張文雯 胡霞 于朝春△

(上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,(1.神經(jīng)外科;(2.綜合ICU,上海 200080)

脊髓栓系綜合征(TCS)[1]是先天或者后天的因素使脊髓受牽拉、圓錐低位從而導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)感覺障礙、泌尿功能功能障礙及胃腸功能出現(xiàn)相關(guān)問題的癥候群,以神經(jīng)功能障礙為主。手術(shù)作為TCS的主要治療方式,主要是通過手術(shù)松解患者脊髓、切除相關(guān)脂肪瘤,使脊髓達(dá)到平衡狀態(tài),恢復(fù)人體機(jī)能。雖然臨床手術(shù)治療可以使患者達(dá)到正常的生活狀態(tài),提高日常生活質(zhì)量,但是手術(shù)本身存在的風(fēng)險(xiǎn)以及手術(shù)并發(fā)癥是無法斷絕的。尤其是術(shù)中術(shù)后神經(jīng)功能的恢復(fù),對(duì)臨床預(yù)后有重要意義。目前,針刺療法結(jié)合西醫(yī)治療廣泛運(yùn)用于臨床,相關(guān)研究表明,針灸可以促進(jìn)周圍神經(jīng)恢復(fù)[2],針刺足三里穴能夠改善神經(jīng)元壞死[3]。然,在脊髓拴系綜合征中使用針刺療法輔助治療還較為少見。因此,本研究在患者手術(shù)中加入針刺療法,以期提高手術(shù)質(zhì)量,降低術(shù)后并發(fā)癥,促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年4月至2021年3月我院神經(jīng)外科收治后,進(jìn)行手術(shù)治療,并使用術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)的脊髓拴系綜合征患者病例62例,進(jìn)行單盲試驗(yàn),根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為試驗(yàn)組與對(duì)照組各31例。對(duì)照組中,男16例、女15例,年齡4～41歲,平均(22.67±5.31)歲,BMI 21～26 kg/m2,平均(22.94±0.55)kg/m2;試驗(yàn)組中,男12例、女19例,年齡7～52歲,平均(24.12±6.82)歲體質(zhì)量指數(shù)(BMI)20～27kg/m2,平均(23.07±0.87)kg/m2。納入患者均明確手術(shù)指征,無明顯手術(shù)禁忌癥;術(shù)中使用神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)神經(jīng)功能。自愿參與并配合,簽署知情同意書。已排除既往有其他重大神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)疾患(癲癇病史)或體內(nèi)有金屬植入物,如顱骨內(nèi)金屬片、心臟起搏器、人工耳蝸植入或其他植入電裝置的病人;取穴部位存在病變?；颊弑救嘶蚣覍倬芙^電生理監(jiān)測(cè)或針刺操作。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),倫理審批號(hào)為:上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會(huì)2020-044-1。樣本量計(jì)算公式:

