【摘要】 目的：探討快速康復(fù)外科（FTS）聯(lián)合臨床護理路徑（CNP）對脛骨平臺骨折患者術(shù)后康復(fù)及視覺模擬評分法（VAS）評分的影響。方法：選取2020年2月—2022年2月泉州市第一醫(yī)院城東分院骨科收治的200例脛骨平臺骨折患者，按照入院時間分為兩組，各100例。對照組實施常規(guī)護理，觀察組在對照組基礎(chǔ)上實施FTS-CNP模式的護理干預(yù)。比較兩組術(shù)后康復(fù)指標(biāo)，采用VAS評價兩組不同時間點的疼痛程度，并對兩組Lysholm膝關(guān)節(jié)評分、并發(fā)癥發(fā)生率、日常生活活動能力及護理滿意度進行比較。結(jié)果：觀察組術(shù)后康復(fù)指標(biāo)均優(yōu)于對照組（Plt;0.05）。與術(shù)前比較，兩組術(shù)后3 d、出院時VAS評分均降低（Plt;0.05）；與術(shù)后3 d比較，兩組出院時VAS評分均降低，觀察組術(shù)后3 d VAS評分低于對照組（Plt;0.05）。術(shù)后90 d兩組Lysholm膝關(guān)節(jié)評分、Barthel指數(shù)評分均較術(shù)前升高，且觀察組均高于對照組（Plt;0.05）。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（7.00%）較對照組（24.00%）低（Plt;0.05）。觀察組護理總滿意度（93.00%）較對照組（80.00%）高（Plt;0.05）。結(jié)論：FTS-CNP模式的護理干預(yù)應(yīng)用在脛骨平臺骨折患者中的效果較好，可減輕患者術(shù)后疼痛，促進康復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 快速康復(fù)外科 臨床護理路徑 脛骨平臺骨折 康復(fù) 視覺模擬評分法

Effect of Nursing Intervention of FTS-CNP Model on Postoperative Rehabilitation and VAS Score of Patients with Tibial Plateau Fracture/LIN Ahua. //Medical Innovation of China， 2023， 20（26）： 0-097

[Abstract] Objective： To explore the effect of nursing intervention of fast track surgery （FTS） -clinical nursing pathway （CNP） model on postoperative rehabilitation and visual analogue scale （VAS） score of patients with tibial plateau fracture. Method： A total of 200 patients with tibial plateau fracture admitted to the Department of Orthopedics， Chengdong Branch of Quanzhou First Hospital from February 2020 to February 2022 were selected and divided into two groups according to the admission time， with 100 cases in each group. The control group received routine nursing， and the observation group received nursing intervention of FTS-CNP model based on the control group. Postoperative rehabilitation indexes were compared between the two groups. VAS was used to evaluate the pain degree of the two groups at different time points， and Lysholm knee joint score， incidence of complication， activity ability of daily living and nursing satisfaction were compared between the two groups. Result： Postoperative rehabilitation indexes of the observation group were better than those of the control group （Plt;0.05）. Compared with before surgery， the VAS scores of both groups were decreased at 3 days after surgery and at discharge （Plt;0.05）. Compared with 3 days after surgery， the VAS scores of both groups at discharge were lower， and the VAS score of the observation group at 3 days after surgery was lower than that of the control group （Plt;0.05）. 90 d after surgery， Lysholm knee joint scores and Barthel index scores were higher in both groups than those before surgery， and those in the observation group were higher than those in the control group （Plt;0.05）. The incidence of postoperative complications in the observation group （7.00%） was lower than that in the control group （24.00%） （Plt;0.05）. The total nursing satisfaction in observation group （93.00%） was higher than that in control group （80.00%） （Plt;0.05）. Conclusion： The application of nursing intervention of FTS-CNP model in patients with tibial plateau fracture has a good effect， which can reduce postoperative pain and promote rehabilitation.

[Key words] Fast track surgery Clinical nursing pathway Tibial plateau fracture Rehabilitation Visual analogue scale

First-author's address： Quanzhou First Hospital， Fujian Province， Quanzhou 362000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.26.022

