【摘要】 目的：研究生物反饋聯(lián)合Kegel訓(xùn)練對(duì)低位直腸前切除術(shù)后患者直腸功能恢復(fù)的效果。方法：選取2022年1—7月蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的直腸癌患者60例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組（30例）和研究組（30例）。兩組均行低位直腸前切除術(shù)（LAR）。對(duì)照組術(shù)后予以Kegel訓(xùn)練，研究組術(shù)后在此基礎(chǔ)上予以生物反饋訓(xùn)練。觀察兩組治療前后肛門(mén)直腸測(cè)壓、盆底肌電指標(biāo)、排便功能。結(jié)果：治療后，研究組的肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、直腸初始閾值、直腸便意感覺(jué)閾值、直腸最大耐受量均高于對(duì)照組，直腸靜息壓低于對(duì)照組（Plt;0.05）；研究組的運(yùn)動(dòng)單位動(dòng)作電位（MUAP）時(shí)程、MUAP波幅均長(zhǎng)于對(duì)照組（Plt;0.05）；研究組的低位前切除綜合征（LARS）評(píng)分低于對(duì)照組（Plt;0.05）。結(jié)論：生物反饋聯(lián)合Kegel訓(xùn)練應(yīng)用于LAR術(shù)后患者，可促進(jìn)肛門(mén)直腸解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)，改善盆底肌電生理指標(biāo)，改善排便功能。

【關(guān)鍵詞】 生物反饋 Kegel訓(xùn)練 低位直腸前切除術(shù) 直腸功能

Effect of Biofeedback Combined with Kegel Training on Rectal Function Recovery in Patients after Low Anterior Rectal Resection/SHI Yi， SONG Guolei， JIANG Congqiao. //Medical Innovation of China， 2023， 20（25）： -176

[Abstract] Objective： To investigate the effect of biofeedback combined with Kegel training on rectal function recovery in patients after low anterior rectal resection. Method： A total of 60 rectal cancer patients of the First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College from January to July 2022 were selected and divided into the control group （30 cases） and the study group （30 cases） according to the random number table method. Low anterior rectal resection （LAR） was performed in both groups. The control group was given Kegel training after surgery， and the study group was given biofeedback training on this basis after surgery. The anorectal manometry， pelvic floor muscle electrophysiological index， and defecation function of the two groups were observed before and after treatment. Result： After treatment， the anal resting pressure， anal maximum systolic pressure， rectal initial threshold， rectal defecation sensation threshold， and rectal maximum tolerance in the study group were higher than those in the control group， and the rectal resting pressure was lower than those in the control group （Plt;0.05）， the motor unit action potential （MUAP） time history and MUAP amplitude in the study group were longer than those in the control group （Plt;0.05）， the low anterior resection syndrome （LARS） score in the study group was lower than that in the control group （Plt;0.05）. Conclusion： Biofeedback combined with Kegel training can promote the recovery of anorectal anatomy， improve pelvic floor muscle electrophysiological indexes， and improve defecation function in patients after LAR.

[Key words] Biofeedback Kegel training Low anterior rectal resection Rectal function

First-author's address： The First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College， Bengbu 233000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.25.040

