【摘要】 目的：分析針灸聯(lián)合推拿對腦卒中后肩關(guān)節(jié)痛患者疼痛及關(guān)節(jié)功能的影響。方法：選取2020年3月—2022年10月泰安榮軍醫(yī)院收治的腦卒中后肩關(guān)節(jié)痛患者108例納入研究，按電腦隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組54例，對照組54例。對照組采用推拿進(jìn)行治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用針灸，對比兩組疼痛程度及關(guān)節(jié)功能。結(jié)果：治療后，觀察組總有效率高于對照組（Plt;0.05）；治療后，兩組癥狀評分均較治療前降低，且觀察組癥狀評分均低于對照組（Plt;0.05）；治療后，兩組視覺模擬評分法（VAS）、上肢功能障礙評定量表（DASH）評分均較治療前降低，且觀察組上述評分均低于對照組（Plt;0.05）；治療后，兩組Fugl-Meyer運動功能評估法（FMA）上肢評分、改良Barthel指數(shù)（MBI）評分、日常生活能力（ADL）量表評分均較治療前升高，且觀察組上述評分均高于對照組（Plt;0.05）。結(jié)論：針灸聯(lián)合推拿應(yīng)用于腦卒中后肩關(guān)節(jié)痛治療中，可緩解肩部關(guān)節(jié)疼痛，促進(jìn)上肢功能恢復(fù)，提高生活自理能力。

【關(guān)鍵詞】 腦卒中后肩關(guān)節(jié)痛 針灸 推拿 關(guān)節(jié)疼痛 上肢功能

Effect of Acupuncture Combined with Massage on Pain and Joint Function in Patients with Shoulder Arthralgia after Stroke/BU Yanlan. //Medical Innovation of China， 2023， 20（26）： 0-084

[Abstract] Objective： To analyze the effect of acupuncture combined with massage on the pain and joint function of patients with shoulder arthralgia after stroke. Method： A total of 108 patients with shoulder joint pain after stroke admitted to Tai’an Rongjun Hospital from March 2020 to October 2022 were included in the study， and were divided into the observation group （54 cases） and the control group （54 cases） according to the method of computer random number table. The control group was treated with massage， and the observation group was treated with acupuncture on the basis of the control group. The pain degree and joint function of the two groups were compared. Result： After treatment， the total effective rate of the observation group was higher than that of the control group （Plt;0.05）; after treatment， the symptom scores of the two groups were lower than those before treatment， and the symptom scores of the observation group were lower than those of the control group （Plt;0.05）; after treatment， the visual analogue scale （VAS） scores and disability of the arm， shoulder and hand （DASH） scores of the two groups were lower than those before treatment， and the scores of the observation group were lower than those of the control group （Plt;0.05）; after treatment， the FMA upper limb scores， MBI scores and ADL scale scores of the two groups were higher than those before treatment， and the above scores in the observation group were higher than those in the control group （Plt;0.05）. Conclusion： The application of acupuncture and massage in the treatment of shoulder arthralgia after stroke can relieve shoulder joint pain， promote the recovery of upper limbs function and improve self-care ability.

[Key words] Shoulder arthralgia after stroke Acupuncture Massage Joint pain Upper limbs function

First-author's address： Tai’an Rongjun Hospital， Shandong Province， Tai’an 271000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.26.019

