lián)CTA檢查（TRO-CTA that included the abdominal aorta，TRO-CTAwAA）的急診患者2 823例。排除標(biāo)準：①年齡lt;18周歲；②患者主訴不是胸痛主要癥狀（胸痛、心絞痛、胸悶、咯血、背痛、暈厥、休克）；③夾層或冠狀動脈阻塞性疾病術(shù)后復(fù)查的患者；④資料不全的患者。在統(tǒng)計主訴時，胸悶包含了胸悶氣短、呼吸困難，背痛包含了背痛、胸背痛、肩背痛、腹背痛。

1.2" 圖像獲取方法

所有患者圖像均采用美國GE醫(yī)療Revolution 256排螺旋CT機獲取。增強掃描使用閾值觸發(fā)模式，監(jiān)測肺動脈主干，觸發(fā)閾值為80 HU，達到閾值后自動最短延遲時間（2～3 s左右）啟動掃描，3組掃描管電壓均為100 kVp，管電流Smart mA（100～720 mA）。冠狀動脈掃描采用軸掃模式，掃描范圍從氣管分叉下1 cm至心底，包全整個心臟；肺動脈和主動脈掃描采用螺旋模式，肺動脈掃描范圍從主動脈弓上方至膈肌，TRO-CTA組主動脈掃描范圍為主動脈弓上方至膈肌，TRO-CTAwAA組主動脈掃描范圍為主動脈弓上方至骶髂關(guān)節(jié)。使用高壓注射器 （Ulrich XD8000） 注射典邁倫（400 mgI/mL）對比劑，對比劑總量根據(jù)患者體質(zhì)量決定：體質(zhì)量＜60 kg，對比劑總量為65 mL；65 kg≤體質(zhì)量＜80 kg，對比劑總量為75 mL；體質(zhì)量≥80 kg，對比劑總量≥85 mL。流速為4.0～6.0 mL/s。

1.3" 圖像評估

薄層圖像（0.625 mm）和重建圖像（包括容積再現(xiàn)、最大密度投影、多平面重組）均被用來對疾病進行診斷，診斷均由具有15年以上的心血管影像診斷經(jīng)驗的放射科醫(yī)師進行。主要評估并統(tǒng)計主動脈危急的癥狀（記為主動脈陽性癥狀），包括：主動脈夾層、動脈瘤、壁內(nèi)血腫、穿透性潰瘍、血管閉塞和血栓形成。其他通過CTA圖像發(fā)現(xiàn)的胸痛高危和低危癥狀不納入本研究統(tǒng)計的范疇，如肺栓塞、冠狀動脈閉塞性疾病等。

1.4" 主動脈陽性率、掃描時間、輻射劑量分析及統(tǒng)計學(xué)分析

統(tǒng)計所有患者主動脈陽性率，比較兩組掃描方案之間的差異。

比較TRO-CTA組掃描時間、TRO-CTAwAA組掃描時間和TRO-CTA加單獨腹主動脈掃描總時間。比較TRO-CTA和TRO-CTAwAA兩組患者接受的劑量長度乘積總和（total of the dose-length-product， DLPtotal； DLPtotal=肺動脈期DLP+冠脈期DLP+主動脈期DLP）和兩組患者主動脈期的CTDIvol（volume CT dose index）。

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準差表示，分類數(shù)據(jù)以計數(shù)（百分比）表示。兩組患者的主訴比較采用卡方檢驗（chi-squared test），頻數(shù)小于5時采用Fisher精確性檢驗。采用卡方檢驗對兩組之間主動脈主要異常（主動脈夾層、動脈瘤、穿透性潰瘍、血管閉塞和血栓形成）的檢出率進行比較。采用t檢驗比較兩組之間的輻射劑量（CTDIvol 和 DLPtotal）和掃描時間。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2" 結(jié)" 果

2.1" 一般資料情況

根據(jù)納排標(biāo)準，最終納入1 482例患者。三聯(lián)掃描414例，年齡23～87歲，平均（60.31±12.18）歲，其中男性227例［54.8%，年齡23～87歲，平均（61.70±15.36）歲］，其中21例三聯(lián)掃描患者均在3 d內(nèi)補充掃描腹主動脈CTA（圖1為其中1例）；四聯(lián)掃描1 068例，年齡21～85歲，平均（59.48±13.78）歲，其中男性718例［67.2%，年齡21～84歲，平均（59.73±11.41）歲］，患者基礎(chǔ)信息見表1。納入的所有患者的主訴中單獨胸痛、胸痛伴隨胸悶的最多，分別為73.3%（1 087/1 482）和11.6%（172/1 482）。

2.2" 疾病陽性率、掃描時間和輻射劑量的比較

所有患者中有395例（26.7%）診斷為主動脈嚴重異常（急性主動脈綜合征、動脈瘤、動脈閉塞），TRO-CTAwAA組的主動脈異常檢出率明顯高于TRO-CTA組（Plt;0.001）。在TRO-CTAwAA組中，有26.5%的血管異常在胸主動脈和腹主動脈上均可檢出（圖2），另外8.6%只發(fā)生在腹主動脈上。兩組掃描時間對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.410），兩組CTDIvol對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.103），總DLP對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。詳細結(jié)果見表2。