直腸癌是常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，其中60%～80%都為中低位直腸癌。中低位直腸癌患者行低位直腸前切除術(shù)（LAR）后雖然可以保肛，但是術(shù)后易發(fā)生低位前切除綜合征（LARS），患者表現(xiàn)為腹瀉、肛門(mén)下墜、便秘、排便次數(shù)增多等一系列癥狀，其發(fā)病機(jī)制與術(shù)前新輔助放化療、術(shù)中括約肌及神經(jīng)損傷、預(yù)防性回腸造口等因素有關(guān)[1]。Kegel訓(xùn)練是現(xiàn)階段臨床常用的療法，可一定程度促進(jìn)直腸功能恢復(fù)，但因患者無(wú)法有效評(píng)估自身訓(xùn)練是否達(dá)標(biāo)，術(shù)后LARS癥狀仍較嚴(yán)重[2]。生物反饋訓(xùn)練是一種新型的行為療法，通過(guò)生物反饋儀來(lái)顯示通常情況下難以察覺(jué)的生理學(xué)信息，引導(dǎo)患者根據(jù)系統(tǒng)顯示屏反復(fù)調(diào)整訓(xùn)練方式，有助于提高康復(fù)訓(xùn)練的標(biāo)準(zhǔn)度[3]，但目前生物反饋聯(lián)合Kegel訓(xùn)練對(duì)LAR術(shù)后患者直腸功能恢復(fù)效果的相關(guān)研究仍較少，故開(kāi)展本研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年1—7月蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的直腸癌患者60例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[4]《直腸癌經(jīng)肛全直腸系膜切除專家共識(shí)及手術(shù)操作指南（2017版）》中直腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)組織病理學(xué)證實(shí)；（2）直腸指檢、電子結(jié)腸鏡、盆腔磁共振檢查結(jié)果均提示腫瘤下緣距離肛緣lt;6 cm，為低位直腸癌患者；（3）LAR手術(shù)可R0切除。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有其他嚴(yán)重的盆底功能障礙性疾病；（2）年齡gt;75歲或lt;45歲。按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組（30例）和研究組（30例）。本研究已獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者及其家屬均簽署知情同意書(shū)，符合《赫爾辛基宣言》的相關(guān)要求。

1.2 方法

兩組均行LAR。術(shù)中游離乙狀結(jié)腸系膜，先沿Toldts間隙游離乙狀結(jié)腸，上至結(jié)腸預(yù)切處，下至盆膈水平（直腸系膜終止處）。游離并結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈根部，也可視情況保留左結(jié)腸動(dòng)脈。接著沿Gerota筋膜淺面緊貼結(jié)腸行降結(jié)腸游離，視情況游離結(jié)腸脾曲。分別沿骶前間隙、鄧氏筋膜游離直腸前后壁，貼近直腸切斷并結(jié)扎直腸側(cè)韌帶。充分游離直腸并離斷，在近端腸管預(yù)切位置上荷包鉗，切斷近端腸管，置入吻合器砧頭，結(jié)扎備用。隨后采用雙吻合器技術(shù)吻合。吻合完成后用直腸充氣試驗(yàn)檢查吻合口完整與否。吻合口旁常規(guī)放置骶前引流管。是否行預(yù)防性造口由主刀醫(yī)生依據(jù)經(jīng)驗(yàn)判斷，術(shù)畢留置肛門(mén)減壓管。術(shù)后常規(guī)處理，待肛門(mén)排氣后拔除肛管，術(shù)后7～9 d出院?；颊叱鲈?周后，以LARS量表為基礎(chǔ)，采用電話、門(mén)診就診聯(lián)合的方式隨訪患者術(shù)后肛門(mén)直腸功能恢復(fù)情況。

對(duì)照組術(shù)后予以Kegel訓(xùn)練。（1）Kegel訓(xùn)練評(píng)估。術(shù)前由經(jīng)驗(yàn)豐富、經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的護(hù)士評(píng)估患者Kegel訓(xùn)練掌握程度，具體評(píng)估方法為：護(hù)士雙手消毒后，戴上醫(yī)用手套，將液體石蠟油均勻地涂抹在示指后，輕柔插入患者肛門(mén)，囑患者開(kāi)始做Kegel訓(xùn)練，若護(hù)士的示指可感到緊縮感，則表明患者已經(jīng)掌握Kegel訓(xùn)練要點(diǎn)，否則則繼續(xù)指導(dǎo)患者，直至其掌握Kegel訓(xùn)練要點(diǎn)。（2）Kegel訓(xùn)練要點(diǎn)。站立時(shí)將雙腿分開(kāi)，保持與肩同寬；坐位時(shí)將雙腿靠攏臀部、腰挺直、放松雙臂，深呼吸后主動(dòng)收縮肛門(mén)括約肌，將排便動(dòng)作與收縮肛門(mén)動(dòng)作交替進(jìn)行，每組動(dòng)作持續(xù)20～30 s，每組50次，每日3次，根據(jù)患者耐受力緩慢增加肛門(mén)放松及上提的持續(xù)時(shí)間，收縮強(qiáng)度控制在手指置于肛管內(nèi)可感到緊縮感為宜。

