【摘要】 目的：研究分析超聲引導下神經阻滯聯(lián)合切口皮膚注射雞尾酒式藥物在后外側入路全髖關節(jié)置換術后的效果。方法：將2019年10月—2021年10月南京中醫(yī)藥大學附屬姜堰中醫(yī)院收治的120例股骨頸骨折患者隨機分為A組（n=60，予以髂筋膜+骶叢神經阻滯+切口皮膚注射雞尾酒式藥物）和B組（n=60，予以髂筋膜+骶叢神經阻滯）。比較兩組全髖關節(jié)置換術后6、12、18、24 h及3、7 d時的視覺模擬評分法（VAS）評分及術后止痛藥物使用量。結果：術后6、12 h，兩組靜息狀態(tài)下VAS評分及止痛藥物使用量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；術后18、24 h靜息狀態(tài)下及術后3、7 d下地行走時的VAS評分比較，A組均低于B組（Plt;0.05）；術后18、24 h及3、7 d止痛藥物使用量比較，A組均少于B組（Plt;0.05）。結論：超聲引導下神經阻滯聯(lián)合切口皮膚注射雞尾酒式藥物能有效減輕患者術后疼痛，減少術后止痛藥物使用量。

【關鍵詞】 全髖關節(jié)置換術 視覺模擬評分法 神經阻滯 股骨頸骨折 雞尾酒

Application of Ultrasound-guided Nerve Block Combined with Incision Skin Injection of Cocktail Drug in Postoperative Analgesia after Total Hip Arthroplasty/ZHOU Feng， HE Jie， YANG Shun， MA Lin， ZHAO Yuxin， WANG Huajie， JIANG Hongbo， DING Guifeng. //Medical Innovation of China， 2023， 20（25）： -146

[Abstract] Objective： To study and analyze the effect of ultrasound-guided nerve block combined with incised skin injection of cocktail drug after posterior lateral approach total hip arthroplasty. Method： A total of 120 patients with femoral neck fracture admitted to Jiangyan Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Nanjing University of Chinese Medicine from October 2019 to October 2021 were randomly divided into A group （n=60， iliac fascia + sacral plexus nerve block + incised skin injection cocktail） and B group （n=60， iliac fascia + sacral plexus nerve block）. Visual analogue scale （VAS） scores and dosage of postoperative analgesic drug were compared between the two groups at 6， 12， 18， 24 h and 3， 7 d after total hip arthroplasty. Result： At 6 and 12 h after surgery， there were no significant differences in VAS scores in resting state and dosage of analgesic drug between the two groups （Pgt;0.05）. The VAS scores of A group were lower than those of B group at 18 and 24 h in resting state and at 3 and 7 d when walking on the ground after surgery （Plt;0.05）. The dosage of analgesic drug in A group were lower than those in B group at 18， 24 h and 3， 7 d after surgery （Plt;0.05）. Conclusion： Ultrasound-guided nerve block combined with incised skin injection of cocktail drug can effectively reduce postoperative pain and reduce the dosage of postoperative analgesic drug.

[Key words] Total hip arthroplasty VAS Nerve block Femoral neck fracture Cocktail

First-author's address： Jiangyan Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Nanjing University of Chinese Medicine， Taizhou 225500， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.25.033