腦卒中患者在治療后易發(fā)生肢體功能障礙，其中，肩關(guān)節(jié)痛是常見的臨床表現(xiàn)之一，主要表現(xiàn)為疼痛，肩關(guān)節(jié)腫脹，部分患者肘關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)也會出現(xiàn)疼痛，上肢活動受限嚴(yán)重，進(jìn)展至后期可發(fā)生關(guān)節(jié)變形、肌肉萎縮，對日常活動、正常生活等都有較大的危害[1-2]。西醫(yī)對于腦卒中后發(fā)生的肩關(guān)節(jié)痛并無特效治療方式，多采用對癥治療，如止痛、消炎、康復(fù)訓(xùn)練等，雖對于肢體功能有一定改善作用，但其效果受依從性影響較大，不易取得理想效果。中醫(yī)學(xué)中，腦卒中后肩關(guān)節(jié)痛可歸為“痹證”或者“偏枯”的范疇，病機(jī)為經(jīng)絡(luò)不通，血脈不暢，臨床對于關(guān)節(jié)功能受限、疼痛等通常采用針灸、敷貼、推拿、點穴等手段進(jìn)行治療，以促進(jìn)關(guān)節(jié)處血液循環(huán)、舒筋通絡(luò)、止痛消腫，從而有效改善肩關(guān)節(jié)痛，促進(jìn)患肢康復(fù)[3-4]。鑒于此，本研究旨在分析針灸聯(lián)合推拿對腦卒中后肩關(guān)節(jié)痛患者的應(yīng)用情況，詳細(xì)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月—2022年10月泰安榮軍醫(yī)院收治的腦卒中后肩關(guān)節(jié)痛患者108例納入研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）參照文獻(xiàn)[5]《急性缺血性腦卒中急診急救中國專家共識2018》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，臨床診斷為腦卒中，經(jīng)對癥治療后，可見上肢功能受限，肩關(guān)節(jié)出現(xiàn)腫脹、疼痛現(xiàn)象，患側(cè)上肢力弱、麻木；（2）生命體征平穩(wěn)；（3）初次發(fā)生肢體障礙或偏癱；（4）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他因素導(dǎo)致的肩關(guān)節(jié)痛；（2）合并惡性腫瘤；（3）合并心、肺、肝、腎功能異常；（4）妊娠期或哺乳期婦女；（5）難以接受本研究治療方式；（6）處于神經(jīng)和骨骼肌肉運動系統(tǒng)或其他重大疾病的恢復(fù)期；（7）合并脊柱損傷；（8）合并凝血功能障礙；（9）隨訪脫落。按電腦隨機(jī)數(shù)字表法分組，觀察組54例，對照組54例，研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬知情并簽署同意書。

1.2 方法

兩組患者經(jīng)腦卒中治療后，均給予常規(guī)康復(fù)治療，根據(jù)身體狀態(tài)對癥治療。對照組采用推拿治療方案，患者取仰臥位，且保證不壓迫患側(cè)肩關(guān)節(jié)，首先對患側(cè)肩部、手臂肌肉進(jìn)行揉捏使其放松，取穴肩髃、曲池、手三里、臂臑、內(nèi)關(guān)、合谷，以拇指進(jìn)行點揉，力度以患者能承受為宜，每穴每次30 s，松開停止20 s后再次點揉，共進(jìn)行3～5次，然后患者變換為坐立位，采用捏法，對肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)進(jìn)行揉捏，同時配合以前旋、后旋肩關(guān)節(jié)，拔伸和搖晃肩關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)，拔伸至最大限度后再使手臂屈曲于胸前，手法注意力度，活動角度需在患者承受范圍內(nèi)，活動、拔伸時注意固定關(guān)節(jié)以避免脫位，共20 min，每周一至周五進(jìn)行連續(xù)治療，周六周日囑患者休息。觀察組加用針灸治療，對患者患側(cè)肩髃、肩井、曲池、合谷、外關(guān)進(jìn)行消毒，采用無菌針灸針（規(guī)格：0.3 mm×40 mm）進(jìn)行針刺，肩髃、曲池、合谷、外關(guān)穴采用直刺，肩井采用斜刺，得氣后提插轉(zhuǎn)捻，每穴2 min，留針30 min，每周一至周五推拿前1 h進(jìn)行針灸治療，周六周日囑患者休息。兩組均治療1個月。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）疼痛程度：于治療前后采用視覺模擬評分法（VAS）評分進(jìn)行評估，最高分10分，分?jǐn)?shù)與痛感成正比[6]。（2）癥狀評分：于治療前后對兩組僵硬、腫脹及活動受限情況進(jìn)行評估，采用5級評分法，1～5級分別對應(yīng)2～10分，分?jǐn)?shù)與癥狀嚴(yán)重程度成正比。（3）上肢功能：于治療前后采用上肢功能障礙評定量表（DASH）對兩組上肢功能進(jìn)行評價，包含兩個維度共30個條目，每個條目計1～5分，最終分?jǐn)?shù)按比例折算為百分制，分?jǐn)?shù)與功能障礙程度成正比[7]。采用Fugl-Meyer運動功能評估法（FMA）對兩組上肢功能進(jìn)行評價，滿分66分，分值越高上肢功能越好[8]。（4）自理能力：于治療前后采用改良Barthel指數(shù)（MBI）對兩組自理能力進(jìn)行評價，從10個方面對患者日常自理活動進(jìn)行評價，滿分100分，分?jǐn)?shù)越高自理能力越強(qiáng)[9]。采用日常生活能力（ADL）量表對兩組自理能力進(jìn)行評價，滿分100分，分?jǐn)?shù)與活動能力成正比[10]。（5）療效判定。參照文獻(xiàn)[11]《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，顯效：肩關(guān)節(jié)疼痛基本消失，肩部活動可滿足日?；顒有枨?；有效：肩關(guān)節(jié)VAS評分下降3分以上，但仍有痛感，肩部活動受限得到改善；無效：肩關(guān)節(jié)疼痛等臨床癥狀無明顯改善甚至加重，肩部活動嚴(yán)重受限?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