研究組術(shù)后在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以生物反饋訓(xùn)練。（1）生物反饋訓(xùn)練方案的制訂。采用加拿大盆底生物反饋檢測(cè)治療儀（型號(hào)：LABORIE 2014）操作，經(jīng)查閱文獻(xiàn)資料、閱讀廠家的設(shè)備說(shuō)明書(shū)后，將生物反饋訓(xùn)練量制訂為：每次20 min，每周3次，3周為1各療程，治療3個(gè)療程。（2）生物反饋訓(xùn)練方案的實(shí)施。將腹前斜肌體表電極置于體表，將插入式肛管電極置于肛門(mén)內(nèi)直腸下段，形成電流回路后，生物反饋儀經(jīng)系統(tǒng)顯示屏觀察肛門(mén)收縮過(guò)程中產(chǎn)生的肌電波形與壓力曲線，盡可能使壓力曲線與正常壓力曲線相接近。根據(jù)患者肌電波形與壓力曲線為患者選擇生物反饋訓(xùn)練方案，指導(dǎo)患者如何識(shí)別肌肉收縮產(chǎn)生的肌電圖信號(hào)，囑患者開(kāi)展排便、縮肛、放松等動(dòng)作訓(xùn)練，訓(xùn)練的同時(shí)關(guān)注系統(tǒng)顯示屏，不斷調(diào)整動(dòng)作，直至患者的肌電波形與正常波形完全相同。兩組均術(shù)后1周開(kāi)始做Kegel訓(xùn)練，干預(yù)3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組治療前后肛門(mén)直腸測(cè)壓、盆底肌電指標(biāo)、排便功能。（1）肛門(mén)直腸測(cè)壓評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)生物反饋治療儀的“檢測(cè)評(píng)估”模式，檢測(cè)肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、直腸靜息壓、直腸初始閾值、直腸便意感覺(jué)閾值、直腸最大耐受量[5]。具體檢測(cè)方法為檢查1 h前予以20 mL開(kāi)塞露清潔灌腸，取患者左側(cè)臥位，將測(cè)壓探頭消毒后輕柔置于距離肛緣約6 cm處，于靜息狀態(tài)下檢測(cè)直腸靜息壓；然后分別于距離肛緣約5、4、3、2、1 cm處檢測(cè)靜息壓力，將靜息壓力最大值作為肛管靜息壓；并在肛管靜息壓處，囑患者用力收縮肛門(mén)15 s，取壓力最大值為肛管最大收縮壓。將氣囊放置于距離肛緣約５ cm處，以2 mL/s的充氣速度充氣，當(dāng)患者開(kāi)始產(chǎn)生感覺(jué)時(shí)的對(duì)應(yīng)數(shù)值為直腸初始閾值，開(kāi)始產(chǎn)生明顯便意時(shí)為直腸便意感覺(jué)閾值，持續(xù)充氣待患者無(wú)法耐受時(shí)的對(duì)應(yīng)數(shù)值為最大耐受量。（2）盆底肌電指標(biāo)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)肌電圖檢測(cè)儀行肌電檢測(cè)。檢查前１ h囑患者避免劇烈運(yùn)動(dòng)、排便、進(jìn)食。用石蠟油潤(rùn)滑肌電采集探頭后，將其置入直腸，２～3 min后待適應(yīng)后行盆底表面肌電評(píng)估（Glazer評(píng)估），具體評(píng)估過(guò)程為前基線放松60 s；快速收縮５次；收縮10 s，持續(xù)５次；收縮60 s；后基線放松60 s[6]。記錄運(yùn)動(dòng)單位動(dòng)作電位（MUAP）時(shí)程、MUAP波幅。所有盆底肌電圖檢查均由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的肌電圖技師操作并記錄。（3）排便功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)LARS評(píng)估量表，從稀便失禁（3分）、排便次數(shù)（5分）、排氣失禁（７分），排便急迫感（16分）、里急后重感（11分）等維度評(píng)價(jià)，總分為42分，評(píng)分與患者排便功能障礙嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[7]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究使用SPSS 20.0軟件對(duì)計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)、計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行字2檢驗(yàn)，以Plt;0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料對(duì)比

