【摘要】 目的：探討經(jīng)鼻高流量濕化氧療和無(wú)創(chuàng)正壓通氣對(duì)慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭氣管插管拔管后治療的短期效果及不良事件發(fā)生情況。方法：選擇南平市建陽(yáng)第一醫(yī)院2021年1月—2023年1月收治的70例慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭行機(jī)械通氣治療并拔除氣管插管患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組35例。對(duì)照組采取無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療，觀察組采取經(jīng)鼻高流量濕化氧療治療。比較兩組血?dú)庵笜?biāo)（動(dòng)脈血氧分壓、動(dòng)脈血二氧化碳分壓、氧合指數(shù)），呼吸頻率、心率、平均動(dòng)脈壓，炎癥因子（白細(xì)胞介素-6及腫瘤壞死因子-α），再次插管率、氣管切開(kāi)率，不良事件及死亡發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組治療24 h后的動(dòng)脈血氧分壓、氧合指數(shù)分別為（80.39±2.56）、（325.25±14.88）mmHg，均明顯高于治療前[（56.95±2.93）、（257.22±20.46）mmHg]及對(duì)照組治療24 h后[（74.45±3.50）、（300.78±15.55）mmHg]（Plt;0.05）；觀察組治療24 h后動(dòng)脈血二氧化碳分壓為（58.70±6.04）mmHg，明顯低于治療前（74.60±5.09）mmHg及對(duì)照組治療24 h后（65.22±5.92）mmHg（Plt;0.05）。治療24 h后觀察組呼吸頻率、心率分別為（21.1±3.15）、（78.28±4.28）次/min，均明顯低于治療前[（32.4±4.20）、（107.00±6.33）次/min]及對(duì)照組治療24 h后[（26.4±3.95）、（87.22±4.41）次/min]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。觀察組治療72 h后的白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子-α分別為（5.41±0.14）、（10.82±0.33）ng/L，均明顯低于治療前[（8.12±0.36）、（18.58±0.54）ng/L]及對(duì)照組治療72 h后[（6.84±0.24）、（13.07±0.26）ng/L]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。觀察組再次插管率、氣管切開(kāi)率及死亡率與對(duì)照組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。觀察組不良事件總發(fā)生率為15.63%（5/32），明顯低于對(duì)照組的77.42%（24/31），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論：經(jīng)鼻高流量濕化氧療應(yīng)用于慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭氣管插管拔管后能夠更好地改善拔管后短期血?dú)庵笜?biāo)及炎癥因子，提供更好的短期呼吸、循環(huán)支持，不良事件發(fā)生率更低。

【關(guān)鍵詞】 慢性阻塞性肺疾病 Ⅱ型呼吸衰竭 氣管插管 經(jīng)鼻高流量濕化氧療 無(wú)創(chuàng)正壓通氣

Application Study of Nasal High Flow Humidification Oxygen Therapy in the Treatment of Tracheal Intubation and Extubation in Chronic Obstructive Pulmonary Disease Complicated with Type Ⅱ Respiratory Failure/YANG Wu. //Medical Innovation of China， 2023， 20（25）： 0-098