隨著社會人口老齡化，大于60歲股骨頸骨折患者逐漸上升，全髖關節(jié)置換術（total hip arthroplasty，THA）作為治療股骨頸骨折的有效方式[1]，雖然早期手術可減輕疼痛，降低術后并發(fā)癥和死亡率，但老年患者的疼痛耐受能力低下，導致患者術后不愿活動而影響術后快速康復，因此選擇合理的鎮(zhèn)痛方案對患者術后恢復至關重要[2]。超聲引導下神經阻滯是關節(jié)置換術的主要麻醉方式之一[3]。皮膚切口雞尾酒式藥物注射是臨床應用較廣泛的鎮(zhèn)痛方法之一，因此，本研究采用前瞻性隨機對照研究的方法，評估超聲引導下神經阻滯聯(lián)合皮膚切口雞尾酒式藥物注射在THA后的鎮(zhèn)痛效果，意圖尋找一種不僅能縮短術后臥床時間、降低活動時疼痛，又可減少術后消炎鎮(zhèn)痛藥物使用的有效方案，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019年10月—2021年10月因跌倒致股骨頸骨折在南京中醫(yī)藥大學附屬姜堰中醫(yī)院行后外側入路THA的老年患者120例作為研究對象。（1）納入標準：①確診股骨頸骨折，首次行THA；②年齡gt;60歲；③雙下肢血管彩超未見血栓形成；④依從性良好。（2）排除標準：①有精神障礙不能配合問卷調查；②嚴重肝腎功能障礙；③對試驗用藥過敏；④有重癥肌無力、中風后遺癥等妨礙功能鍛煉的疾病；⑤凝血功能異常。納入患者年齡60～80歲，體重指數(shù)（BMI）18.5～27.9 kg/m2。隨機將患者分為A組（n=60，神經阻滯+切口皮膚注射雞尾酒式藥物）和B組（n=60，神經阻滯）。該項研究已經被本院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均完全自愿參加本研究，并由本人或委托人簽署知情同意書。

1.2 方法

（1）B組：超聲引導下髂筋膜+骶叢神經阻滯?；颊卟扇⊙雠P位，用DC-NERVER彩色多普勒超聲儀，于患側髂前上棘內側放置高頻探頭，暴露腹內斜肌和縫匠肌，超聲影像定位到上述肌肉交點處，在交點處確認髂筋膜（領結征），使用平面內技術將22G穿刺針刺入并達到髂筋膜下緣，同時注入0.25%羅哌卡因（生產廠家：浙江仙琚制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20163208，規(guī)格：10 mL︰75 mg）300 mg。5 min后，患者采取側臥位（患肢在上），凸陣探頭置于股骨大轉子和髂后上棘連線中點與髂后上棘連線的內側1/2部分的下緣水平，探頭向內下滑動，暴露坐骨大孔，定位到骶叢，在超聲引導下穿刺針到達骶叢位置后注入0.25%羅哌卡因10 mL，阻滯操作完成，患者平臥位。（2）A組：超聲引導下髂筋膜+骶叢神經阻滯聯(lián)合切口皮膚注射雞尾酒式藥物。先行髂筋膜+骶叢神經阻滯，操作方法同上；再在縫合皮膚前在切口皮膚及皮下組織多點浸潤注射雞尾酒式藥物，即羅哌卡因100 mg+1 mL復方倍他米松注射液[生產廠家：Schering-Plough Labo N.V，批準文號：國藥準字J20140160，規(guī)格：1 mL︰二丙酸倍他米松（以倍他米松計）5 mg與倍他米松磷酸鈉（以倍他米松計）2 mg）]用0.9%氯化鈉注射液（生產廠家：中國大冢制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20043271，規(guī)格：10 mL︰0.09 g）稀釋至50 mL。（3）術后患者疼痛影響睡眠，視覺模擬評分法（VAS）評分在4分以內予塞來昔布（生產廠家：輝瑞制藥有限公司，批準文號：國藥準字J20140072，規(guī)格：0.2 g）0.2 g口服；VAS評分大于等于4分予帕瑞昔布鈉（生產廠家：南京正大天晴制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20183465，規(guī)格：40 mg）40 mg用0.9%氯化鈉稀釋至50 mg肌注。

1.3 觀察指標及判定標準

（1）評價兩組患者術后6、12、18、24 h及術后3、7 d靜息狀態(tài)， 術后24 h及術后3、7 d下地活動時的疼痛程度。采用VAS對患者術后疼痛程度進行評估，0分表示無痛，1～3 分表示輕度疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示重度疼痛。（2）對比兩組患者術后7 d內塞來昔布使用量。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗，不符合正態(tài)分布的計量資料用M（P25，P75）表示，比較采用方差分析；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字²檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

A組男22例，女38例；平均年齡（66.8±5.2）歲，平均BMI（23.3±1.5）kg/m2；B組男23例，女37例；平均年齡（67.8±6.3）歲，平均BMI（23.6±2.1）kg/m2。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 兩組術后靜息狀態(tài)疼痛評分比較

術后6、12 h，兩組VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；術后18、24 h及術后3、7 d比較，A組均低于B組（Plt;0.05）。見表1。