對(duì)照組中男19例，女11例；年齡45～74歲，平均（66.72±4.86）歲；癌癥類(lèi)型：鱗癌20例，腺癌8例，鱗腺癌2例。研究組中男21例，女9例；年齡46～75歲，平均（66.38±4.93）歲；癌癥類(lèi)型：鱗癌17例，腺癌9例，鱗腺癌4例。兩組的一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 兩組肛門(mén)直腸測(cè)壓對(duì)比

治療前，兩組各項(xiàng)肛門(mén)直腸測(cè)壓參數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療后，兩組肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、直腸初始閾值、直腸便意感覺(jué)閾值、直腸最大耐受量均較治療前降低，但研究組上述五項(xiàng)參數(shù)均高于對(duì)照組（Plt;0.05），兩組直腸靜息壓均較治療前降低，且研究組低于對(duì)照組（Plt;0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組盆底肌電指標(biāo)對(duì)比

治療前，兩組MUAP時(shí)程、MUAP波幅比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療后，兩組MUAP時(shí)程、MUAP波幅均較治療前降低，但研究組的MUAP時(shí)程、MUAP波幅均高于對(duì)照組（Plt;0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組LARS評(píng)分對(duì)比

治療前，兩組LARS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療后，兩組LARS評(píng)分均降低，且研究組的LARS評(píng)分低于對(duì)照組（Plt;0.05）。見(jiàn)表3。

3 討論

在腹腔鏡及吻合器的醫(yī)療技術(shù)普及的情況下，低位直腸癌手術(shù)保肛率隨之增高，LAR手術(shù)可避免永久性造口，但手術(shù)容易導(dǎo)致直腸結(jié)構(gòu)改變、神經(jīng)損傷、直腸順應(yīng)性降低等病變及LARS癥狀發(fā)生，嚴(yán)重影響患者生命質(zhì)量[8]。故改善患者術(shù)后LARS癥狀成為臨床治療的重點(diǎn)。

Kegel訓(xùn)練通過(guò)患者有意識(shí)主動(dòng)收縮肛門(mén)括約肌及肛提肌來(lái)加強(qiáng)盆底肌群訓(xùn)練，恢復(fù)盆底肌力及肌肉的自主收縮能力[9]，減輕肛門(mén)下墜感，促進(jìn)盆底肌群修復(fù)，改善肛門(mén)括約肌的共濟(jì)失調(diào)，調(diào)節(jié)肛腸靜息壓、排便壓力來(lái)提高患者對(duì)排便行為的控制力[10]。生物反饋訓(xùn)練通過(guò)電刺激加強(qiáng)盆底肌群的收縮，并將盆底肌肉的收縮活動(dòng)經(jīng)過(guò)生物反饋儀反饋，從而提高盆底肌群訓(xùn)練的效果[11-12]，二者聯(lián)合可增強(qiáng)盆底肌群的收縮強(qiáng)度，提高患者對(duì)排便行為的控制，進(jìn)一步改善術(shù)后LARS癥狀。

肛門(mén)直腸測(cè)壓主要用于評(píng)估直腸及肛門(mén)各段的壓力及排便過(guò)程中各段腸管舒縮的協(xié)調(diào)性，進(jìn)而評(píng)估有效排便壓。其中，肛管靜息壓、肛管最大收縮壓可用于評(píng)估肛管功能，其數(shù)值與肛管功能呈正相關(guān)。直腸初始閾值、直腸便意感覺(jué)閾值、直腸最大耐受量、直腸靜息壓可評(píng)價(jià)直腸功能，其前三項(xiàng)指標(biāo)與直腸功能呈正相關(guān)，直腸靜息壓與直腸功能呈負(fù)相關(guān)[13]。本研究中，治療后，研究組的肛管靜息壓、肛管最大收縮壓、直腸初始閾值、直腸便意感覺(jué)閾值、直腸最大耐受量均高于對(duì)照組（Plt;0.05），直腸靜息壓低于對(duì)照組（Plt;0.05），表明生物反饋聯(lián)合Kegel訓(xùn)練應(yīng)用于LAR術(shù)后患者，可促進(jìn)肛門(mén)直腸解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)。究其原因：生物反饋儀的電極可刺激肛周肌肉纖維收縮，提高肌肉纖維能量代謝水平，增強(qiáng)肌肉纖維收縮強(qiáng)度，有效提升肛管靜息壓及肛管最大收縮壓[14]，進(jìn)而導(dǎo)致直腸靜息壓在直腸周?chē)∪庀鄬?duì)舒張的情況下相對(duì)減輕，直腸肌肉的順應(yīng)性增加，從而導(dǎo)致直腸初始閾值、直腸便意感覺(jué)閾值、直腸最大耐受量隨之增加[15]。

