謝亮紅 鄭燕 黎雙雙 劉思圻 吳嘉 羅柳燕

(貴陽市公共衛(wèi)生救治中心,貴州 貴陽 550001)

目前艾滋病(AIDS)仍是公共衛(wèi)生領(lǐng)域嚴(yán)重威脅人們健康和社會(huì)發(fā)展的慢性傳染性疾病。抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療(ART)作為最有效的艾滋病抗病毒治療方法廣泛用于臨床以來,AIDS發(fā)病率及病死率明顯下降[1]。ART需終身服藥,部分HIV感染者病恥感重、藥物副作用明顯、疾病認(rèn)知程度低下等因素,導(dǎo)致自我管理能力與治療依從性降低,影響疾病的預(yù)防和控制效果[2]。個(gè)案管理是一個(gè)合作的過程,包括評(píng)估、計(jì)劃、執(zhí)行、協(xié)調(diào)、監(jiān)督和評(píng)價(jià)所選擇的醫(yī)療服務(wù),通過溝通交流,合理選擇可用資源,改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,提高成本效益,以滿足患者全面的健康需求[3]。因此,本研究通過建立ART管理隊(duì)列,評(píng)價(jià)個(gè)案管理模式在ART的病毒學(xué)效果,分析影響HIV感染者/AIDS患者ART效果的因素,為制定有效的個(gè)體化管理方案提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 2018年6月至2019年5月,在某艾滋病抗病毒治療門診開始ART患者470例為常規(guī)干預(yù)組,進(jìn)行ART、健康教育、實(shí)驗(yàn)室檢查。2020年8月至2021年7月,招募符合納入標(biāo)準(zhǔn)的HIV感染者364例為個(gè)案管理組,在常規(guī)干預(yù)組基礎(chǔ)上開展個(gè)案管理,全面的評(píng)估心理、身體、家庭、等狀況,制定“一對(duì)一”的服務(wù)計(jì)劃。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥18周歲;意識(shí)清楚,無智力障礙或精神疾病;自愿接受并能完成調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn):拒絕配合調(diào)查者;調(diào)查期間轉(zhuǎn)出者;并發(fā)嚴(yán)重機(jī)會(huì)性感染或合并精神障礙者;本人不愿意參與調(diào)查者。本研究通過貴陽市公共衛(wèi)生救治中心倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)(編號(hào):202011)

1.2方法 常規(guī)干預(yù)組按照《國家免費(fèi)艾滋病抗病毒藥物治療手冊(cè)(第4版),接受常規(guī)HIV隨訪管理,包括制定方案、心理健康支持、實(shí)驗(yàn)室檢查;個(gè)案管理組在常規(guī)干預(yù)的基礎(chǔ)上,由接受HIV個(gè)案管理培訓(xùn)的艾滋病?？漆t(yī)生、護(hù)士及具有AIDS工作經(jīng)驗(yàn)的社會(huì)小組作為個(gè)案管理師進(jìn)行隨訪管理,包括:(1)身體、心理、家庭等全面評(píng)估;(2)根據(jù)評(píng)估結(jié)果,制定個(gè)性化個(gè)案管理計(jì)劃;(3)以患者為中心,確保每一位患者獲得持續(xù)性的心理、身體以及社會(huì)支持;(4)定期監(jiān)測病毒載量等指標(biāo)及藥物不良反應(yīng)情況,必要時(shí)調(diào)整治療方案。建立治療的信心和積極的態(tài)度,提高病人的治療依從性、減少脫失。

1.3觀察指標(biāo) 本研究設(shè)定抗病毒治療8周后血漿HIV-RNA>1 000拷貝/ml或接受抗病毒治療24周后,連續(xù)兩次血漿HIV RNA>400拷貝/ml[4]定義為病毒學(xué)失敗。ART方案:成年人ART標(biāo)準(zhǔn)一線方案為替諾福韋(TDF)/齊多夫定(AZT)+拉米夫定(3TC)+依非韋倫(EFV)或奈韋拉平(NVP),其他方案歸類為二線方案[5]。

