【摘要】 目的：探討復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折（CTPF）采用3D打印聯(lián)合傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定治療的臨床效果。方法：選取2022年2月—2023年1月景德鎮(zhèn)市第五人民醫(yī)院收治的60例CTPF患者，以隨機(jī)數(shù)字表法將其分成研究組（n=30）與對(duì)照組（n=30）。對(duì)照組給予傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定治療，研究組給予3D打印聯(lián)合傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定治療。比較兩組臨床指標(biāo)、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）、膝關(guān)節(jié)功能、運(yùn)動(dòng)功能及并發(fā)癥。結(jié)果：研究組術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)中出血量均少于對(duì)照組，骨折復(fù)位時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。術(shù)后3個(gè)月，兩組屈曲、伸直ROM較術(shù)前均增大，且研究組均大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。術(shù)后3個(gè)月，兩組紐約特種外科醫(yī)院（HSS）膝關(guān)節(jié)評(píng)分、Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表下肢部分（FMA-LE）評(píng)分較術(shù)前均提高，且研究組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。研究組并發(fā)癥發(fā)生率（6.67%）較對(duì)照組（30.00%）更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論：3D打印聯(lián)合傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定用于治療CTPF能夠減少術(shù)中出血量及透視次數(shù)，縮短骨折復(fù)位時(shí)間、手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，改善膝關(guān)節(jié)功能與運(yùn)動(dòng)功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折 3D打印 傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定 膝關(guān)節(jié)功能

Clinical Effect of 3D Printing Combined with Traditional Steel Plate Internal Fixation in the Treatment of Complex Tibial Plateau Fractures/GAO Zhengfan， XIANG Ming， KANG Zouhua. //Medical Innovation of China， 2023， 20（26）： 0-019

[Abstract] Objective： To investigate the clinical effect of 3D printing combined with traditional steel plate internal fixation on complex tibial plateau fractures （CTPF）. Method： A total of 60 CTPF patients admitted to Jingdezhen Fifth People's Hospital from February 2022 to January 2023 were selected， and divided into the study group （n=30） and the control group （n=30） by random number table method. The control group was treated with traditional steel plate internal fixation， the study group was treated with 3D printing combined with traditional steel plate internal fixation. The clinical indicators， knee joint range of motion （ROM）， knee joint function， motor function， and complications of the two groups were compared. Result： The number intraoperative fluoroscopy times and the amount of intraoperative bleeding in the study group were less than those in the control group， and the time of fracture reduction， surgery， and hospitalization were shorter than those in the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. Three months after surgery， the ROM of flexion and extension in both groups were increased， the study group were larger than those in the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. Three months after surgery， the knee joint scores of hospital for special surgery （HSS） of New York and Fugl-Meyer motor function assessment scale for lower extremity （FMA-LE） scores in both groups were improved， and the study group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. The incidence of complications in the study group （6.67%） was lower than that in the control group （30.00%）， the difference was statistically significant （Plt;0.05）. Conclusion： 3D printing combined with traditional steel plate internal fixation for the treatment of CTPF can reduce intraoperative bleeding and fluoroscopy times， shorten fracture reduction and surgical time， promote postoperative recovery， enhance knee joint mobility， improve knee joint function and motor function， and reduce the incidence of complications.

[Key words] Complex tibial plateau fractures 3D printing Traditional steel plate internal fixation Knee joint function

First-author's address： Jingdezhen Fifth People's Hospital， Jiangxi Province， Jingdezhen 333000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.26.004