82歲男性，因胸痛到急診科就診，無外傷，接受腹主動脈聯(lián)合常規(guī)TRO-CTA 檢查。A、D中綠色箭頭指向胸主動脈擴張；B、C、E中綠色十字形標(biāo)記表示腹主動脈局部夾層；B、C中黃色矩形框區(qū)域內(nèi)可見腹主動脈壁血栓、多發(fā)潰瘍和鈣化。

3" 討" 論

本研究探討了腹主動脈聯(lián)合胸痛三聯(lián)CTA檢查對急性胸痛患者的診斷價值。本研究發(fā)現(xiàn)，腹主動脈聯(lián)合胸痛三聯(lián)CTA檢查對主動脈綜合征的檢出率明顯高于傳統(tǒng)的胸痛三聯(lián)CTA（35.1% vs. 3.8%）。

在之前的相關(guān)研究中已經(jīng)肯定了胸痛三聯(lián)CTA在急性胸痛診療中的價值［12，14-15］，但還沒有研究針對腹主動脈聯(lián)合常規(guī)胸痛三聯(lián)CTA檢查在急性胸痛中的必要性進行探討。然而在實際工作中發(fā)現(xiàn)，腹部血管成像對急性胸痛患者的診療也很重要，尤其是高度懷疑主動脈綜合征的患者，主動脈綜合征發(fā)病急、致死率高，是胸痛患者中最常發(fā)生的致命性疾?。?6-17］。實際工作中，急診科醫(yī)師顯然已經(jīng)意識到腹主動脈血管成像對急性胸痛患者診療的價值。在本研究納入的連續(xù)3年的急性胸痛患者中，四聯(lián)掃描比例逐年增長（304、345、419），三聯(lián)掃描比例逐年降低（203、138、73）。然而還未有學(xué)者通過科學(xué)研究來為這一行為提供客觀依據(jù)。

本研究中兩種檢查方案的唯一差別就是主動脈期的掃描范圍不同，因此在探討檢查方案的價值時本研究著重比較了兩種方案對主動脈綜合征的檢出能力。通過兩組對比，本研究發(fā)現(xiàn)腹主動脈聯(lián)合胸痛三聯(lián)CTA檢查對主動脈綜合征檢出率提高了31.3%，在所有的四聯(lián)掃描中有27.8%的患者在腹主動脈上發(fā)現(xiàn)了主動脈綜合征的相關(guān)癥狀，這也就是說有27.8%的患者在增加了腹主動脈的掃描中獲益。

本研究的兩組掃描除了主動脈期的掃描范圍不同之外，其余參數(shù)均相同，兩種方案使用的對比劑劑量是相同的，然而若單獨掃描腹主動脈則需要額外的55～65 mL對比劑，這將對患者腎臟造成更大的負擔(dān)，尤其是腎功能不全的患者。在掃描時間方面，本研究發(fā)現(xiàn)三聯(lián)和四聯(lián)的掃描時間差別無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.410），由此可見一站式四聯(lián)掃描增加了腹部區(qū)域血管成像，但掃描時間并沒有明顯增加，因而不會影響患者的正常診療，反而若先進行常規(guī)胸痛三聯(lián)CTA檢查再單獨補掃腹主動脈CTA會明顯增加掃描時間，使診療流程更加繁瑣。眾所周知，CTA檢查所產(chǎn)生的電離輻射和對比劑的使用對患者腎臟造成的負擔(dān)是不容忽視的弊端。本研究對兩組掃描的輻射劑量進行了比較，發(fā)現(xiàn)增加了腹部血管的掃描，所產(chǎn)生的總DLP高于常規(guī)胸痛三聯(lián)。值得注意的是，在本研究納入的胸痛三聯(lián)檢查的患者中有21例患者在3 d內(nèi)重新申請了腹主動脈CTA成像，這些患者2次掃描的總DLP明顯大于腹主動脈聯(lián)合常規(guī)胸痛三聯(lián)CTA檢查的患者。

本研究存在局限性：①本研究為回顧性研究，因此在納入患者時有一部分患者因為信息不全而被排除掉，使研究損失了一部分樣本；②本研究僅在本機構(gòu)進行，若想結(jié)論更具有說服力則需要進行多中心的研究。

總而言之，在針對胸痛患者檢查時，與常規(guī)的三聯(lián)CTA成像相比，腹部血管聯(lián)合常規(guī)三聯(lián)CTA成像可以提高主動脈疾病的檢出率，且不明顯增加掃描時間、對比劑用量，這種檢查方案的實行可以減少部分胸痛患者的診療流程，避免漏診，尤其是對懷疑主動脈綜合征的胸痛患者具有重大意義。

參考文獻：

［1］ RUI P， KANG K. National Hospital Ambulatory Medical Care Survey： 2017 Emergency Department Summary Tables［EB/OL］. （2021-02-12）［2023-12-21］. https：//www.cdc.gov/nchs/data/nhamcs/web_tables/2017_ed_web_tables-508.pdf.

