【摘要】 目的：觀察針刺結合低頻重復經(jīng)顱磁刺激治療腦卒中后運動性失語的臨床效果。方法：將2020年5月—2022年9月在上海市長寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院康復一科住院治療的60例腦卒中后運動性失語患者隨機分為試驗組和對照組，每組30例。對照組采用基礎治療，試驗組在對照組的基礎上采取針刺結合低頻重復經(jīng)顱磁刺激治療。兩組治療前后采用簡化版的漢語失語成套測驗（aphasia battery in Chinese，ABC）、日常生活活動能力（改良Barthel指數(shù)）及漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）對患者療效進行分析。結果：試驗組的臨床療效優(yōu)于對照組（Plt;0.05）。兩組患者治療后語言功能各項（談話、理解、復述、命名）評分均較治療前顯著升高（Plt;0.05），除理解外，試驗組其余3項語言功能均高于對照組（Plt;0.05）。治療后，兩組改良Barthel指數(shù)均較治療前明顯升高（Plt;0.05），且試驗組高于對照組（Plt;0.05），另外，治療后兩組患者HAMD分值均較治療前明顯降低（Plt;0.05），且試驗組低于對照組（Plt;0.05）。結論：針刺結合低頻重復經(jīng)顱磁刺激可提高腦卒中后運動性失語患者的語言功能，并改善患者日常生活自理能力及抑郁狀態(tài)，療效優(yōu)于單純的基礎治療。

【關鍵詞】 腦卒中 運動性失語 針刺 重復經(jīng)顱磁刺激 語言功能

Observation on the Effect of Acupuncture Combined with Low-frequency Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation in the Treatment of Motor Aphasia after Stroke/WANG Tingting， CUI Xiao， ZHOU Cuixia， SHI Junchao， FAN Wenchao， CHEN Yueqi. //Medical Innovation of China， 2023， 20（26）： 0-063

[Abstract] Objective： To observe the clinical effect of acupuncture combined with low frequency repetitive transcranial magnetic stimulation in the treatment of motor aphasia after stroke. Method： Sixty patients with poststroke motor aphasia hospitalized in the Rehabilitation Department of Shanghai Changning Tianshan Traditional Chinese Medicine Hospital from May 2020 to September 2022 were randomly divided into experimental group and control group， with 30 cases in each group. The control group received basic treatment， and the experimental group received acupuncture combined with low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation on the basis of the control group. A simplified version of aphasia battery in Chinese （ABC）， activities of daily living （modified Barthel index） and Hamilton depression scale （HAMD） before and after treatment were used to analyze the efficacy of the patients. Result： The clinical effect of experimental group was better than that of control group （Plt;0.05）. After treatment， the scores of speech function （speech， comprehension， repetition， naming） in both groups were significantly higher than those before treatment （Plt;0.05）， except for comprehension， the other three language functions in the experimental group were higher than those in the control group （Plt;0.05）. After treatment， the modified Barthel index in both groups were significantly higher than those before treatment （Plt;0.05）， and that of the experimental group was higher than that of the control group （Plt;0.05）; in addition， the HAMD scores in both groups after treatment were significantly lower than those before treatment （Plt;0.05）， and that of the experimental group was lower than that of the control group （Plt;0.05）. Conclusion： Acupuncture combined with low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation can improve the language function of patients with motor aphasia after stroke， and improve their ability to take care of themselves in daily life as well as their depression， the effect is better than that of simple basic treatment.

[Key words] Stroke Motor aphasia Acupuncture Repetitive transcranial magnetic stimulation Language function

First-author's address： Shanghai Changning Tianshan Traditional Chinese Medicine Hospital， Shanghai 200051， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.26.014

