【摘要】 目的：探究平衡超濾技術(shù)在體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)治療小兒先天性心臟病中的應(yīng)用效果。方法：選取2021年1月—2022年12月在泰安市婦幼保健院治療的先天性心臟病患兒86例，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組（n=43）及觀察組（n=43）。對(duì)照組行常規(guī)超濾，觀察組行平衡超濾。對(duì)比兩組不同時(shí)刻[體外循環(huán)前（T0）、超濾后即刻（T1）、術(shù)后24 h（T2）、術(shù)后48 h（T3）、術(shù)后72 h（T4）]患兒白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-10（IL-10）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP），比較兩組患兒術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h肺功能｛肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差[P（A-a）O2]、肺動(dòng)脈壓（PAP）｝，比較兩組患兒術(shù)后恢復(fù)情況（使用血管活性藥物時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間、ICU住院時(shí)間）。結(jié)果：T0，兩組IL-6、IL-10、hs-CRP水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；兩組IL-6水平在T1、T2、T3、T4均高于T0，且觀察組T2、T3、T4的IL-6均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；兩組T1、T2、T3、T4的IL-10水平均高于T0，且觀察組T1、T2、T3、T4的IL-10均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；兩組hs-CRP水平在T1、T2、T3、T4均高于T0，且觀察組T2、T3、T4的hs-CRP水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。術(shù)前，兩組患兒P（A-a）O2、PAP比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后即刻、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h兩組P（A-a）O2均高于T0，但觀察組P（A-a）O2均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；術(shù)后即刻、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h，兩組PAP均低于T0，且觀察組PAP均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。觀察組使用血管活性藥物時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間、ICU住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論：先天性心臟病患兒在心內(nèi)直視手術(shù)中機(jī)體會(huì)出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，平衡超濾技術(shù)可降低機(jī)體炎癥反應(yīng)，減輕機(jī)體損傷，保護(hù)肺功能，促進(jìn)患兒術(shù)后恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 平衡超濾技術(shù) 體外循環(huán) 心內(nèi)直視手術(shù) 小兒先天性心臟病 炎癥因子

Application Effect of Balanced Ultrafiltration Technique in the Treatment of Pediatric Congenital Heart Disease by Direct Intracardiac Surgery under Extracorporeal Circulation/YIN Jihui. //Medical Innovation of China， 2023， 20（26）： 0-014

[Abstract] Objective： To investigate the application effect of balanced ultrafiltration technique in the treatment of pediatric congenital heart disease by direct intracardiac surgery under extracorporeal circulation. Method： A total of 86 children with congenital heart disease treated in Tai’an Maternity and Child Health Hospital from January 2021 to December 2022 were selected and divided into control group （n=43） and observation group （n=43） by random number table method. The control group received conventional ultrafiltration， and the observation group received balanced ultrafiltration. Interleukin-6 （IL-6）， interleukin-10 （IL-10） and hypersensitive C reactive protein （hs-CRP） were compared between the two groups at different times [before cardiopulmonary bypass （T0）， immediately after ultrafiltration （T1）， 24 h after surgery （T2）， 48 h after surgery （T3）， 72 h after surgery （T4）]; the pulmonary function [（P（A-a）O2， pulmonary artery pressure （PAP）] of the two groups were compared before， immediately after surgery， 24 h after surgery and 48 h after surgery; the postoperative recovery （the time of using vasoactive drugs， the time of using ventilator， and the length of ICU stay） of the two groups of children were compared surgery. Result： T0， IL-6， IL-10， hs-CRP levels between the two groups were not statistically significant （Pgt;0.05）; the levels of IL-6 at T1， T2， T3 and T4 in both groups were higher than those at T0， and the levels of IL-6 at T2， T3 and T4 in observation group were lower than those in control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）; the IL-10 levels at T1， T2， T3 and T4 in two groups were higher than those at T0， and the IL-10 levels at T1， T2， T3 and T4 in observation group were lower than those in control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）; the hs-CRP levels at T1， T2， T3 and T4 were higher than those at T0， and the hs-CRP levels at T2， T3 and T4 in observation group were lower than those in control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. Before operation， there were no significant differences in P（A-a）O2 and PAP between the two groups （Pgt;0.05）; P（A-a）O2 were higher than T0 immediately after surgery， 24 h after surgery and 48 h after surgery in both groups， but P（A-a）O2 in observation group were lower than those in control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）; immediately after surgery， 24 h after surgery and 48 h after surgery， PAP in both groups were lower than those at T0， and PAP in observation group were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. The time of vasoactive drug use， ventilator use and ICU stay in the observation group were shorter than those in the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. Conclusion： In children with congenital heart disease， there will be inflammation in the body during open heart surgery， balanced ultrafiltration technology can reduce the inflammation， reduce the injury， protect the lung function and promote the postoperative recovery of the children.