復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折（CTPF）主要由外界暴力作用引起，如車禍、高處跌落、重物撞擊等，作為一種病情較為復(fù)雜的膝關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多數(shù)患者創(chuàng)傷程度較為嚴(yán)重，不僅伴有脛骨劈裂、脛骨平臺(tái)塌陷，同時(shí)還存在不同程度的組織（前后交叉韌帶、半月板等）損傷狀況，嚴(yán)重?fù)p害患者膝關(guān)節(jié)功能，影響患者日常生活[1]。傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定可利用鋼板、螺釘?shù)葘?duì)骨折部位進(jìn)行固定，有助于恢復(fù)膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)，促進(jìn)骨折部位愈合[2]。但該方式主要利用CT、X線等常規(guī)影像學(xué)檢查作為診斷及手術(shù)操作依據(jù)，難以充分展現(xiàn)骨折部位實(shí)際情況（粉碎程度、分型等），影響手術(shù)操作實(shí)施[3]。3D打印技術(shù)能夠使骨折部位以三維圖像形式進(jìn)行呈現(xiàn)，并等比例打印模型，通過(guò)術(shù)前模擬手術(shù)操作，使醫(yī)師完全掌握骨折信息，促進(jìn)實(shí)際操作準(zhǔn)確性提高[4]。本研究對(duì)60例CTPF患者進(jìn)行分析，旨在探討3D打印聯(lián)合傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定治療的臨床效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取景德鎮(zhèn)市第五人民醫(yī)院收治的CTPF患者60例，選取時(shí)間2022年2月—2023年1月。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[5]《脛骨平臺(tái)骨折診斷與治療的專家共識(shí)》中CTPF的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）經(jīng)影像學(xué)（CT、X線、磁共振成像等）檢查確診為CTPF；（3）Schatzker分型為Ⅴ、Ⅵ型；（4）符合手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重感染性疾病；（2）合并血液系統(tǒng)功能異常；（3）合并其他部位骨折；（4）合并心腦血管疾??；（5）合并嚴(yán)重軟組織、血管、神經(jīng)損傷。以隨機(jī)數(shù)字表法分成研究組（n=30）與對(duì)照組（n=30）?；颊呔橥猓狙芯拷?jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有患者術(shù)前均接受常規(guī)檢查，包括下肢彩超、血常規(guī)、心電圖、膝關(guān)節(jié)CT掃描等，對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，排除相關(guān)手術(shù)禁忌證。對(duì)照組給予傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定治療，對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)麻醉（腰硬聯(lián)合麻醉）、消毒鋪巾等處理，將止血帶扎于患側(cè)大腿根部，以骨折類型為依據(jù)，選擇適宜手術(shù)切口（前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)等），將軟組織等逐層分離，使骨折斷端充分暴露，在將關(guān)節(jié)囊切開(kāi)后，懸吊半月板，使脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面充分暴露，撬撥骨折塊，對(duì)塌陷骨折塊進(jìn)行復(fù)位處理，確認(rèn)無(wú)誤后，使用克氏針對(duì)其進(jìn)行臨時(shí)固定，取自體髂骨植骨支撐塌陷壓縮部位，依據(jù)過(guò)往手術(shù)經(jīng)驗(yàn)放置鋼板、螺釘，并進(jìn)行固定，再次對(duì)患處進(jìn)行檢查，確認(rèn)無(wú)誤后縫合切口。研究組給予3D打印聯(lián)合傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定治療，采用螺旋CT對(duì)患側(cè)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行掃描，以DICOM格式保存掃描數(shù)據(jù)，對(duì)其進(jìn)行分析處理，調(diào)整處理系統(tǒng)相關(guān)參數(shù)，建立3D模型并進(jìn)行虛擬復(fù)位，在此過(guò)程中，對(duì)骨折塊移位程度、復(fù)位方式、順序等進(jìn)行詳細(xì)記錄，以確定手術(shù)方案；使用LCD光固化3D打印機(jī)1︰1打印原始骨折模型及虛擬復(fù)位后骨折模型，獲取模型，利用骨折模型進(jìn)行手術(shù)模擬，根據(jù)實(shí)際情況選擇適宜鋼板，保證其與脛骨貼合緊密，確認(rèn)無(wú)誤后，放置螺釘并固定，記錄鋼板位置、置釘位置、角度及長(zhǎng)度等；以3D模型及患處實(shí)際情況選擇手術(shù)切口，并根據(jù)測(cè)量結(jié)果（骨質(zhì)缺損大小、體積等）修剪、制作植骨材料（自體髂骨）進(jìn)行備用，手術(shù)操作方式與對(duì)照組一致。術(shù)后兩組均接受抗感染、鎮(zhèn)痛、消腫等治療，給予膝關(guān)節(jié)冷敷處理，循序漸進(jìn)指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌等張力收縮、非負(fù)重被動(dòng)活動(dòng)及負(fù)重訓(xùn)練，均隨訪3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）臨床指標(biāo)：記錄兩組術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)中出血量、骨折復(fù)位時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間。（2）膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度（range of motion，ROM）：術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月采用骨科專用關(guān)節(jié)量角器對(duì)ROM進(jìn)行測(cè)量，包括屈曲ROM和伸直ROM。（3）膝關(guān)節(jié)功能、運(yùn)動(dòng)功能：術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月美國(guó)紐約特種外科醫(yī)院（hospital for special surgery，HSS）膝關(guān)節(jié)評(píng)分：其中HSS包括6個(gè)維度（關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、屈曲畸形、肌力、活動(dòng)范圍、疼痛、功能），總分為100分，評(píng)分與膝關(guān)節(jié)功能成正比[6]；Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表下肢部分（FMA-LE）評(píng)估，F(xiàn)MA-LE總分34分，評(píng)分與運(yùn)動(dòng)功能成正比[7]。（4）并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)3個(gè)月內(nèi)兩組膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、膝關(guān)節(jié)僵硬、感染、深靜脈血栓、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料用（x±s）描述，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）描述，行字²檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

