【摘要】 目的：觀察集束化護(hù)理對腦卒中偏癱患者神經(jīng)功能及肢體運(yùn)動功能的干預(yù)效果。方法：篩選2021年1月—2022年1月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診的100例腦卒中偏癱患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組50例。對照組采取常規(guī)護(hù)理模式，觀察組采取集束化護(hù)理模式，干預(yù)前及干預(yù)14 d后，選取美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS）、Fugl-Meyer評估表（Fugl-Meyer assessment，F(xiàn)MA）、綜合痙攣量表（compopsites spasticity scale，CSS）、日常生活活動能力評分（activities of daily living，ADL）分別評估偏癱患者神經(jīng)及肢體運(yùn)動功能；在干預(yù)14 d后，評估患者護(hù)理滿意度。結(jié)果：干預(yù)14 d后，觀察組NIHSS、CSS評分均低于對照組，F(xiàn)MA、ADL評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。觀察組護(hù)理滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論：集束化護(hù)理可以有效提高腦卒中偏癱患者神經(jīng)功能及肢體運(yùn)動功能，提升患者護(hù)理滿意度。

【關(guān)鍵詞】 集束化護(hù)理 腦卒中 偏癱 肢體運(yùn)動功能 神經(jīng)功能 護(hù)理滿意度

Intervention Effect of Cluster Nursing on Neural Function and Limb Motor Function of Stroke Patients with Hemiplegia/LUO Caiyun. //Medical Innovation of China， 2023， 20（25）： -126

[Abstract] Objective： To observe the intervention effect of cluster nursing on nerve function and limb motor function of stroke patients with hemiplegia. Method： From January 2021 to January 2022， 100 patients with stroke hemiplegia who visited the Neurology Depart-ment of Nanping First Hospital Affiliated to Fujian Medical University were selected and divided into control group and observation group according to random number table method， with 50 patients in each group. The control group adopted conventional nursing mode， while the observation group adopted cluster nursing mode. Before intervention and 14 days after the intervention， the national institute of health stroke scale （NIHSS）， Fugl-Meyer assessment （FMA）， compopsites spasticity scale （CSS）， activities of daily living （ADL） were used to evaluate the nerve and limb motor function of patients with hemiplegia; after 14 days of intervention， patients' satisfaction with nursing was assessed. Result： After 14 days of intervention， the scores of NIHSS and CSS in the observation group were lower than those in the control group， while the scores of FMA and ADL were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. The nursing satisfaction in the observation group was higher than that in the control group， the difference was statistically significant （Plt;0.05）. Conclusion： Cluster nursing can effectively improve the nerve function and limb motor function of stroke patients with hemiplegia， and improve patient nursing satisfaction.

[Key words] Cluster nursing Stroke Hemiplegia Limb movement function Nerve function Nursing satisfaction

First-author's address： Nanping First Hospital Affiliated to Fujian Medical University， Nanping 353000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.25.028

腦卒中是一種常見的急性腦血管疾病，具有高發(fā)病率、高復(fù)發(fā)率等特征，患者大多遺留不同程度的功能障礙，在我國成人致死、致殘的病因中排第一位，因此，如何有效減輕患者神經(jīng)及肢體功能障礙是一項重要課題[1-3]。集束化護(hù)理是根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，從治療、護(hù)理、感受、操作等多角度，整合出有循證證據(jù)的數(shù)項護(hù)理措施，從而達(dá)到有針對性的管理患者臨床癥狀，提高治療效果，提升護(hù)理質(zhì)量的結(jié)果[4]。本研究嘗試在腦卒中偏癱患者中應(yīng)用集束化護(hù)理，觀察效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

篩選2021年1月—2022年1月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診的100例腦卒中患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組各50例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，有影像學(xué)確診證據(jù)；（2）單側(cè)偏癱；（3）意識清醒，病情穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有認(rèn)知功能障礙、精神障礙等無法配合試驗(yàn)；（2）有傳染病、癌癥、嚴(yán)重的心肺功能不全等疾病。本研究同患者均簽署知情同意書，并經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