脛骨平臺骨折屬于外界暴力所致的一種典型關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，臨床可表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛、活動障礙[1-2]。現(xiàn)階段，對于脛骨平臺骨折患者常以關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)治療為主，該術(shù)式有創(chuàng)傷小、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點，但術(shù)后護理對于促進患者的康復(fù)也不容忽視?？焖倏祻?fù)外科（FTS）是在循證基礎(chǔ)上，優(yōu)化各種護理措施，可有效促進患者骨折術(shù)后康復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[3-4]。臨床護理路徑（CNP）模式通過實現(xiàn)對護理階段的劃分，可規(guī)范診療及臨床護理行為，協(xié)調(diào)護士護理工作，對護理遺漏可有效避免[5]。然而脛骨平臺骨折患者術(shù)后應(yīng)用FTS-CNP模式的護理干預(yù)相關(guān)報道較少，基于此，本文探究用FTS-CNP模式的護理干預(yù)福建省泉州市第一醫(yī)院城東分院治療的脛骨平臺骨折患者的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年2月—2022年2月本院骨科收治的200例脛骨平臺骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前經(jīng)X線片、CT檢查確診為脛骨平臺骨折；（2）認(rèn)知功能正常，可配合醫(yī)護人員完成對應(yīng)量表評定工作；（3）具有手術(shù)治療指征，接受關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）骨折前膝關(guān)節(jié)功能異常；（2）合并其他部位骨折；（3）心腦血管疾??；（4）合并血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤。（5）合并感染性疾病。2020年2月—2021年1月收治的患者為對照組，2021年2月—2022年2月收治的患者為觀察組，各100例。該研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)?；颊呒凹覍僦椴⒑炇鹬橥鈺?/p>

1.2 方法

兩組患者均給予關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)治療，術(shù)后給予抗菌藥物預(yù)防感染。

對照組給予常規(guī)護理。護理內(nèi)容如下：患者入院后先由管床護士介紹醫(yī)院及科室規(guī)章制度、病房環(huán)境，然后一對一針對性的通過口頭宣教或發(fā)放宣教冊的方式為患者及家屬講解疾病的相關(guān)知識；告知患者手術(shù)名稱，交代術(shù)前注意事項，患者從手術(shù)臺送入病房后，給予心電監(jiān)護，關(guān)注患者傷口敷料及切口引流液顏色、性質(zhì)；告知家屬術(shù)后6 h可協(xié)助患者飲水，肛門排氣后患者可進食流食，術(shù)后7 h給予患者翻身拍背、改變臥位，指導(dǎo)患者進行床上排便，并同時告知患者術(shù)后切口疼痛屬于正常生理現(xiàn)象，一般都可耐受，若疼痛難以忍受，及時告知護理人員；術(shù)后3 d告知患者康復(fù)訓(xùn)練的必要性，依據(jù)患者恢復(fù)狀況個體化指導(dǎo)其功能鍛煉。術(shù)后患者疼痛難忍時，遵醫(yī)囑予以止痛片。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上采取FTS-CNP模式的護理干預(yù)。首先組建由主治醫(yī)師1名、住院醫(yī)師3名、康復(fù)科醫(yī)師1名、護理經(jīng)驗豐富且護師以上職稱的護士3名和護士長1名的FTS小組，護士長任組長。組內(nèi)成員依據(jù)相關(guān)CNP及FTS的書籍與報道，通過德爾菲法確定相應(yīng)護理措施，具體護理步驟如下：（1）通過病歷了解患者相關(guān)情況，床邊宣教，告知患者住院期間可能發(fā)生的不良事件及預(yù)防干預(yù)措施。（2）心理護理。部分患者可能擔(dān)心術(shù)后行走不便，難以恢復(fù)正常生活，出現(xiàn)焦慮、沮喪等情緒，護士要經(jīng)常與患者聊天，通過溝通交流了解患者內(nèi)心想法，發(fā)現(xiàn)患者存在不良心理，及時疏導(dǎo)；告知患者積極配合治療并堅持功能鍛煉可最大程度恢復(fù)日后行走功能，對日常生活影響較小，增強患者治療信心，提高遵醫(yī)行為。（3）疼痛護理。在常規(guī)疼痛護理基礎(chǔ)上，若視覺模擬評分法（VAS）評分lt;4分可囑患者通過深呼吸、正念冥想訓(xùn)練、觀看戲曲或電視劇等轉(zhuǎn)移注意力，減輕其疼痛感。若VAS評分≥4分，患者難以忍受，可遵醫(yī)囑個體化給予患者相應(yīng)止痛藥物。必要時患者可使用鎮(zhèn)痛泵，護理人員須加強巡視力度，若患者出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)及時告知值班醫(yī)生。（4）營養(yǎng)管理。術(shù)后囑家庭主要照顧者依據(jù)患者飲食習(xí)慣給予對應(yīng)飲食，告知患者飲食搭配上，要以清淡、易消化、高鈣、高蛋白食物為主，如雞蛋、豆制品、牛奶、水果、蔬菜，禁食辛辣生冷食物。對于術(shù)后3 d臥床腹脹患者，可予以腹部按摩，遵醫(yī)囑給予促胃腸動力藥物。（5）功能鍛煉。術(shù)后6 h，護士指導(dǎo)患者做踝泵訓(xùn)練，30～50次/d；術(shù)后1～3 d，做股四頭肌收縮運動、踝關(guān)節(jié)屈伸運動、踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運動，30～50次/d；術(shù)后4～6 d，患者坐于床邊做被動膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)伸直/屈曲運動、雙腿伸直運動，30～50次/d；術(shù)后7～14 d，患者坐于床邊做主動膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)伸直/屈曲運動、屈膝交互式運動、扶床活動；術(shù)后15～24 d，可拄拐做步行訓(xùn)練；術(shù)后25～35 d，可根據(jù)自身情況獨立行走，做負(fù)重行走練習(xí)。（6）并發(fā)癥護理?；颊吲P床期間，護士經(jīng)常協(xié)助患者翻身，清潔受壓部位皮膚，及時清理分泌物，防止壓瘡發(fā)生；按摩患者下肢，抬高下肢，經(jīng)常變換體位，必要時可囑患者穿彈力襪。