［2］ NATIONAL CENTER FOR HEALTH STATISTICS. National Hospital Ambulatory Medical Care Survey： 2021 Emergency Department Summary Tables［EB/OL］.（2023-10-11） ［2023-12-21］. https：//www.cdc.gov/nchs/data/nhamcs/web_tables/2021-nhamcs-ed-web-tables-508.pdf.

［3］

MENG Q， XU L， ZHANG Y G， et al. Trends in access to health services and financial protection in China between 2003 and 2011： a cross-sectional study［J］. Lancet， 2012， 379（9818）： 805-814.

［4］

中華人民共和國衛(wèi)生部. 2007中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒［M］. 北京： 中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2007.

Ministry of Health of the People’s Republic of China. China Public Health Statistical Yearbook 2007［M］. Beijing： Peking Union Medical College Press， 2007.

［5］

Ministry of Health of the People’s Republic of China. China Public Health Statistical Yearbook 2015［M］. Beijing： Peking Union Medical College Publishing House， 2016.

［6］

薛軍， 韓占紅， 王明曉， 等. 北京市急診胸痛的病因?qū)W調(diào)查分析［J］. 中國綜合臨床， 2012， 28（10）： 1042-1046.

XUE J， HAN Z H， WANG M X， et al. Main etiologies for patients presented to ER with chest pain or chest pain equivalent［J］. Clin Med China， 2012， 28（10）： 1042-1046.

［7］

中華醫(yī)學(xué)會急診醫(yī)學(xué)分會， 中國醫(yī)療保健國際交流促進會胸痛分會. 急性胸痛急診診療專家共識［J］. 中華急診醫(yī)學(xué)雜志， 2019， 28（4）： 413-420.

Emergency Medicine Branch of the Chinese Medical Association， China Healthcare International Exchange Promotion Association Chest Pain Branch. Expert consensus on emergency diagnosis and treatment of acute chest pain［J］. Chin J Emerg Med， 2019， 28（4）： 413-420.

［8］

LEE H Y， YOO S M， WHITE C S. Coronary CT angiography in emergency department patients with acute chest pain： triple rule-out protocol versus dedicated coronary CT angiography［J］. Int J Cardiovasc Imaging， 2009， 25（3）： 319-326.

［9］

PALMISANO A， VIGNALE D， TADIC M， et al. Myocardial late contrast enhancement CT in troponin-positive acute chest pain syndrome［J］. Radiology， 2022， 302（3）： 545-553.

［10］ 中華醫(yī)學(xué)會影像技術(shù)分會. 急性胸痛三聯(lián)征多層螺旋CT檢查技術(shù)專家共識［J］. 中華放射學(xué)雜志， 2021， 55（1）： 12-18.

Imaging Technology Branch of the Chinese Medical Association. Expert consensus on triple-rule-out CT angiography examinations in patients with acute chest pain［J］. Chin J Radiol， 2021， 55（1）： 12-18.

［11］ BURRIS A C 2ND， BOURA J A， RAFF G L， et al. Triple rule out versus coronary CT angiography in patients with acute chest pain： results from the ACIC consortium［J］. JACC Cardiovasc Imaging， 2015， 8（7）： 817-825.

［12］ TAKX R A P， WICHMANN J L， OTANI K， et al. In-hospital cost comparison of triple-rule-out computed tomography angiography versus standard of care in patients with acute chest pain［J］. J Thorac Imaging， 2020， 35（3）： 198-203.

［13］ RUSSO V， SPORTOLETTI C， SCALAS G， et al. The triple rule out CT in acute chest pain： a challenge for emergency radiologists？［J］. Emerg Radiol， 2021， 28（4）： 735-742.

［14］ CHAE M K， KIM E K， JUNG K Y， et al. Triple rule-out computed tomography for risk stratification of patients with acute chest pain［J］. J Cardiovasc Comput Tomogr， 2016， 10（4）： 291-300.

［15］ WNOROWSKI A M， HALPERN E J. Diagnostic yield of triple-rule-out CT in an emergency setting［J］. AJR Am J Roentgenol， 2016， 207（2）： 295-301.

［16］ 陸政日， 法憲恩， 王宏山. 老年Stanford A型急性主動脈夾層的手術(shù)治療［J］. 西安交通大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版）， 2017， 38（5）： 768-772.

LU Z R， FA X E， WANG H S. Surgical treatment of Stanford type A acute aortic dissection in elderly patients［J］. J Xi’an Jiaotong Univ （Med Sci）， 2017， 38（5）： 768-772.

［17］ MUSSA F F， HORTON J D， MORIDZADEH R， et al. Acute aortic dissection and intramural hematoma： a systematic review［J］. JAMA， 2016， 316（7）： 754-763.

（編輯" 陳" 波）