對照組從入院時，對患者開展常規(guī)護(hù)理。向患者開展腦卒中健康宣教，如預(yù)防跌倒墜床，同時嚴(yán)密觀察患者各項生理功能、預(yù)防壓瘡等，并囑患者積極配合康復(fù)訓(xùn)練。干預(yù)14 d。觀察組從入院時，對患者開展集束化護(hù)理干預(yù)。準(zhǔn)備階段，首先對護(hù)理人員進(jìn)行集束化護(hù)理培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括集束化護(hù)理知識與康復(fù)護(hù)理技能培訓(xùn)，所有組員考核合格后方能上崗。根據(jù)理論文獻(xiàn)及往常護(hù)理經(jīng)驗(yàn)等，集束化護(hù)理小組成員制作健康教育視頻及宣傳冊，制定飲食指導(dǎo)、心理護(hù)理、康復(fù)指導(dǎo)、并發(fā)癥的預(yù)防及處理等流程。定期舉行反饋會議，針對護(hù)理過程中出現(xiàn)的問題，總結(jié)有效處理方法，不斷完善集束化護(hù)理流程。實(shí)施階段，（1）制訂個性化方案：患者入院時，護(hù)理人員與患者積極溝通，通過發(fā)放宣傳冊，指導(dǎo)觀看健康教育視頻等進(jìn)行健康宣教，向其講解腦卒中的發(fā)病、治療、預(yù)后轉(zhuǎn)歸等知識，通過組織患者交流、向患者分享治療成功的案例，提升其治療信心；由責(zé)任護(hù)士開展問卷調(diào)查，根據(jù)結(jié)果反饋至集束化護(hù)理小組，討論制訂個性化護(hù)理方案。（2）生活指導(dǎo)：飲食上囑患者忌煙酒，忌辛辣刺激、油膩性食物。飲食以高纖維、高蛋白、清淡為主，預(yù)防便秘、腸炎。幫助患者養(yǎng)成良好的排便、排尿習(xí)慣。（3）心理護(hù)理：注意言語措辭、態(tài)度和藹親和，掌握患者常見的負(fù)面心理，每天主動與患者交流，觀察患者可能出現(xiàn)的心理傾向，針對患者抑郁、焦慮、緊張、消極等情緒及時正確引導(dǎo)，如采取認(rèn)知療法等措施，積極認(rèn)可患者負(fù)面情緒出現(xiàn)的理由，禁止否定患者，采用指責(zé)、負(fù)面的詞語激化患者情緒，適當(dāng)與患者家屬進(jìn)行溝通，多種方式構(gòu)建患者積極向上的心態(tài)。（4）康復(fù)指導(dǎo)：鼓勵患者定期進(jìn)行踝泵運(yùn)動，防止由于長期臥床出現(xiàn)肌肉萎縮、靜脈血栓等。指導(dǎo)患者良肢位擺放、翻身、床上坐位、床椅轉(zhuǎn)移等。鼓勵患者積極配合康復(fù)訓(xùn)練，患者完成較好時，給予積極肯定，完成較差時，及時分析原因，幫助患者尋找解決辦法，必要時尋求康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)治療師協(xié)助。（5）病情觀察：積極控制血壓、血糖等，養(yǎng)成良好的服藥、測血壓等習(xí)慣，為患者講解病情及治療用藥，引導(dǎo)遵醫(yī)行為，提升依從性。（6）并發(fā)癥管理：嚴(yán)密觀察是否有壓瘡，肩關(guān)節(jié)半脫位、水腫，下肢深靜脈血栓，肌肉萎縮，骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥的出現(xiàn)。干預(yù)14 d。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 神經(jīng)功能評估 采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）及綜合痙攣量表（CSS）開展評估。其中NIHSS重點(diǎn)評定患者神經(jīng)功能缺損程度，滿分42分，分值越低提示患者神經(jīng)功能缺損程度越輕[6]。CSS重點(diǎn)評估肌肉痙攣程度，滿分16分，分值越高代表痙攣程度越重[7]。

1.3.2 肢體功能評估。選取Fugl-Meyer評估表（FMA）及日常生活活動能力（ADL）量表開展肢體功能評估。FMA量表共50項，評估全身上下肢肢體活動功能，每項得分0～2分，滿分100分，得分越高說明肢體運(yùn)動功能越好[8]。ADL量表從個人衛(wèi)生、排便、進(jìn)食、器具、認(rèn)知、更衣、步態(tài)、移動和床上運(yùn)動等10個方面開展評估，總分100分，評分越高，代表日常生活活動能力越強(qiáng)[9]。