[Key words] Balanced ultrafiltration technique Extracorporeal circulation Direct intracardiac surgery Paediatric congenital heart disease Inflammatory factors

First-author's address： Tai’an Maternity and Child Health Hospital， Shandong Province， Tai’an 271000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.26.003

先天性心臟病屬于先天畸形疾病，在新生兒中較為常見，該病是指在胚胎發(fā)育期間因心臟和大血管形成障礙導(dǎo)致的胎兒機(jī)體解剖結(jié)構(gòu)異常，或者在胎兒出生后可自動(dòng)閉合的通道未閉合的疾病[1-2]。當(dāng)前隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，先天性心臟病患兒可通過(guò)體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)治療，但因患兒年齡較小，體外循環(huán)屬于非生理性灌注，在進(jìn)行體外循環(huán)時(shí)機(jī)械與心臟血液密切接觸，對(duì)機(jī)體產(chǎn)生刺激，常誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)，影響患兒預(yù)后[3]。在體外循環(huán)中應(yīng)用超濾技術(shù)能夠?yàn)V出炎癥因子，降低炎癥因子反應(yīng)，提升血液濃度。超濾技術(shù)包括常規(guī)超濾、改良超濾、平衡超濾等，臨床中對(duì)何種超濾方式可達(dá)到預(yù)期治療效果存在一定爭(zhēng)議[4-5]。本文為探究平衡超濾技術(shù)在體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)治療小兒先天性心臟病中的應(yīng)用效果，應(yīng)用平行對(duì)照方式加以探究，現(xiàn)做如下報(bào)告。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月—2022年12月在泰安市婦幼保健院治療的先天性心臟病患兒86例，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組（n=43）及觀察組（n=43）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合先天性心臟病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且具有手術(shù)指征[6-7]。（2）ASA分級(jí)Ⅰ、Ⅱ級(jí)[8]。（3）肝腎功能、凝血功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）心臟病手術(shù)史。（2）肺功能障礙。（3）脫落研究?；純杭议L(zhǎng)簽署知情同意書，該研究通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核。

1.2 方法

兩組患兒均進(jìn)行體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)治療，為患兒進(jìn)行氣管插管靜吸復(fù)合麻醉處理，麻醉誘導(dǎo)選擇：使用8%七氟烷（生產(chǎn)廠家：上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20070172，規(guī)格：120 mL）靜吸，0.22 mg芬太尼（生產(chǎn)廠家：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42022076，規(guī)格：2 mL︰0.1 mg）、3 mg苯磺順阿曲庫(kù)銨（生產(chǎn)廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20090202，規(guī)格：5 mg）靜脈滴注。在完成氣管插管后實(shí)施機(jī)械通氣，結(jié)合患兒情況對(duì)潮氣量和藥物劑量進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整?；純哼M(jìn)行體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)，采用Storkert Ⅲ型心肺機(jī)，使用乳酸林格氏液（300～600 mL）、人血蛋白（20%濃度20 g）實(shí)施預(yù)充，使用冷晶體停搏液對(duì)患兒進(jìn)行心肌保護(hù)，鼻咽溫度控制在28～32 ℃。患兒初始灌注量在20 mL/kg，間隔半小時(shí)重復(fù)灌注一次，劑量在10 mL/kg，通過(guò)冠狀動(dòng)脈外吸引，術(shù)中對(duì)患兒進(jìn)行常規(guī)超濾。觀察組在患兒循環(huán)開始、復(fù)溫后進(jìn)行平衡超濾，流量維持在5～10 mL/（kg·min），在開始超濾后，注意乳酸林格氏液情況，保持液體穩(wěn)定，在體外循環(huán)結(jié)束后，使用改良超濾，促使血液輸至右心房，時(shí)間為20 min，超濾量在150～200 mL。對(duì)照組行常規(guī)超濾，方式為：在患兒結(jié)束體外循環(huán)后，實(shí)施改良超濾，超濾量在400～500 mL，濾出量使用乳酸林格氏液補(bǔ)充，劑量在250～350 mL。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 炎癥因子 在體外循環(huán)前（T0）、超濾后即刻（T1）、術(shù)后24 h（T2）、術(shù)后48 h（T3）、術(shù)后72 h（T4）采集兩組患兒靜脈血3 mL，離心處理后取上清液，使用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定兩組患兒IL-6、IL-10水平，使用免疫比濁法測(cè)定兩組hs-CRP水平。