以SPSS 22.0軟件分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料用率（%）表示，應(yīng)用字2檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料對比

觀察組男30例，女24例；年齡55～81歲，平均（68.25±2.17）歲，病程37～55 d，平均（43.37±5.10）d。對照組男32例，女22例，年齡57～80歲，平均（67.93±2.92）歲，病程34～60 d，平均（43.79±4.87）d。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 兩組療效對比

觀察組總有效率較對照組更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=3.967，P=0.046），見表1。

2.3 兩組疼痛程度和上肢功能評分對比

治療前，兩組DASH評分、VAS評分和FMA上肢評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療后，兩組DASH評分、VAS評分均較治療前降低，且觀察組上述評分均低于對照組，兩組FMA上肢評分較治療前升高，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。見表2。

2.4 兩組癥狀評分對比

治療前，兩組癥狀評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療后，兩組癥狀評分較治療前均降低，且觀察組癥狀評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。見表3。

2.5 兩組自理能力評分對比

治療前，兩組MBI評分和ADL量表評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療后，兩組MBI評分和ADL量表評分較治療前均升高，且觀察組上述評分均較對照組更高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。見表4。

3 討論

腦卒中屬于中老年群體常見病，通常起病急，以腦組織缺血、缺氧為主要發(fā)病原理，患者發(fā)病后容易對語言功能、神經(jīng)功能和運動功能造成影響，其中，偏癱等肢體功能障礙發(fā)病率較高。腦卒中后部分患者會發(fā)生肩關(guān)節(jié)痛，患者常常可見突然的肩關(guān)節(jié)腫脹、疼痛，部分患者隨疾病進(jìn)展?fàn)窟B患側(cè)肘關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)，對日常生活和活動造成巨大影響[12]。腦卒中后肩關(guān)節(jié)疼痛發(fā)病原因多樣，包括運動方式錯誤、過度牽引等，而由運動錯誤所致疼痛較為嚴(yán)重，部分可能發(fā)生肩關(guān)節(jié)攣縮，誘發(fā)腦卒中后殘疾，其致殘率較高[13]。當(dāng)前，對腦卒中后肩關(guān)節(jié)痛并無特效治療方式，多以對癥治療為主，西醫(yī)多給予鎮(zhèn)痛和消炎藥物以改善肩部上肢疼痛、水腫癥狀，通過康復(fù)訓(xùn)練來矯正肩關(guān)節(jié)異常，以促進(jìn)神經(jīng)突觸的生長，使得肩關(guān)節(jié)更加靈活，上肢功能得到一定程度恢復(fù)，但訓(xùn)練效果因人而異，且對于關(guān)節(jié)疼痛等癥狀的改善并不理想。在中醫(yī)學(xué)理論中，腦卒中后肩關(guān)節(jié)痛并無對應(yīng)病名，但根據(jù)其特點可歸為“痹證”或者“偏枯”的范疇，患者外邪侵襲發(fā)生中風(fēng)，痰瘀難以排出，阻塞經(jīng)絡(luò)，脾腎虧虛，導(dǎo)致氣血不暢，肢體萎軟[14]。腦脈痹阻是中風(fēng)的主要病機(jī)，肩部氣滯血瘀可導(dǎo)致肩部關(guān)節(jié)疼痛，脈絡(luò)不通使得機(jī)體水分排出不利，導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹，因此，臨床治療當(dāng)以補(bǔ)氣活血、通絡(luò)化瘀為治則[15]。