1.3.3 護(hù)理滿意度 自制護(hù)理滿意度調(diào)查問卷，從與責(zé)任護(hù)士的熟悉程度、護(hù)理服務(wù)態(tài)度、專業(yè)性、交流主動性、環(huán)境等10個方面進(jìn)行調(diào)查，每項評分0～10分，根據(jù)總分分為非常滿意、一般滿意、不滿意三檔?？倽M意度=（非常滿意例數(shù)+一般滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100%。該問卷Cronbach's α為0.82，重測效度為0.83。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析。計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)；計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

對照組男27例，女23例；年齡25～81歲，平均（65.06±3.42）歲；左側(cè)偏癱27例，右側(cè)偏癱23例。觀察組男26例，女24例；年齡24～80歲，平均（63.71±4.86）歲；左側(cè)偏癱26例，右側(cè)偏癱24例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 神經(jīng)功能評估

干預(yù)前，兩組NIHSS、CSS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；干預(yù)14 d后，兩組NIHSS、CSS評分均較干預(yù)前顯著降低，其中觀察組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。見表1。

2.3 肢體功能評估

干預(yù)前，兩組FMA、ADL評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；干預(yù)14 d后，兩組FMA、ADL評分均較干預(yù)前顯著增加，其中觀察組均大于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。見表2。

2.4 護(hù)理滿意度

干預(yù)14 d后，觀察組護(hù)理滿意度顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=6.061，P=0.014），見表3。

3 討論

腦卒中患者往往殘留不同程度的偏側(cè)肢體感覺障礙、運(yùn)動功能障礙、肌肉痙攣、神經(jīng)源性炎癥、慢性疼痛等后遺癥，常常還伴有情緒障礙、腸道動力障礙等，影響患者的生存質(zhì)量[10]。護(hù)理工作作為早期干預(yù)手段是重要的預(yù)防措施，常規(guī)護(hù)理以保證患者生命安全為主要目的，在精神、心理、改善肢體功能、預(yù)防并發(fā)癥等方面關(guān)注度較小，因此改善作用并不理想[11-12]，原因是多樣的，比如人手不足、資源短缺等現(xiàn)實(shí)問題，但是缺乏更完備、更科學(xué)的護(hù)理模式也是一大因素。

集束化護(hù)理是一種結(jié)合已知有效、科學(xué)護(hù)理措施的循證護(hù)理模式，能夠?qū)⒁酝喾N護(hù)理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行歸納總結(jié)，形成更完善的護(hù)理方案并有效實(shí)施，已被證實(shí)能夠提高醫(yī)療質(zhì)量、改善患者結(jié)局，提高護(hù)理措施實(shí)施的可行性，提高護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的延續(xù)性及患者的依從性[13]。

通過創(chuàng)建集束化護(hù)理小組，定期開展培訓(xùn)，可提高護(hù)理小組成員專業(yè)水平，通過多次反饋交流，形成集束化護(hù)理流程及方案，可以形成更為優(yōu)化先進(jìn)的流程，尤其是多種可視化視頻、規(guī)范化流程等資料，方便護(hù)理人員隨時學(xué)習(xí)和使用，有利于培養(yǎng)集束化護(hù)理小組成員的核心技能，提升護(hù)理效率。集束化護(hù)理要求護(hù)理人員主動與患者進(jìn)行溝通，積極開展健康宣教及康復(fù)指導(dǎo)，在增強(qiáng)患者對疾病的認(rèn)知、提高依從性的同時，還能幫助護(hù)理人員更為全面的掌握患者信息，了解患者個性化的需求，尤其是性格特點(diǎn)、身體差異化情況、家庭關(guān)系等，有利于快速識別患者病情變化，并有效結(jié)合深度護(hù)理及已經(jīng)獲得證實(shí)的相關(guān)護(hù)理操作，形成完備的集束化護(hù)理方案，由于集束化護(hù)理方案的針對性及目的性較強(qiáng)[14]，可以迅速給予患者有效處理，預(yù)防惡化病情，進(jìn)而保證干預(yù)效果。同時集束化護(hù)理在總結(jié)腦卒中患者易出現(xiàn)腸道菌群失調(diào)、便秘等并發(fā)癥的事實(shí)基礎(chǔ)上，通過引導(dǎo)患者維持科學(xué)飲食，保持充足睡眠，遵醫(yī)囑控制血壓，培養(yǎng)健康生活習(xí)慣，預(yù)防腸道菌群失衡，避免便秘、腸炎等并發(fā)癥，有效提升了干預(yù)效果[15]，也提示應(yīng)重視健康生活方式的早期教育。