2 結(jié) 果

2.1一般人口學(xué)特征 本研究個(gè)案管理組和常規(guī)干預(yù)組的男性均多于女性,平均年齡(37.1±14.5)歲和平均年齡(38.55±15.72)歲,以性傳播為主要傳播途徑,初中及以下文化程度農(nóng)民工居多。見表1。

表1 HIV感染者/AIDS患者一般人口學(xué)特征及HIV相關(guān)信息n(%)

2.2病毒學(xué)失敗及影響因素 隨訪半年以后,個(gè)案管理與常規(guī)干預(yù)組發(fā)生病毒學(xué)失敗者分別為例49(49/364,13.46%)和101例(101/470,21.49%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003)。將治療半年后病毒學(xué)是否失敗設(shè)為應(yīng)變量(1為病毒學(xué)失敗,0病毒學(xué)抑制),將管理模式、文化程度、基線CD4值、職業(yè)等為自變量,進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析。結(jié)果顯示,常規(guī)干預(yù)組病例治療半年后的病毒學(xué)失敗率是個(gè)案管理組的2.93倍(P<0.04)。見表2。

表2 HIV感染者/AIDS患者發(fā)生病毒學(xué)失敗相關(guān)因素的logistic回歸分析

3 討 論

抗病毒治療是一個(gè)復(fù)雜的長期的系統(tǒng)工程,早期ART并堅(jiān)持長期規(guī)律用藥,是HIV感染者/AIDS患者實(shí)現(xiàn)病毒學(xué)抑制的必要條件[6],個(gè)案管理是一種以患者為中心,包括多學(xué)科參與的提供一個(gè)持續(xù)性的醫(yī)療照護(hù)計(jì)劃,持續(xù)不斷地監(jiān)測各項(xiàng)指標(biāo),以達(dá)成事先預(yù)定的結(jié)果目標(biāo)[7]。因艾滋病患者需終身服藥,個(gè)案管理能夠通過監(jiān)測病毒載量等各項(xiàng)指標(biāo),評(píng)估每位患者健康狀況、家庭狀況等,及時(shí)處理藥物毒副作用、調(diào)整治療方案,為患者提供連續(xù)性、整體性的照護(hù),從而提高ART效果,降低HIV傳播風(fēng)險(xiǎn)。

研究發(fā)現(xiàn)[8],個(gè)案管理模式下接受ART的患者,病毒載量顯著降低,病毒抑制率明顯提高。本次研究結(jié)果顯示,與常規(guī)干預(yù)組比較,個(gè)案管理組HIV感染者/AIDS患者的病毒學(xué)失敗率下降了8.03個(gè)百分點(diǎn),接受常規(guī)干預(yù)的HIV感染者/AIDS患者發(fā)生病毒學(xué)失敗的風(fēng)險(xiǎn)(OR=2.93, 95% CI:1.06～8.13)較高。提示將個(gè)案管理模式應(yīng)用于HIV感染者/AIDS患者的隨訪管理,有助于提高ART的病毒學(xué)抑制效果。本次研究顯示,文化程度較高、選擇個(gè)性化診療方案是影響ART效果的保護(hù)因素。有研究表明[9],高校學(xué)生與初中及以下學(xué)生比較,AIDS相關(guān)知識(shí)的知曉率較高,提示應(yīng)加強(qiáng)對(duì)低文化水平的患者進(jìn)行AIDS相關(guān)知識(shí)宣傳教育;早期啟動(dòng)ART能夠有效改善HIV感染者/AIDS 患者健康狀況[10],提示早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療,避免發(fā)生機(jī)會(huì)性感染和疾病的傳播。

本研究對(duì)象均來自貴陽市某艾滋病抗病毒治療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),該機(jī)構(gòu)病例來自全省各區(qū)(市/縣),與其他市州樣本可能存在一定的差異;HIV個(gè)案管理師為經(jīng)驗(yàn)豐富的專科醫(yī)師/護(hù)士,且經(jīng)過國家規(guī)范化培訓(xùn)?？赡軙?huì)出現(xiàn)所得結(jié)論高于其他地區(qū)的情況。

綜上,將個(gè)案管理應(yīng)用于HIV感染者/AIDS患者隨訪管理中,能夠有效提高ART的病毒學(xué)效果,降低HIV 傳播的風(fēng)險(xiǎn),使患者獲得高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。