本研究中，觀察組總有效率較對照組更高，癥狀評分和VAS評分均更低（Plt;0.05），提示針灸聯(lián)合推拿應(yīng)用于腦卒中后肩關(guān)節(jié)痛的治療，可有效改善患者肩關(guān)節(jié)疼痛。本研究選穴包含肩部、手臂、手部穴位，針灸可疏通局部氣血，可促進(jìn)局部血液循環(huán)，促進(jìn)患側(cè)無菌性炎癥的恢復(fù)，增加血供，改善疼痛，通過改善局部組織營養(yǎng)障礙，消除水腫，可提高治療有效率[16]。從中醫(yī)學(xué)理論來看，行針灸可疏通經(jīng)絡(luò)、運行氣血，而選取的穴位中，曲池可舒筋活絡(luò)，消腫止痛；合谷可升清降濁，排除水腫；外關(guān)屬手少陽經(jīng)，對其針刺可行水消腫，通暢三焦之氣，達(dá)到祛瘀止痛的效果[17-18]。本研究中，觀察組DASH評分低于對照組，而FMA上肢評分、MBI評分、ADL量表評分均較對照組更高（Plt;0.05），提示針灸聯(lián)合推拿應(yīng)用于腦卒中后肩關(guān)節(jié)痛可有效改善患者關(guān)節(jié)功能。對穴位進(jìn)行針刺可有效刺激大腦皮層，使得腦細(xì)胞處于激活狀態(tài)，不僅有利于肩關(guān)節(jié)炎癥的康復(fù)，還可松緩肌肉；推拿可以幫助患者活動肌肉和關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)周圍的血管和肌肉組織進(jìn)行收縮和舒張，可促進(jìn)病變組織進(jìn)行自我修復(fù)，使得關(guān)節(jié)活動度增大，減輕肢體痙攣，以達(dá)到恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能的作用[19]。本研究選穴中，臂臑理氣除瘀、暢通經(jīng)絡(luò)之效，常用于治療肩部疼痛；外關(guān)具有補(bǔ)陽壯氣，調(diào)和氣血之效，可有效改善肢體萎軟，身痹乏力之癥[20]。諸穴協(xié)同，以推拿手法達(dá)到行氣活血、通絡(luò)祛瘀之效，使患者肩關(guān)節(jié)得以自如活動，可有效改善患者患側(cè)上肢的活動度，盡快實現(xiàn)生活自理。且相對于常規(guī)西醫(yī)治療方式，針灸和推拿對于患者自身的意志力、依從性等要求較低，僅需配合醫(yī)生，易于獲得更好療效，且治療費用較長期的康復(fù)訓(xùn)練低，耗時更少，無需增加服藥量，易于接受，對于患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較小，廣受好評。但本研究仍存在一定的不足，本研究僅對患者的近期療效進(jìn)行了觀察，對于其遠(yuǎn)期恢復(fù)情況未做追訪，因此該療法的遠(yuǎn)期療效可能并不明確，日后還待進(jìn)一步延長隨訪時間，在實踐中調(diào)整選穴方案，以盡可能獲得理想治療效果

綜上所述，針灸聯(lián)合推拿應(yīng)用于腦卒中后肩關(guān)節(jié)痛的治療，可有效緩解患者肩關(guān)節(jié)疼痛，改善上肢運動能力，為腦卒中患者獲得良好預(yù)后打下基礎(chǔ)。

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