集束化護(hù)理通過早期開展床上康復(fù)鍛煉，使患者正確認(rèn)識到康復(fù)訓(xùn)練的重要性，提高患者對于良肢位擺放、早期功能鍛煉的關(guān)注程度，與患者后期的康復(fù)治療形成緊密銜接。早期科學(xué)有效的床上康復(fù)鍛煉及轉(zhuǎn)移訓(xùn)練等，不但有益于促進(jìn)神經(jīng)及運(yùn)動等各項功能恢復(fù)，也有效防止患者及陪護(hù)因?yàn)椴皇煜げ∏?，?dǎo)致跌倒墜床等不良事件的發(fā)生，在預(yù)防壓瘡、肩關(guān)節(jié)半脫位、痙攣上也有益處。猜測通過有計劃、系統(tǒng)的學(xué)習(xí)疾病知識，患者能夠了解到并發(fā)癥的成因及危害，可以有效消除引發(fā)并發(fā)癥的危險因素，對于難以避免的功能障礙也能提前做好心理預(yù)期，增強(qiáng)意識水平及改善上下肢功能，改善肢體共濟(jì)失調(diào)感覺障礙等，從而進(jìn)一步降低神經(jīng)功能缺損，與陳少娟等[16]相關(guān)研究結(jié)果相符。

集束化護(hù)理還注意對于患者的心理疏導(dǎo)，腦卒中偏癱患者因運(yùn)動及神經(jīng)功能下降，自理能力下降，對其他人依賴增加，會導(dǎo)致患者缺乏安全感、自我否定，往往出現(xiàn)無助感、絕望感，甚至抑郁，病情變化時還易引起焦慮與緊張。集束化護(hù)理要求護(hù)理人員態(tài)度和藹、語言親切、動作輕柔，提前預(yù)見患者可能出現(xiàn)的負(fù)面情緒，通過對患者開展心理關(guān)懷，及時糾正患者錯誤認(rèn)知，解決患者內(nèi)心矛盾，不但能夠有效緩解負(fù)面情緒，提高生活質(zhì)量[17]，還可以激發(fā)患者主動認(rèn)識疾病、了解疾病的積極性，提升自我照護(hù)能力，進(jìn)一步提升康復(fù)效果[18]。長期緊密交流也有利于培養(yǎng)患者對護(hù)理人員安全、親密的情感體驗(yàn)，提升護(hù)理滿意度，與本研究結(jié)果一致[19]。

本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)護(hù)理相比，采用集束化護(hù)理的觀察組NIHSS、CSS評分均顯著降低，F(xiàn)MA、ADL評分均顯著增加，提示集束化護(hù)理可以有效緩解神經(jīng)功能障礙，降低肌肉痙攣、提升肢體活動功能。尹海霞等[20]發(fā)現(xiàn)，集束化護(hù)理干預(yù)可顯著提高患者ADL評分，可能與提高了患者康復(fù)鍛煉積極性有關(guān)，與本研究結(jié)果一致，猜測集束化護(hù)理通過早期開展床上康復(fù)鍛煉，調(diào)動患者積極情緒，改善患者應(yīng)激，降低肌肉痙攣水平，提高肢體功能，有效提升康復(fù)效率，進(jìn)一步加快康復(fù)進(jìn)程[21-22]。

綜上所述，集束化護(hù)理可以有效提高腦卒中偏癱患者神經(jīng)功能及肢體運(yùn)動功能，提升患者護(hù)理滿意度，建議臨床推廣使用。本研究存在諸多不足之處，如樣本量較少、未對研究對象的病灶進(jìn)行嚴(yán)格的劃分、對于腦卒中并發(fā)癥及長期療效還有待觀察等，在今后的研究中將會進(jìn)一步改進(jìn)。另外，集束化護(hù)理目前僅局限在護(hù)理人員參與，在臨床實(shí)際應(yīng)用時有一定局限性，下一步可以將康復(fù)醫(yī)師及康復(fù)治療師納入集束化護(hù)理小組，從多學(xué)科、多方面進(jìn)一步完善集束化護(hù)理措施。

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