甲狀腺癌是常見(jiàn)的甲狀腺惡性腫瘤，約占全身惡性腫瘤的1.3%，女性多見(jiàn)。曾接受過(guò)放療，尤其是頭頸部放療者的癌變率會(huì)顯著增高。此外，有甲狀腺囊腫病史和甲狀腺炎病史的人群癌變風(fēng)險(xiǎn)也較高，有甲狀腺癌家族史的人群患甲狀腺髓樣癌率也會(huì)增加。

臨床診斷

絕大多數(shù)甲狀腺結(jié)節(jié)患者沒(méi)有臨床癥狀，可通過(guò)體檢或影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，根據(jù)以下幾個(gè)方面診斷良惡性。

（1）年齡：常見(jiàn)于20～40歲人群，在兒童階段產(chǎn)生的甲狀腺結(jié)節(jié)約有50%是惡性的。

（2）腫塊的生長(zhǎng)發(fā)育：如結(jié)節(jié)在短時(shí)間內(nèi)快速生長(zhǎng)，應(yīng)視作惡性腫瘤。良性的甲狀腺腺瘤內(nèi)破裂出血也很有可能在短時(shí)間內(nèi)體積驟增，伴隨腫脹不適感，存在劇烈咳嗽和劇烈運(yùn)動(dòng)等誘因。

（3）家族史：甲亢和甲狀腺癌（尤其是髓樣癌）通常有家族基因遺傳性。

（4）伴隨癥狀：甲狀腺結(jié)節(jié)較大時(shí)，常伴有聲音嘶啞、呼吸不暢、吞咽困難等癥狀。如伴有甲亢癥狀，則很有可能是惡性的；出現(xiàn)腹瀉、心悸、臉部潮紅和血鉀降低的，應(yīng)警惕髓樣癌可能，尤其是有甲狀腺癌或其他類癌綜合征的家族史。

（5）體檢：惡變甲狀腺結(jié)節(jié)多為單發(fā)節(jié)結(jié)，質(zhì)硬，表面不光滑，形狀不規(guī)則，邊界不清，固定，吞咽時(shí)豎直活動(dòng)度差，無(wú)壓痛；區(qū)域淋巴結(jié)腫大，質(zhì)硬，固定，周圍組織如氣管、喉神經(jīng)系統(tǒng)、頭頸交感神經(jīng)、頸叢神經(jīng)系統(tǒng)受累。慢性甲狀腺炎、伴隨鈣化和甲狀腺內(nèi)出血的甲狀腺結(jié)節(jié)以及甲狀腺良性腫瘤也有可能表現(xiàn)為單發(fā)硬塊，需進(jìn)一步檢查明確。

處理原則

多發(fā)結(jié)節(jié)

多發(fā)性結(jié)節(jié)大多數(shù)是良性的，如甲狀腺功能正常，可使用甲狀腺素片治療3～6個(gè)月。如確定或懷疑惡變；核醫(yī)學(xué)檢查顯示為熱結(jié)節(jié)，伴有甲亢癥狀；雖為良性結(jié)節(jié)，但已經(jīng)出現(xiàn)明顯的壓迫癥狀；甲狀腺素片治療無(wú)效，結(jié)節(jié)增大并影響美觀和生活質(zhì)量；甲狀腺自身抗原為陰性等，需手術(shù)治療。手術(shù)要盡可能多地切除病變結(jié)節(jié)，同時(shí)最大程度保存正常甲狀腺組織。術(shù)后應(yīng)口服甲狀腺素片至少6個(gè)月，以保持T3和T4在正常范圍，且TSH在正常范圍的最低值。

單發(fā)結(jié)節(jié)

單發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)是良性的，可口服甲狀腺素片治療3～6個(gè)月。如果結(jié)節(jié)縮小，則繼續(xù)治療；如維持不變或變大，應(yīng)及時(shí)開展手術(shù)治療。疑似惡變的結(jié)節(jié)和高功能腺瘤均需手術(shù)治療。無(wú)論術(shù)前診斷如何，都要開展術(shù)中快速冰凍檢查，以明確性質(zhì)，為后續(xù)治療作指導(dǎo)。

直徑＜3.0 cm的單發(fā)囊性節(jié)結(jié)通常是良性的，可在超聲引導(dǎo)下開展抽吸。穿刺抽吸后，使用乙醇、四環(huán)素或碘酊對(duì)囊腫開展注射硬化治療。直徑≥3.0 cm的囊腫有可能是惡性的，可考慮手術(shù)切除。

隱匿性結(jié)節(jié)

對(duì)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)、體檢時(shí)無(wú)法觸及的隱匿性節(jié)結(jié)，確診方式非常重要。主要采用超聲檢查，必需時(shí)開展CT或MRI檢查。對(duì)單發(fā)性囊性結(jié)節(jié)，應(yīng)留意甲亢癥狀和血T3、T和TSH水平；對(duì)實(shí)質(zhì)性和囊性節(jié)結(jié)應(yīng)，每隔6個(gè)月復(fù)查1次；對(duì)核素成像的熱性節(jié)結(jié)，應(yīng)每年復(fù)查。假如節(jié)結(jié)顯著擴(kuò)大或超過(guò)1.5 cm，則應(yīng)在超聲引導(dǎo)下開展細(xì)針穿刺活檢。