兩組患者出院當(dāng)日，護理人員告知患者院外堅持功能鍛煉的必要性、日?；顒舆^程中應(yīng)注意的事項，交待定時來院復(fù)診，兩組均持續(xù)觀察至術(shù)后90 d。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）比較兩組術(shù)后康復(fù)指標(biāo)，包括術(shù)后首次下床活動時間、首次負(fù)重行走時間、骨折愈合時間、住院時間。（2）采用VAS評價比較兩組術(shù)前、術(shù)后3 d、出院時患者的疼痛程度，總分10分，評分越高，疼痛越嚴(yán)重[6]。（3）采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評分評價比較兩組術(shù)前、術(shù)后90 d膝關(guān)節(jié)功能，包括疼痛、跛行、腫脹、支撐、下蹲、絞鎖、不穩(wěn)定、爬樓梯，總分100分，評分越高，膝關(guān)節(jié)功能越好[6]。（4）采用Barthel指數(shù)（BI）評價比較兩組術(shù)前、術(shù)后90 d日常生活活動能力，包括穿衣、洗澡、進食、上廁所、平地行走、修飾、床椅轉(zhuǎn)移、控制大小便、上下樓梯，總分100分，評分越低，日常生活能力越差[7]。（5）統(tǒng)計比較兩組術(shù)后并發(fā)癥（便秘、切口感染、深靜脈血栓、泌尿系統(tǒng)感染）發(fā)生情況。（6）自制護理滿意度評價量表評估比較兩組滿意度，包括專業(yè)護理能力、溝通流暢度、護理服務(wù)態(tài)度、護理責(zé)任感等，滿分50分，十分滿意：46～50分，滿意：41～45分，較滿意：31～40分，不滿意：0～30分，總滿意度=（十分滿意+滿意+較滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。兩組均于出院當(dāng)日進行護理滿意度調(diào)查。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

通過SPSS 22.0對數(shù)據(jù)進行分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用兩因素重復(fù)測量方差分析，進一步多重比較采用LSD法，數(shù)據(jù)處理過程中若不滿足球?qū)ΨQ分布，采用格林豪斯-蓋斯勒（Greenhouse-Geisser）校正法；計數(shù)資料以率（%）表示，行字²或字²校正檢驗或Fisher精確檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，以Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

對照組男56例，女44例；年齡31～63歲，平均（46.86±6.83）歲；致病原因：高處墜落26例、意外傷害29例、車禍45例；Schatzker分型：Ⅰ型23例，Ⅱ型34例，Ⅲ型43例。觀察組男53例，女47例；年齡31～64歲，平均（47.01±7.23）歲；致病原因：高處墜落27例、意外傷害31例、車禍42例；Schatzker分型：Ⅰ型25例，Ⅱ型36例，Ⅲ型39例。兩組性別、年齡、致病原因、Schatzker分型比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 術(shù)后康復(fù)指標(biāo)

觀察組術(shù)后首次下床活動時間、首次負(fù)重行走時間、骨折愈合時間、住院時間均較對照組短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），見表1。

2.3 VAS評分

兩組不同時間點VAS評分存在組間、時間、交互效應(yīng)（F組間=26.998，P組間lt;0.001；F時間=1 346.111，P時間lt;0.001；F交互=67.214，P交互lt;0.001）；與術(shù)前比較，兩組術(shù)后3 d、出院時VAS評分均降低（Plt;0.05）；與術(shù)后3 d VAS評分比較，兩組出院時VAS評分均降低，觀察組術(shù)后3 d VAS評分低于對照組（Plt;0.05）。見表2。