1.3.2 肺功能 在兩組患兒術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h使用動(dòng)脈血?dú)夥治鰞x檢測(cè)兩組肺泡-動(dòng)脈血氧分壓差[P（A-a）O2]，采用心臟超聲檢測(cè)兩組肺動(dòng)脈壓（PAP）[9]。

1.3.3 術(shù)后恢復(fù)情況 對(duì)比兩組使用血管活性藥物時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間、ICU住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究計(jì)數(shù)、計(jì)量資料采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析，應(yīng)用（x±s）描述符合正態(tài)分布且方差齊的炎癥因子、肺功能、術(shù)后恢復(fù)情況等計(jì)量資料，組間比較選用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；應(yīng)用率（%）表示計(jì)數(shù)資料，選用字²檢驗(yàn)；在Plt;0.05時(shí)，提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

對(duì)照組患兒男21例，女22例；年齡1～4歲，平均（2.91±0.30）歲；體重10～12 kg，平均（11.08±1.21）kg；心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)25例，Ⅱ級(jí)18例；病情類型：?jiǎn)渭兪议g隔缺損18例，室間隔缺損伴動(dòng)脈導(dǎo)管未閉12例，室間隔缺損伴肺動(dòng)脈高壓6例，法洛四聯(lián)癥5例，其他2例；體外循環(huán)時(shí)間31～62 min，平均（43.13±0.92）min；觀察組患兒男22例，女21例；年齡1～5歲，平均（3.01±0.35）歲；體重9～13 kg，平均（11.16±1.19）kg；心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí)24例，Ⅱ級(jí)19例；病情類型：?jiǎn)渭兪议g隔缺損16例，室間隔缺損伴動(dòng)脈導(dǎo)管未閉13例，室間隔缺損伴肺動(dòng)脈高壓7例，法洛四聯(lián)癥6例，其他1例；體外循環(huán)時(shí)間30～60 min，平均（42.22±0.88）min。兩組基線資料相比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 兩組炎癥因子水平比較

T0，兩組IL-6、IL-10、hs-CRP水平相較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；兩組IL-6水平在T1、T2、T3、T4均高于T0，且觀察組T2、T3、T4的IL-6均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；兩組IL-10水平在T1、T2、T3、T4均高于T0，觀察組T1、T2、T3、T4的IL-10均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；兩組hs-CRP水平在T1、T2、T3、T4均高于T0，觀察組T2、T3、T4的hs-CRP水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表1。

2.3 兩組肺功能指標(biāo)比較

術(shù)前兩組患兒P（A-a）O2、PAP相較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后即刻、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h，兩組P（A-a）O2均高于術(shù)前，但觀察組P（A-a）O2均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）；術(shù)后即刻、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h，兩組PAP均低于術(shù)前，觀察組PAP均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表2。

2.4 兩組恢復(fù)情況比較

觀察組使用血管活性藥物時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間、ICU住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表3。

3 討論

先天性心臟病患兒大都采用體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)治療，可提高手術(shù)安全性，但因體外循環(huán)易導(dǎo)致生理性、病理性內(nèi)環(huán)境改變，增加圍手術(shù)期死亡風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。小兒因其年齡較小，在進(jìn)行體外循環(huán)時(shí)需注意管路預(yù)充量、預(yù)充晶體、膠體溶液去除，如何降低體外循環(huán)對(duì)內(nèi)環(huán)境、患兒預(yù)后的影響成為臨床研究重點(diǎn)[12-13]。