研究組男17例，女13例；年齡24～68歲，平均（43.52±6.19）歲；Schatzker分型：Ⅴ型19例，Ⅵ型11例；致傷原因：車禍傷15例，高處墜落傷11例，重物砸傷4例。對(duì)照組男16例，女14例；年齡22～65歲，平均（43.79±5.86）歲；Schatzker分型：Ⅴ型17例，Ⅵ型13例；致傷原因：車禍傷16例，高處墜落傷9例，重物砸傷5例。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床指標(biāo)比較

研究組術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)中出血量均少于對(duì)照組，骨折復(fù)位時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見(jiàn)表1。

2.3 兩組ROM比較

術(shù)前，兩組屈曲、伸直ROM比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后3個(gè)月，兩組屈曲、伸直ROM較術(shù)前均增大，且研究組均大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組膝關(guān)節(jié)功能、運(yùn)動(dòng)功能比較

術(shù)前，兩組HSS、FMA-LE評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后3個(gè)月，兩組HSS、FMA-LE評(píng)分較術(shù)前均提高，且研究組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 兩組并發(fā)癥比較

研究組并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%（2/30）低于對(duì)照組的30.00%（9/30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字²=5.455，P=0.020），見(jiàn)表4。

3 討論

CTPF屬于臨床發(fā)病率較高的骨折類型之一，通常情況下，多為高能量損傷造成，不僅伴有關(guān)節(jié)受損狀況，同時(shí)對(duì)腓總神經(jīng)、脛前脛后動(dòng)靜脈等重要神經(jīng)血管造成不同程度的損傷，治療難度相對(duì)較大[8-9]。由于患處解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，保守治療效果不佳，容易造成骨折畸形愈合，甚至無(wú)法愈合，影響膝關(guān)節(jié)功能，也會(huì)導(dǎo)致患者病殘風(fēng)險(xiǎn)大大增加，因此臨床主要采用手術(shù)方式治療CTPF[10-11]。

傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定操作較為簡(jiǎn)便，可促進(jìn)關(guān)節(jié)面重建，使膝關(guān)節(jié)及周圍組織等結(jié)構(gòu)保持相對(duì)完整狀態(tài)，有助于受損膝關(guān)節(jié)恢復(fù)，但該術(shù)式實(shí)施過(guò)程主要依托于CT、X線等傳統(tǒng)二維影像學(xué)信息，難以從多角度展現(xiàn)骨折部位解剖結(jié)構(gòu)及粉碎程度等，不利于手術(shù)方案制訂[12]。近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，3D打印在臨床中的應(yīng)用愈加廣泛，作為快速成型技術(shù)，3D打印通過(guò)借助機(jī)床、模具等，通過(guò)對(duì)骨折部位進(jìn)行分層掃描、逐層累加打印，得到三維模型數(shù)據(jù)，能夠使醫(yī)師更加直觀了解骨折部位相關(guān)信息，便于制訂手術(shù)方案，充分彌補(bǔ)傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定影像診斷的不足與弊端[13-14]。王思哲等[15]通過(guò)對(duì)40例行手術(shù)治療的CTPF患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)在傳統(tǒng)手術(shù)鋼板內(nèi)固定應(yīng)用3D打印技術(shù)能夠?yàn)槭中g(shù)順利進(jìn)行提供保障，有助于縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中透視次數(shù)及出血量，手術(shù)安全性較高，可促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。本研究結(jié)果可知，研究組術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)中出血量均少于對(duì)照組，骨折復(fù)位時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組。分析其原因，3D打印聯(lián)合傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定治療可直觀展現(xiàn)骨折移位程度、關(guān)節(jié)面塌陷狀況，通過(guò)制訂較為精確的手術(shù)方案，在術(shù)前進(jìn)行手術(shù)模擬，提高操作熟練度，可保證手術(shù)順利進(jìn)行，從而縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)[16]。

本研究結(jié)果中，術(shù)后3個(gè)月，研究組屈曲、伸直ROM均大于對(duì)照組，HSS、FMA-LE評(píng)分均高于對(duì)照組。分析其原因，兩種方式相結(jié)合可通過(guò)建立三維模型，對(duì)骨折塊最佳復(fù)位方式（方向、順序等）進(jìn)行明確，適度矯正骨折部位，降低對(duì)患處周圍正常血運(yùn)的影響，有助于受損部位愈合，從而促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能、活動(dòng)度及運(yùn)動(dòng)功能改善[17-18]。此外，研究組并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%（2/30）低于對(duì)照組的30.00%（9/30）。推測(cè)其原因，兩種方式相結(jié)合可通過(guò)在術(shù)前進(jìn)行模擬手術(shù)，對(duì)手術(shù)切口、鋼板位置、螺釘方向等進(jìn)行明確，有助于避開(kāi)周圍正常神經(jīng)及血管等，避免對(duì)其造成損傷，減輕手術(shù)刺激性，從而降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[19-20]。

綜上所述，CTPF患者采用3D打印聯(lián)合傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定治療，有助于減少術(shù)中出血量與透視次數(shù)，促進(jìn)骨折復(fù)位時(shí)間、手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間縮短，增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，對(duì)改善膝關(guān)節(jié)功能及運(yùn)動(dòng)功能效果顯著，能夠降低并發(fā)癥發(fā)生率。

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[18]焦競(jìng)，黃玉成，肖飛，等.3D打印截骨導(dǎo)板結(jié)合“柵欄”螺釘技術(shù)治療涉及外后髁塌陷的脛骨平臺(tái)骨折[J].中華骨科雜志，2022，42（18）：1204-1211.

[19]徐濤，余兆仲，龔劍斌，等.3D打印技術(shù)在復(fù)雜性脛骨平臺(tái)骨折的應(yīng)用效果觀察[J].江西中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2020，32（3）：47-50.

[20]鄭均炬，林洲，陳嘉如，等.3D打印技術(shù)在Schazker Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折中的臨床應(yīng)用[J].溫州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2020，50（7）：578-581，584.