盆底肌電圖可評(píng)估靜息狀態(tài)下肌張力、運(yùn)動(dòng)后肌肉的可放松程度、運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下肌肉的靈敏度、耐力及最大收縮力，其檢測(cè)結(jié)果用于評(píng)估盆底肌肉的協(xié)調(diào)性[16]。本研究中，研究組的MUAP時(shí)程、MUAP波幅均長(zhǎng)于對(duì)照組（Plt;0.05），表明生物反饋聯(lián)合Kegel訓(xùn)練應(yīng)用于LAR術(shù)后患者，可改善盆底肌電生理指標(biāo)。究其原因：術(shù)中采用直線切割縫合器在腔鏡下完成腫瘤下緣直腸閉合，非直視和觸感不佳易導(dǎo)致無(wú)法徹底保留足夠下切緣，術(shù)者往往通過(guò)切除較多遠(yuǎn)端直腸以保證根治效果，故易加重直腸反射弧完整性損傷金屬鈦釘進(jìn)行腸管切閉吻合，易對(duì)直腸壁產(chǎn)生不良刺激，進(jìn)而刺激異常便意形成[17]。Kegel訓(xùn)練通過(guò)自主收縮盆底肌群，可促進(jìn)門(mén)括約肌功能，改善肛周局部血液循環(huán)，緩解吻合口周?chē)M織的炎癥水腫，降低吻合口張力，促進(jìn)神經(jīng)反射通路的恢復(fù)。在此基礎(chǔ)上，生物反饋可指導(dǎo)患者開(kāi)展標(biāo)準(zhǔn)化的Kegel訓(xùn)練，增加盆底肌肉收縮的有效性，增強(qiáng)Kegel訓(xùn)練效果，從而進(jìn)一步改善患者盆底肌電生理指標(biāo)[18]。

LAY術(shù)后，患者直腸壺腹結(jié)構(gòu)被破壞，直腸容量降低，導(dǎo)致排便次數(shù)增多；肛門(mén)內(nèi)括約肌為非隨意肌，由副交感神經(jīng)支配，其完整性受損后，患者無(wú)法有效維持肛管的完全閉合狀態(tài)，容易誘導(dǎo)無(wú)意識(shí)漏出[19]；聯(lián)合縱肌為肛提肌與直腸縱肌層的匯合，收縮時(shí)可將肛管縮短，有利于糞便排除，若其受損可導(dǎo)致肛腸排空障礙[20]；此外，吻合口愈合不良也容易刺激肛周，多種因素可共同導(dǎo)致患者出現(xiàn)LARS癥狀，臨床表現(xiàn)為稀便失禁、排便次數(shù)、排氣失禁、排便急迫感、里急后重感[21]。本研究中，研究組的LARS評(píng)分低于對(duì)照組（Plt;0.05），表明生物反饋聯(lián)合Kegel訓(xùn)練應(yīng)用于LAR術(shù)后患者，可提高患者排便功能。究其原因：生物反饋儀可將盆底肌群的收縮活動(dòng)以視覺(jué)的方式即時(shí)反饋給患者，提高Kegel訓(xùn)練的標(biāo)準(zhǔn)程度，有效增加盆底肌群收縮強(qiáng)度，促進(jìn)盆底肌群收縮功能的恢復(fù)。同時(shí)，生物反饋儀施加的電刺激增強(qiáng)盆底肌肉感覺(jué)，提高肌肉收縮協(xié)調(diào)性，促進(jìn)脊髓回路修復(fù)，重塑盆底肌群與骶髓中樞的神經(jīng)聯(lián)系，加強(qiáng)神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)排便行為的控制[22]。

綜上所述，生物反饋聯(lián)合Kegel訓(xùn)練應(yīng)用于低位直腸前切除術(shù)后患者，可促進(jìn)肛門(mén)直腸解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)，改善盆底肌電生理指標(biāo)，提高患者排便功能。

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