體外循環(huán)是非生理過(guò)程，在進(jìn)行體外循環(huán)期間因血液與器械表面接觸、微生物污染等影響，導(dǎo)致機(jī)體炎癥因子釋放，出現(xiàn)多種炎性反應(yīng)，對(duì)患兒預(yù)后產(chǎn)生影響。同時(shí)，因?yàn)槭中g(shù)創(chuàng)傷、麻醉管理、過(guò)濾循環(huán)等多種因素影響下，促使機(jī)體炎癥反應(yīng)進(jìn)一步加重[14]。hs-CRP在機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)后其表達(dá)量顯著升高，屬于機(jī)體高靈敏炎癥因子；IL-6是一種促炎因子，表達(dá)量可提示機(jī)體損傷程度；IL-10是一種抗炎因子，是內(nèi)源性限定炎癥反應(yīng)產(chǎn)物，能夠抑制炎癥因子合成，具有抗炎作用，該物質(zhì)與IL-6相互平衡[15-16]。因此可將hs-CRP、IL-6、IL-10表達(dá)量作為機(jī)體炎癥反應(yīng)標(biāo)志物。體外循環(huán)炎癥反應(yīng)機(jī)制復(fù)雜，理論上如想降低炎癥反應(yīng)，應(yīng)降低促炎因子IL-6表達(dá)，或者增加抗炎因子IL-10來(lái)實(shí)現(xiàn)[17]。超濾技術(shù)原理是以腎小球?yàn)V過(guò)率為基礎(chǔ)，使用半透膜超濾器，以跨膜壓差作為驅(qū)動(dòng)力，將血液水分、可溶性小分子物質(zhì)、血漿蛋白等物質(zhì)分離，并快速濾出體外。hs-CRP分子量為10.5 kDa、IL-10分子量為35 kDa、IL-6分子量為26 kDa，超濾器膜孔徑通常為50 kDa[18]。常規(guī)超濾通過(guò)濾出體外循環(huán)血液中的水分和小分子炎癥因子，平衡超濾技術(shù)是在常規(guī)超濾基礎(chǔ)上加入乳酸林格氏液，由此替代超濾出的液體量，持續(xù)循環(huán)實(shí)現(xiàn)濾出炎癥因子[19]。本文結(jié)果顯示，兩組hs-CRP在體外循環(huán)開始后升高，在術(shù)后24 h表達(dá)量最高，術(shù)后48 h仍高于術(shù)前，但觀察組T2、T3、T4的hs-CRP水平均低于對(duì)照組；提示體外循環(huán)術(shù)后48 h機(jī)體仍存在炎癥反應(yīng)，平衡超濾技術(shù)可減輕體外循環(huán)術(shù)炎癥反應(yīng)。本文結(jié)果顯示，促炎因子IL-6在體外循環(huán)開始后表達(dá)量升高，術(shù)后24 h到達(dá)峰值，術(shù)后48 h仍高于術(shù)前，但觀察組T2、T3、T4的IL-6均低于對(duì)照組；提示在體外循環(huán)開始后即出現(xiàn)組織損傷，在術(shù)后24 h損傷最嚴(yán)重，平衡超濾技術(shù)可更好降低促炎因子IL-6表達(dá)。本文結(jié)果顯示，抗炎因子IL-10術(shù)后即刻表達(dá)量升高，在術(shù)后24 h到達(dá)峰值，術(shù)后48 h仍高于術(shù)前，但觀察組T1、T2、T3、T4的IL-10均低于對(duì)照組；提示平衡超濾對(duì)大分子濾出效果更加，可保留部分IL-10，降低術(shù)后炎癥反應(yīng)。

平衡超濾技術(shù)經(jīng)過(guò)對(duì)濾出液體和膜式氧合器儲(chǔ)血加以分析，減輕全身水腫、肺動(dòng)脈高壓情況，從而有效保護(hù)肺功能[20]。臨床研究顯示，平衡超濾技術(shù)通過(guò)高效的濾過(guò)功能，提高術(shù)中濾過(guò)效率，確保患兒在心內(nèi)直視手術(shù)安全穩(wěn)定和超濾時(shí)間的前提下，補(bǔ)充乳酸林格氏液，保證乳酸林格氏液在血液中低水平，起到保護(hù)肺功能效果[21]。本文結(jié)果顯示，觀察組P（A-a）O2、PAP均低于對(duì)照組；提示平衡超濾技術(shù)在體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)治療先天性心臟病時(shí)，可有效保護(hù)患兒肺功能，與孫君雋等[22]研究結(jié)果一致。本文結(jié)果顯示，觀察組使用血管活性藥物時(shí)間、呼吸機(jī)使用時(shí)間、ICU住院時(shí)間均短于對(duì)照組；提示平衡超濾技術(shù)在體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)治療先天性心臟病中，通過(guò)降低患兒炎癥因子反應(yīng)、保護(hù)肺功能，促進(jìn)患兒康復(fù)。

綜上所述，先天性心臟病患兒在心內(nèi)直視手術(shù)中機(jī)體會(huì)出現(xiàn)炎癥反應(yīng)，平衡超濾技術(shù)可顯著降低炎癥反應(yīng)，減輕機(jī)體損傷，保護(hù)肺功能，促進(jìn)患兒術(shù)后恢復(fù)。

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