治療

良性甲狀腺結(jié)節(jié)

一般來(lái)說(shuō)，大多數(shù)良性甲狀腺結(jié)節(jié)只要定期隨訪即可。如果發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)增大，可采用甲狀腺激素抑制療法，即通過(guò)口服外源性甲狀腺素提高體內(nèi)甲狀腺素水平，抑制促甲狀腺素水平，可達(dá)到抑制甲狀腺生長(zhǎng)的目的。假如結(jié)節(jié)在組織活檢中表明為良性，則不需使用甲狀腺素抑制療法。同時(shí)，不提倡廣泛應(yīng)用甲狀腺激素抑制療法，尤其是在老年患者中，因?yàn)橛刑岣咝穆墒С５娘L(fēng)險(xiǎn)，且這種與治療相關(guān)的亞臨床甲亢癥狀提升了絕經(jīng)后女性骨鈣外流的風(fēng)險(xiǎn)。在采用甲狀腺激素抑制療法期間，應(yīng)按時(shí)復(fù)查血鉀和心率，以避免發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

假如良性結(jié)節(jié)增大，發(fā)生部分壓迫癥狀、呼吸不暢、吞咽困難或聲音嘶啞等病癥，可考慮開展手術(shù)切除。直徑比較大（＞3 cm），且無(wú)法通過(guò)傳統(tǒng)治療方法變小或消退的單發(fā)結(jié)節(jié)；胸骨后甲狀腺結(jié)節(jié)；甲狀腺高功能腺瘤，如不及時(shí)開展手術(shù)治療，很有可能會(huì)發(fā)展為甲亢。目前臨床首選結(jié)節(jié)切除術(shù)或峽部切除術(shù)，而不是簡(jiǎn)易的腺葉切除術(shù)。主要原因是單純性腺葉切除術(shù)很有可能造成小結(jié)節(jié)殘留或復(fù)發(fā)。如結(jié)節(jié)在術(shù)中或術(shù)后被確診為惡性，則可能需追加手術(shù)治療，以防腫瘤殘留部分蔓延或遷移到血液中。對(duì)于高功能腺瘤，也可采用核素碘治療。但需提醒，因所需核素碘使用量比較大，增加對(duì)側(cè)葉發(fā)生惡性腫瘤的概率，治療前應(yīng)告知患者相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。

囊性病變

一些囊性變病可以通過(guò)一次穿刺痊愈，復(fù)發(fā)的可以在2～3周后重復(fù)穿刺治療。假如在2～3次抽吸治療后仍有發(fā)作，可以選用硬化劑療法，即經(jīng)皮注射乙醇中藥制劑，抽出囊腫內(nèi)液后，將無(wú)水乙醇注入囊腫腔內(nèi)。吸出的囊液應(yīng)及時(shí)開展細(xì)胞病理學(xué)檢查，必要時(shí)行生長(zhǎng)激素檢查，如游離三碘甲狀腺原氨酸、游離甲狀腺素、TSH和甲狀旁腺素；如抽吸囊腫液后仍有結(jié)節(jié)，應(yīng)開展細(xì)針抽吸結(jié)節(jié)；如在囊液或殘留結(jié)節(jié)穿刺中發(fā)現(xiàn)或疑似有腫瘤細(xì)胞，應(yīng)開展手術(shù)治療。對(duì)于良性節(jié)結(jié)，建議定期隨訪或使用甲狀腺素抑制療法。

可疑癌性病變

通常需要手術(shù)治療。但考慮到病灶的尺寸，建議開展甲狀腺切除術(shù)或全甲狀腺切除術(shù)。

癌性病變

甲狀腺癌的手術(shù)治療方法對(duì)預(yù)后有很大影響。如甲狀腺高度分裂且局限于一葉，可切除患葉和島葉；如甲狀腺癌呈浸潤(rùn)性，可切除患葉、島葉和對(duì)側(cè)葉的大部分；如存有淋巴轉(zhuǎn)移，可開展根治性頸淋巴清掃術(shù)。

結(jié)束語(yǔ)

大部分甲狀腺結(jié)節(jié)患者沒(méi)有任何癥狀，往往是通過(guò)體檢發(fā)現(xiàn)。如果結(jié)節(jié)在短時(shí)間內(nèi)突然增大，或出現(xiàn)壓迫癥狀等異常情況，要及時(shí)就醫(yī)檢查治療。此外，兒童階段發(fā)生的甲狀腺結(jié)節(jié)大約有50%是惡性的，有分裂型甲狀腺癌家族史的人更有很有可能患癌，需引起重視。