失語癥是一種因腦語言功能區(qū)受損所引起的神經(jīng)語言交流紊亂，表現(xiàn)為不同程度的語言功能障礙或異常，最主要的病因為腦血管意外即腦卒中[1-2]。而運動性失語是臨床最多見的，多由于優(yōu)勢半球額下回后部的語言功能區(qū)（Broca區(qū)）受到破壞后引發(fā)低灌注、低代謝表現(xiàn)，并引起神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿含量的下降，從而使得傳輸信息的能力減弱，因此或多或少影響語言功能[3]。而采用磁共振擴散張量成像技術可觀察到局部微觀結構的變異，即病損區(qū)域纖維束走形呈現(xiàn)出不同程度的斷裂、稀疏和缺失[4]?；颊叱Ｓ锌谡Z表達障礙及語言匱乏，而理解能力一般正常，表現(xiàn)為言語欠利、詞量減少、發(fā)音障礙、語調(diào)異常、組句困難、語法混亂或缺失等，使患者的日常交流明顯受限，且常誘發(fā)患者產(chǎn)生抑郁或焦慮等不良情緒，影響患者的心理健康且可能導致患者抵觸持續(xù)必要的康復治療。即使行為言語治療可重塑部分言語功能網(wǎng)絡，且被證實為最有效的治療方法，但療效有所差異且語言功能很難完全恢復[5]，因此，需要更全面更有效的治療加以補充。中醫(yī)學認為中風后失語是一種由風、火、痰、瘀、虛導致經(jīng)絡受損而表現(xiàn)為本虛標實的疾病，且因各種病理因素擾亂神明、阻滯腦竅及舌脈而發(fā)病[6-7]。雖然大量的現(xiàn)代科學研究并不能完全解釋針刺治療發(fā)揮具體作用的理論機制，但傳統(tǒng)醫(yī)學認為針刺通過發(fā)揮調(diào)和氣血、疏經(jīng)通絡、養(yǎng)神清腦的作用來促進患者語言功能的恢復[8]。重復經(jīng)顱磁刺激（rTMS）是一種無創(chuàng)無痛、綠色簡捷的可增強神經(jīng)可塑性的腦皮質(zhì)刺激物理治療技術[9]，其通過磁場來調(diào)節(jié)大腦皮層興奮水平、發(fā)揮突觸可塑作用并影響神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，能確切改善腦卒中后失語患者的言語功能[10-11]。目前，針刺聯(lián)合經(jīng)顱磁刺激是一種較新穎的且臨床應用較少的中西醫(yī)結合的治療方案，但在治療腦卒中后運動性失語方面針刺取穴、刺激方式及觀察指標并不統(tǒng)一，故本研究參照文獻[12-14]后優(yōu)化研究方案，通過對比兩者的聯(lián)合治療模式與單純基礎治療對腦卒中后運動性失語的效果差異，為其推廣應用提供理論基礎。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年5月—2022年9月上海市長寧區(qū)天山中醫(yī)醫(yī)院康復一科收治的腦卒中后運動性失語的患者60例。采用計算機隨機將患者分為試驗組和對照組，接下來采用密封的、編號的、非透明的信封對方案進行隱藏并妥善保管[15]，按患者入組順序打開對應的信封并執(zhí)行相應的分配方案，最終，試驗組和對照組各收治30例且均無脫落。另外對治療師、療效評估者及數(shù)據(jù)分析者采取盲法。診斷標準：（1）西醫(yī)診斷標準。①腦卒中診斷標準參照文獻[16]《各類腦血管疾病診斷要點》，并經(jīng)CT或MRI確診為腦梗死或腦出血。②運動性失語通過簡化版漢語失語成套測驗（aphasia battery in Chinese，ABC）進行測評，突出表現(xiàn)為口語表達異常，講話不流暢，且復述、命名、閱讀、書寫能力均可能受損。（2）中醫(yī)診斷標準。①中風病診斷標準參考文獻[17]《中風病診斷與療效評定標準（試行）》。②運動性失語表現(xiàn)為中風伴有言語謇澀。納入標準：（1）符合上述各項診斷標準；（2）為中風恢復期（發(fā)病時間2周～6個月）病例且病情平穩(wěn)，既往無中風病史或既往中風病未遺留明顯后遺癥；（3）因發(fā)音器官受損導致的失語；（4）性別不限，年齡40～80歲。排除標準：（1）嚴重肝腎功能障礙、惡性腫瘤或其他重大全身疾??；（2）存在嚴重并發(fā)癥或因聽覺障礙、認知下降而無法配合治療；（3）抑郁癥、癲癇控制欠佳；（4）依從性差；（5）選穴局部患有感染、潰瘍或者腫瘤；（6）體內(nèi)有金屬異物或其他電子裝置。脫落標準：（1）未按隨機方案進行治療或依從性差不配合；（2）因病情變化不能繼續(xù)參與；（3）入組后發(fā)現(xiàn)診斷錯誤；（4）自行要求退出；（5）因其他原因中途脫落?；颊呔栽覆⒑炇稹吨橥鈺罚狙芯恳淹ㄟ^倫理審查（倫理號：2020TSKY04）。

1.2 方法

1.2.1 基礎治療 所有研究對象均接受基礎治療。（1）常規(guī)藥物治療：包括抗血小板聚集、調(diào)節(jié)血糖血脂及血壓藥物、改善腦循環(huán)等常規(guī)藥物的應用；（2）常規(guī)康復治療：①語言康復訓練，由語言治療師根據(jù)每例患者的失語程度擬定具體內(nèi)容，一對一進行訓練，主要包括動作口型的調(diào)整、發(fā)音及各種元音、輔音的訓練，并可通過練唱歌曲、解讀圖文卡片進行刺激。②其他康復訓練：根據(jù)患者具體的功能障礙而定，包括對偏癱肢體的手法訓練及理療刺激、吞咽功能訓練等，但不包括特殊的康復治療手段如高壓氧治療、經(jīng)顱直流電刺激（tDCS）等。