1.2方法 手術(shù)方法:患者俯臥位,手術(shù)在氣管內(nèi)插管、全身麻醉下進(jìn)行,術(shù)中使用神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)肌群。術(shù)中監(jiān)測(cè)肌群及代表的神經(jīng)根:股直肌(L4)、脛前肌(L4～5)、腓腸肌(S1)、足趾外展肌(S2)。體感誘發(fā)電位監(jiān)測(cè):記錄電極按照國(guó)際腦電10/20標(biāo)準(zhǔn),采用針電極。連續(xù)單個(gè)脈沖電刺激,刺激頻率4.76 Hz,刺激間隔200 μs,刺激強(qiáng)度上肢15～25 mA、下肢35～40 mA,靈敏度1～5 μV,帶通30～500 Hz,持續(xù)時(shí)間100 ms,平均疊加200次。運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位監(jiān)測(cè):刺激電極按照國(guó)際腦電10/20標(biāo)準(zhǔn),刺激模式為短串電刺激,包含5～8個(gè)單刺激,單次刺激時(shí)程50 μs、刺激間隔1～2 ms,刺激強(qiáng)度100～400 V,靈敏度50～200 μV,帶通30～3000 Hz,分析時(shí)間100 ms。術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)《術(shù)中神經(jīng)生理監(jiān)測(cè)的應(yīng)用》[4]制定等待神經(jīng)功能恢復(fù)的時(shí)間及神經(jīng)功能恢復(fù)程度分組。分為0～10 min、10～15 min、15～20 min、20 min以上組。陽性標(biāo)準(zhǔn):感覺誘發(fā)電位陽性標(biāo)準(zhǔn):波幅下降>50%,潛伏期延長(zhǎng)>10%。運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位陽性標(biāo)準(zhǔn):單側(cè)或雙側(cè)監(jiān)測(cè)波幅均下降>50%。分組治療措施:對(duì)照組,陽性預(yù)警后,停止預(yù)警區(qū)域的手術(shù)操作,計(jì)算20 min內(nèi)神經(jīng)功能的恢復(fù)程度及波幅大小、潛伏期長(zhǎng)短。試驗(yàn)組,陽性預(yù)警后,選擇足三里(ST36)穴:在小腿前外側(cè)下方,外膝眼(犢鼻穴)下3寸,距離脛骨前緣旁開一指。直刺深度1.0～2.0寸。穴位局部消毒,右手拇指和食指夾持一次性針灸針針柄,根據(jù)患者體型、年齡不同,針刺不同的深淺,最低1.0寸,最高2.0寸,體強(qiáng)身胖、年齡較大者深刺1.5～2.0寸,體弱、年齡較小者直刺1.0～1.5寸;得氣后,體弱或年齡小的患者留針40 min,體強(qiáng)或年齡大的患者留針60 min。得氣后施針者手下有沉重、緊繃、滯澀的感覺,但針體沒有完全緊固,還可行針手法,因患者處于手術(shù)狀態(tài),所有患者均平補(bǔ)平瀉,采用均勻的提插捻轉(zhuǎn)手法,60 s/次,間隔10 min,每位患者行針3次。本研究因病人受針時(shí)已處于麻醉狀態(tài),故主要以施針者手下及觀察到的得氣感為主。停止預(yù)警區(qū)域的手術(shù)操作,計(jì)算20 min內(nèi)神經(jīng)功能的恢復(fù)程度及波幅大小、潛伏期長(zhǎng)短。(本試驗(yàn)所涉及針刺操作均由研究者本人操作)

1.3觀察指標(biāo) 術(shù)前搜集患者的基本信息;術(shù)中觀察兩組患者術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)基線及變化;監(jiān)測(cè)預(yù)警出現(xiàn)時(shí)間;感覺誘發(fā)電位、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位恢復(fù)時(shí)間和恢復(fù)程度、波幅變化、潛伏期變化[5]。對(duì)比手術(shù)前后腰椎JOA評(píng)分、簡(jiǎn)式F-M運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分、改良Barthel指數(shù)評(píng)分,分析術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)配合針刺穴位對(duì)患者術(shù)后神經(jīng)功能預(yù)判的可靠性[6]。記錄術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù),術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)基線及監(jiān)測(cè)預(yù)警出現(xiàn)時(shí)間;各電位波形恢復(fù)時(shí)間和恢復(fù)程度、波幅變化、潛伏期變化。改良Barthel指數(shù)(MBI)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),以患者日常實(shí)際表現(xiàn)作為評(píng)價(jià)依據(jù),而不以患者可能具有的能力為準(zhǔn)。簡(jiǎn)式Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分表,評(píng)估患者的下肢運(yùn)動(dòng)情況,術(shù)前術(shù)后需各進(jìn)行一次評(píng)分[7]。腰椎JOA評(píng)分,評(píng)估患者的腰椎功能,術(shù)前及術(shù)后兩周行腰椎JOA評(píng)分[8]。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)左、右下肢SEP波幅變化 試驗(yàn)組左、右下肢SEP波幅恢復(fù)率均值均高于對(duì)照組(t左下肢=-4.50、-8.57,Z左下肢=6.7585、6.6740;t右下肢=-2.17、-18.14、-11.21,Z右下肢=6.4903,P均<0.05)。見表1。