2.4 Lysholm膝關(guān)節(jié)評分、BI評分

術(shù)前兩組Lysholm膝關(guān)節(jié)評分、BI評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后90 d兩組Lysholm膝關(guān)節(jié)評分、BI評分均較術(shù)前升高，且觀察組Lysholm膝關(guān)節(jié)評分、BI評分均較對照組高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。見表3。

2.5 并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（7.00%）較對照組（24.00%）低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字²=11.033，P=0.001），見表4。

2.6 護理滿意度

觀察組護理總滿意度（93.00%）較對照組（80.00%）高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字²=7.236，P=0.007），見表5。

3 討論

脛骨平臺骨折在骨科收治的患者中較為常見，該病常因高能量損傷所致，脛骨平臺解剖學(xué)較為復(fù)雜，患者骨折的同時常伴有膝關(guān)節(jié)半月板、前交叉韌帶及軟組織水腫情況，嚴(yán)重影響患者身心健康[8-10]。關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)內(nèi)固定術(shù)作為治療該病的有效術(shù)式[11-12]，近些年在臨床得到逐步推廣，但患者術(shù)后依然存在較強的疼痛感，且因缺乏及時有效的護理干預(yù)，導(dǎo)致其術(shù)后住院時間相對較長，并發(fā)癥發(fā)生率較高。

常規(guī)護理常以疾病為中心，缺乏系統(tǒng)性，難以滿足患者快速康復(fù)的需求，影響患者生活質(zhì)量。FTS-CNP模式的護理干預(yù)作為一種新型護理模式，其核心是通過循證醫(yī)學(xué)及跨學(xué)科整體綜合干預(yù)，可減輕患者疼痛，降低并發(fā)癥風(fēng)險，促進患者康復(fù)[13]。研究表明，脛骨平臺骨折患者行CNP護理可改善其膝關(guān)節(jié)功能，恢復(fù)脛骨平臺的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，且安全性更高[14]。本研究結(jié)果顯示：觀察組術(shù)后康復(fù)情況、術(shù)后3 d疼痛程度及并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于對照組（Plt;0.05），分析原因在于：（1）通過個體化心理護理，可減輕患者負(fù)性情緒，使其術(shù)后可積極配合治療及康復(fù)鍛煉。（2）患者由流食過渡到正常飲食后，給予高鈣、高蛋白食物，有利于機體補充營養(yǎng)元素，提高患者身體體能，利于術(shù)后康復(fù)。（3）通過評估患者疼痛程度及詢問疼痛耐受度，對患者進行正念冥想訓(xùn)練，使其注意力轉(zhuǎn)移，必要時藥物鎮(zhèn)痛，雙管協(xié)同下鎮(zhèn)痛效果顯著。此外，研究指出，骨折患者術(shù)后給予飲食護理，效果顯著，能改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，有效縮短骨折愈合時間及住院時間，減少不良反應(yīng)的發(fā)生[15-16]，本研究中關(guān)于并發(fā)癥方面的結(jié)果亦證實了上述研究結(jié)果。（4）脛骨平臺骨折患者術(shù)后需長時間臥床，身體受壓部位可能出現(xiàn)壓瘡，且下肢缺少活動，若患者血液高凝，極易發(fā)生下肢靜脈血栓[17]。并發(fā)癥護理可有效預(yù)防感染，通過翻身、按摩抬高下肢，可減少壓瘡、深靜脈血栓發(fā)生。長時間臥床會影響肌肉強度，導(dǎo)致肌肉收縮力下降，影響膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[18]。術(shù)后功能鍛煉可保持肌肉強度，通過一系列有效訓(xùn)練，可快速恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，縮短患者下床活動時間，促進患者行走及日?；顒幽芰謴?fù)，這亦與趙邦維等[19]、張文波等[20]關(guān)于膝關(guān)節(jié)周圍骨折術(shù)后持續(xù)被動活動治療時間窗對膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)報道結(jié)果相符。本研究還顯示，觀察組Lysholm膝關(guān)節(jié)評分、BI評分、護理滿意度均優(yōu)于對照組（Plt;0.05），說明FTS-CNP模式的護理干預(yù)應(yīng)用于脛骨平臺骨折患者，可促進其膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，改善日常生活活動能力，提高護理滿意度。

綜上，F(xiàn)TS-CNP模式的護理干預(yù)在脛骨平臺骨折患者中的應(yīng)用效果顯著，可降低術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險及術(shù)后疼痛程度，并可改善關(guān)節(jié)功能，促進患者早日康復(fù)。

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