1.2.2 試驗組 除接受以上所述的常規(guī)基礎治療外，接受針刺治療并接受針對非優(yōu)勢半球Broca對應區(qū)的低頻重復經(jīng)顱磁刺激治療。針刺及經(jīng)顱磁刺激治療均為每次20 min，且在每周5次（周一至周五）的頻次上連續(xù)治療4周。（1）針刺治療。①針刺取穴。主穴：頭穴選取語言一區(qū)、血管舒縮區(qū)；體穴選取啞門、廉泉、雙側通里及雙側太溪。配穴：口角歪斜（配地倉、頰車）；上肢欠利（配肩髃、曲池、手三里、合谷）；下肢欠利（配環(huán)跳、陽陵泉、陰陵泉、足三里、三陰交、解溪）；另外，可根據(jù)《針灸治療學》教材辨證分析取穴加減。②針刺操作方法。受試者取仰臥位，全身放松，避免過饑或過飽狀態(tài)，針刺前用75%酒精棉球涂擦針刺穴位進行消毒，然后刺入穴位（采用康益德醫(yī)療公司生產(chǎn)的0.30 mm×40 mm針灸針），使用平補平瀉法，待患者出現(xiàn)酸、麻、重、脹等可耐受的得氣感后再留針20 min。（2）經(jīng)顱磁刺激治療。①儀器設備。使用武漢依瑞德醫(yī)療設備新技術有限公司生產(chǎn)的磁場刺激儀（型號：YRDCCY-IA）進行治療，輸出脈沖頻率連續(xù)可調(diào)（0～100 Hz），刺激強度1.5～6 T連續(xù)可調(diào)。②治療定位。采用Rhoton的方法定位Broca區(qū)。③治療方法。定位非優(yōu)勢半球Broca對應區(qū)，并對其采取低頻刺激；患者保持仰臥位或坐位，將線圈與患者顱骨表面固定，刺激頻率為1 Hz，1個序列刺激50次，總共刺激20個序列，每個序列之間停頓10 s，刺激強度30%～50%（具體可依據(jù)研究對象病情、年齡及耐受狀況而定）[18]。④閾值測定?；颊咴谏硇姆潘傻臓顟B(tài)下取坐位或仰臥位。首先確定拇指相對應的大腦皮層運動區(qū)，并將線圈的中心固定其上，調(diào)整儀器的輸出強度，強度從30%開始增加，過程中觀察患者的對側拇指運動，直到10次刺激中至少有5次運動，即可確定該刺激強度為閾值。

1.3 觀察指標與評價標準

（1）用簡化版ABC量表記錄4項語言功能（談話：0～54分，復述：0～100分，理解：0～230分，命名：0～62分），分值越高代表語言功能越好。（2）計算治療前、治療4周后上述4項語言能力的總分，并按以下這個公式計算改善率：改善率=（治療后評分-治療前評分）/（正常評分-治療前評分）×100%，將改善率進行分級，顯效：改善率≥50%；有效：30%≤改善率lt;50%；進步：10%≤改善率lt;30%；無效：改善率lt;10%，以評定患者語言功能的改善情況。（3）采用日常生活活動能力（改良Barthel指數(shù)）評估患者的日常生活活動或自理能力，0～100分，分值越高代表能力越強。（4）采用漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）評估患者的情緒狀態(tài)，0～76分，分值越高代表抑郁程度越重。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件包。服從正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）進行描述，采用配對t檢驗進行同組治療前后比較，采用獨立樣本t檢驗進行不同組別之間比較，若不服從正態(tài)分布則采用秩和檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較

試驗組年齡54～78歲，病程14～104 d；對照組年齡42～78歲，病程14～99 d。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組患者語言功能評分比較

兩組患者治療前ABC量表各項評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；治療4周后，兩組患者ABC量表各項評分均較治療前明顯升高（Plt;0.05），除理解能力外，試驗組其余3項語言功能改善程度均大于對照組（Plt;0.05）。見表2。

2.3 兩組患者臨床療效比較

觀察組的療效優(yōu)于對照組（Z=-2.942，P=0.003），見表3。

2.4 兩組患者日常生活活動能力比較

兩組患者治療前改良Barthel指數(shù)分值比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；治療4周后兩組患者改良Barthel指數(shù)分值均較治療前明顯升高（Plt;0.05），且試驗組高于對照組（Plt;0.05）。見表4。

2.5 兩組患者抑郁狀況比較

兩組患者治療前HAMD分值比較，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；治療4周后兩組患者HAMD分值均較治療前明顯降低（Plt;0.05），且試驗組低于對照組（Plt;0.05）。見表5。