表1 左、右下肢感覺誘發(fā)電位波幅

2.2術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)左、右下肢MEP波幅變化 經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn),預(yù)警第5 min、第20 min兩組間左下肢MEP波幅變化差值有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);試驗(yàn)組恢復(fù)率均值均高于對(duì)照組(t左下肢=-1.01、-1.08,Z左下肢=2.61、6.7589;t右下肢=-6.58、-18.14、-17.22、-15.74,Z右下肢=6.4199,P均<0.05)。見表2。

表2 左、右下肢運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位波幅

2.3術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)左、右下肢SEP潛伏期變化 試驗(yàn)組恢復(fù)率均值均高于對(duì)照組(t左下肢=-9.79,Z左下肢=2.0344、5.9134、6.7580;t右下肢=-1.90、-18.14、-7.41、-5.19,Z右下肢=1.4219,P均<0.05)。見表3。

表3 左、右下肢感覺誘發(fā)電位潛伏期

2.4術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)左下肢MEP潛伏期變化 試驗(yàn)組恢復(fù)率均值均高于對(duì)照組(t左下肢=-5.89、-6.93、-14.73,Z左下肢=5.4343;t右下肢=-2.25、-0.94,Z右下肢=3.9350、3.4211,P均<0.05)。見表4。

表4 左、右下肢運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位潛伏期

2.5F-M、MBI、JOA評(píng)分 兩組簡(jiǎn)式F-M運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分、改良MBI評(píng)分、腰椎JOA評(píng)分組間比較均無差異(Z=0.192、0.638,t=-1.76,P均>0.05)。見表5。

表5 F-M、MBI、JOA評(píng)分的比較分]

3 討 論

通過組間比較發(fā)現(xiàn),術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)出現(xiàn)陽性預(yù)警時(shí)針刺足三里穴可使感覺誘發(fā)電信號(hào)在相同時(shí)間段內(nèi)恢復(fù)程度更高,且感覺誘發(fā)監(jiān)測(cè)中,試驗(yàn)組波幅與潛伏期在每一個(gè)時(shí)間段組的恢復(fù)程度均比對(duì)照組高,可見針刺足三里穴能夠促進(jìn)感覺誘發(fā)電位的恢復(fù),對(duì)針刺反應(yīng)的敏感性比運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位高[9]。

在對(duì)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)監(jiān)測(cè)的觀察中,術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)出現(xiàn)陽性預(yù)警時(shí)針刺足三里穴可使MEP電信號(hào)[10]的恢復(fù)程度更高,但在預(yù)警后20 min才逐漸顯現(xiàn)與對(duì)照組的差距。通過組間術(shù)前與術(shù)后兩周的JOA、FMA、MBI評(píng)分比較發(fā)現(xiàn),試驗(yàn)組與對(duì)照組患者術(shù)前與術(shù)后2周的各項(xiàng)功能評(píng)分無明顯差異,說明針刺足三里穴只能在術(shù)中電生理監(jiān)測(cè)出現(xiàn)陽性預(yù)警時(shí)對(duì)雙下肢各監(jiān)測(cè)模式的波幅及潛伏期恢復(fù)有一定幫助,但在術(shù)中針刺足三里穴并不能促進(jìn)術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)。通過術(shù)中針刺足三里穴可加快感覺、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位波幅與潛伏期恢復(fù)時(shí)間及恢復(fù)程度,縮短術(shù)中等待時(shí)間,快速鑒別脊髓神經(jīng)的損傷類型,判斷神經(jīng)損傷是一過性的還是永久性的。

綜上所述,當(dāng)IONM出現(xiàn)預(yù)警后,針刺雙側(cè)足三里穴可以縮短雙下肢的感覺、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位恢復(fù)時(shí)間,并提高恢復(fù)程度。針刺穴位對(duì)術(shù)中神經(jīng)功能的恢復(fù)具有預(yù)判性,在術(shù)中能夠辨別神經(jīng)的一過性損傷與永久性損傷。