2.3 兩組術后下床活動疼痛評分比較

術后24 h及3、7 d，A組VAS評分均低于B組（Plt;0.05），見表2。

2.4 兩組術后塞來昔布膠囊消耗量比較

術后6、12 h兩組塞來昔布膠囊消耗量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；術后18、24 h及3、7 d，A組塞來昔布膠囊消耗量均少于B組（Plt;0.01）。見表3。

2.5 典型病例

患者，男，76歲，左股骨頸骨折，Garden分型Ⅳ型，采用后外側標準入路切口THA治療。a：術前X線片，顯示左股骨頸骨折；b：術后X線片，顯示假體位置滿意；c：術后CT，顯示假體無骨折或松動。見圖1。

3 討論

后外側入路是THA的經典入路，其具有肌肉損傷少、暴露清楚、操作難度低等優(yōu)點，成為臨床醫(yī)生最熱衷的手術方式之一[4-6]，而想要真正做到術中、術后無痛，需要完整地阻滯切口皮膚、筋膜、肌肉及關節(jié)囊周圍的神經，目前臨床上主要通過腹股溝韌帶上的髂筋膜間隙和骶叢來阻滯髖關節(jié)囊周圍肌肉、筋膜及皮下組織。以往研究也證實：髂筋膜間隙注射麻醉藥可有效地阻滯股外側皮神經、股神經及閉孔神經，從而起到鎮(zhèn)痛效果[7-9]。

根據(jù)解剖學得知：肋下神經、髂腹下神經外側皮支、臀上皮神經及股骨大粗隆附近的股外側皮神經均可支配后外側入路THA切口皮膚周圍的感覺[10-11]。骶叢的主要分支有臀上神經、臀下神經、股后皮神經、陰部神經和坐骨神經，主要支配大腿后方的臀部的感覺[12-14]。

THA的后外側切口沿臀大肌外側緣，其切口皮膚感覺主要由臀上皮神經支配，髂筋膜間隙注射無法阻滯臀上皮神經，而骶叢神經阻滯往往因為操作難度大、阻滯不全等原因導致大部分患者術后出現(xiàn)手術切口區(qū)域疼痛[15-16]，因此仍需要其他的麻醉技術來進一步完善鎮(zhèn)痛方案。本研究采用切口局部注射雞尾酒式藥物浸潤麻醉，不僅減輕了患者術后臥床休息、下地行走時的疼痛，更減少了術后塞來昔布膠囊的用量。

Steinbrück等[17]、Rowlands等[18]報道超聲引導下神經阻滯與腰硬聯(lián)合麻醉比較，可有效降低THA后患者疼痛、非甾體抗炎藥物的使用量和頻次，同時有利于患者早期下地活動、早期康復，本研究結果與之基本符合。本研究證實：聯(lián)合切口皮膚雞尾酒式藥物注射能進一步降低術后臥床休息和下地活動時疼痛，因為羅哌卡因是一種長效酰胺類局部麻醉藥物，對運動和感覺有很強的分離作用，使用較小劑量就能阻止感覺神經傳導，使運動功能相對得以保留[19]。倍他米松是一種長效類固醇激素，本身強大的消炎作用，可有效減輕、抑制創(chuàng)傷后引起的局部應激反應，減少自身炎癥因子的釋放，從而達到降低外周敏感化和鎮(zhèn)痛的效果[20-21]。

超聲引導下髂筋膜+骶叢神經阻滯聯(lián)合切口皮膚注射雞尾酒式藥物患者術后塞來昔布膠囊使用量、靜息疼痛及下地活動時VAS評分均優(yōu)于B組，證實超聲引導下髂筋膜+骶叢神經阻滯聯(lián)合切口皮膚注射雞尾酒能進一步延長術后鎮(zhèn)痛時間，減少鎮(zhèn)痛藥物的使用量和頻次。但是本研究存在一定的局限性：（1）納入樣本量有限，結果有偏倚性可能；（2）切口皮膚注射雞尾酒濃度與鎮(zhèn)痛效果是否相關無法得知。因此，希望今后能夠進行多中心、大量本臨床研究，同時進一步探索其鎮(zhèn)痛分子機制以進一步指導臨床。

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