3 討論

目前，針刺治療中風后失語取穴及刺激方式各異，包括頭皮針、舌針、體針、電針（單用或幾種針刺方式聯(lián)合使用）等，近期的一篇研究運用統(tǒng)計軟件對相關研究進行關聯(lián)和聚類分析，結果發(fā)現(xiàn)針刺治療卒中后失語以疏通經(jīng)脈、醒腦開竅為要，重點運用經(jīng)外奇穴和頭面頸項部穴位，核心穴位包括金津、玉液、廉泉、通里，使用頻次大于20%的腧穴有17個，除核心穴位外，還包括百會、風池、啞門、內(nèi)關、三陰交、水溝、太沖等[19]?，F(xiàn)有越來越多的研究在嘗試探究針刺作用機制，有研究表明針刺可以改善優(yōu)勢半球大腦前動脈及中動脈平均血流速度[20]，另文獻[21]研究表明針刺治療可減輕炎性反應并抑制神經(jīng)細胞凋亡，有助于受損神經(jīng)傳導束發(fā)揮其殘存功能，進而為語言功能的恢復提供優(yōu)質(zhì)條件。

本研究采取臨床應用廣泛且理論較豐富的頭針結合體針的方式進行針刺。頭針的運用可增加受損腦組織局部的血流灌注量，促進側支循環(huán)建立，并提高腦組織的血氧水平，從而讓大腦的生理功能得到修復[22]。根據(jù)大腦皮層功能區(qū)在頭皮上的投影定位，焦氏頭針劃分相應的治療區(qū)進行針刺從而達到特定的療效[23]。如針刺言語一區(qū)可刺激運動性語言中樞在頭皮的投射區(qū)域，有助于腦語言網(wǎng)絡的激活和重建[24]，而針刺血管舒縮區(qū)可調(diào)節(jié)局部腦血流的供應，推快側支循環(huán)的建立，從而促進神經(jīng)功能的恢復[25]。針刺啞門可通過刺激分布在延髓局部的神經(jīng)如舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)、舌下神經(jīng)及改善局部的血液循環(huán)來改善患者的言語功能[26]。文獻[27]研究表明，針刺廉泉穴可以通過促進局部血液循環(huán)，刺激局部肌肉和神經(jīng)并調(diào)整神經(jīng)功能，從而改善言語功能。通里能暢通心氣、清心開竅、利舌和營[28]，文獻[29]研究表明，針刺通里穴可以改善腦內(nèi)血流量并提高腦組織興奮水平，進而有效改善患者言語功能；太溪穴有補腎填陰、清降虛火的作用[30]，針刺太溪可使竅得養(yǎng)、機竅靈活及發(fā)音正常。

運動性失語患者因優(yōu)勢半球的語言區(qū)（Broca區(qū)）受到損傷，兩側大腦皮質(zhì)的平衡狀態(tài)遭到破壞，患側處于被抑制狀態(tài)，而健側（非優(yōu)勢半球的語言鏡像區(qū)即Broca對應區(qū)）則處于興奮狀態(tài)，低頻rTMS可通過壓制非優(yōu)勢半球的語言鏡像區(qū)的亢奮狀態(tài)，從而緩解優(yōu)勢半球的抑制狀態(tài)，即通過激活非優(yōu)勢半球的代償能力及發(fā)揮優(yōu)勢半球同源區(qū)的重組能力，并降低半球間經(jīng)胼胝體的抑制作用，促進語言功能的重組，這與tDCS的作用機制類似[31-32]。除影響大腦皮質(zhì)興奮水平外，rTMS還能促進神經(jīng)突觸的再生、改善大腦血流的供應、影響基因的表達并促進神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，對失語的療效確切[33]。一項關于低頻rTMS治療腦卒中后失語癥的Meta分析納入分析了11項相關的隨機對照試驗，試驗組干預手段為常規(guī)言語康復訓練結合低頻rTMS，對照組干預措施為常規(guī)言語康復訓練結合假低頻rTMS，結果發(fā)現(xiàn)低頻rTMS對腦卒中后失語患者的語言功能如理解、復述、命名能力的提升均具有明顯的效果[34]。

本研究顯示，針刺結合非優(yōu)勢半球Broca區(qū)低頻重復經(jīng)顱磁刺激可使患者日常言語交流能力得到一定程度的改善，另外，可使患者的日常生活活動能力加強，并使患者的抑郁情緒得到緩解，療效比單純的基礎治療更佳。本研究仍有一些不足，因試驗組除基礎治療外，包含針刺及低頻rTMS兩種不同的治療方式，無法衡量每種治療方式的具體療效，另外，本研究設計中無假針刺或假低頻rTMS進行參照分析，故無法排除安慰劑效果，未來需要更嚴謹?shù)难芯糠謩e進行論證其療效及具體的作用通道。

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