[Abstract] Objective： To investigate the short-term effect and adverse events of nasal high flow humidification oxygen therapy in the treatment of tracheal intubation and extubation in chronic obstructive pulmonary disease complicated with type Ⅱ respiratory failure. Method： A total of 70 patients with chronic obstructive pulmonary disease complicated with type Ⅱ respiratory failure treated with mechanical ventilation and tracheal intubation removed from Jianyang First Hospital of Nanping from January 2021 to January 2023 were selected and divided into control group and observation group according to random number table method， with 35 cases in each group. The control group was treated with non-invasive positive ventilation， and the observation group was treated with nasal high flow humidification oxygen therapy. Blood gas indexes （arterial partial pressure of oxygen， arterial partial pressure of carbon dioxide， oxygenation index）， respiratory rate， heart rate and mean arterial pressure， inflammatory factors （interleukin-6 and tumor necrosis factor-α）， reintubation rate， tracheotomy rate and the occurrence of adverse events and death were compared between the two groups. Result： The arterial partial pressure of oxygen and oxygenation index of the observation group respectively was （80.39±2.56） and （325.25±14.88） mmHg after 24 h of treatment， which were significantly higher than before treatment [（56.95±2.93）， （257.22±20.46） mmHg] and control group [（74.45±3.50）， （300.78±15.55） mmHg] after 24 h of treatment （Plt;0.05）. The arterial partial pressure of carbon dioxide in the observation group was （58.70±6.04） mmHg after 24 h of treatment， which was significantly lower than before treatment [（74.60±5.09） mmHg] and control group [（65.22±5.92） mmHg] after 24 h treatment （Plt;0.05）. After 24 h of treatment， the respiratory rate and heart rate of the observation group respectively was （21.1±3.15） and （78.28±4.28） times/min， which were significantly lower than before treatment [（32.4±4.20）， （107.00±6.33） times/min] and control group [（26.4±3.95），（87.22±4.41） times/min] after 24 h of treatment， the differences were statistically significant （Plt;0.05）.After72 h of treatment， the levels of interleukin-6 and tumor necrosis factor-α in the observation group respectively was （5.41±0.14） and （10.82±0.33） ng/L， which were significantly lower than before treatment [（8.12±0.36）， （18.58±0.54） ng/L] and control group [（6.84±0.24）， （13.07±0.26） ng/L] after 72 h of treatment， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. There were no significant differences in reintubation rate， tracheotomy rate and mortality between observation group and control group （Pgt;0.05）. The total incidence of adverse events in the observation group was 15.63% （5/32）， which was significantly lower than 77.42% （24/31） in the control group， the difference was statistically significant （Plt;0.05）. Conclusion： Nasal high flow humidification oxygen therapy applied to tracheal intubation and extubation in chronic obstructive pulmonary disease complicated with type Ⅱ respiratory failure can better improve short-term blood gas indexes and inflammatory factors after extubation， provide better short-term respiratory and circulatory support， and the incidence of adverse events is lower.

[Key words] Chronic obstructive pulmonary disease Type Ⅱ respiratory failure Tracheal intubation Nasal high flow humidification oxygen therapy Non-invasive positive ventilation

First-author's address： Jianyang First Hospital of Nanping， Fujian Province， Nanping 354200， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.25.022

慢性阻塞性肺疾病患者因呼吸道感染、氣道阻塞、呼吸肌疲勞等原因可出現(xiàn)呼吸困難加重，易引發(fā)Ⅱ型呼吸衰竭，出現(xiàn)嚴(yán)重?fù)Q氣功能障礙，如未及時(shí)干預(yù)，具有較高的致殘率及病死率，給家庭、醫(yī)療系統(tǒng)及社會(huì)造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-2]。氣管插管有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣能夠快速改善慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者呼吸狀況，但拔管時(shí)患者仍然存在肺部感染未完全控制、咳痰能力較差及輕度呼吸衰竭等問(wèn)題，拔管后仍需進(jìn)行治療，因而，有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫通氣策略成為慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭的有效治療方式[3]。經(jīng)鼻高流量氧療是一種新型的無(wú)創(chuàng)氧療方式，通過(guò)提供加溫加濕的氣體達(dá)到有效改善氧合的作用，同時(shí)低水平持續(xù)氣道正壓使患者有更好舒適性和耐受性，并可降低不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4]。本研究旨在探討經(jīng)鼻高流量濕化氧療和無(wú)創(chuàng)正壓通氣在慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭氣管插管拔管后治療中的短期效果及其不良事件發(fā)生情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇南平市建陽(yáng)第一醫(yī)院2021年1月—2023年1月收治的70例慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭行機(jī)械通氣治療并拔除氣管插管患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）拔管時(shí)神志清醒，具有一定理解和表達(dá)能力，格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）≥13分；（3）拔管后24 h內(nèi)患者出現(xiàn)呼吸困難。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在嚴(yán)重心功能不全；（2）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；（3）凝血功能障礙；（4）合并其他器官功能障礙。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組35例。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬同意。

1.2 方法

對(duì)照組采用飛利浦V60無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)行無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療。使用面罩或鼻罩將患者與正壓呼吸機(jī)相連，選擇S/T通氣模式，吸氣壓設(shè)定為10～14 cmH2O，根據(jù)耐受情況將壓力逐漸上調(diào)，盡量保證患者每一次吸氣動(dòng)作均能觸發(fā)呼吸機(jī)送氣，呼氣壓設(shè)定為4～6 cmH2O，根據(jù)耐受情況將壓力逐漸上調(diào)，保證每次呼氣均有效，吸呼比控制在1︰1.5～2.5，壓力上升時(shí)間設(shè)置為0.8～1.0 s，吸入氣中的氧濃度（FiO2）設(shè)置為30%～80%，吸氧頻率設(shè)置為12～16次/min，使目標(biāo)血氧飽和度gt;90%，參數(shù)根據(jù)治療效果、耐受程度等進(jìn)行調(diào)節(jié)。觀察組采用經(jīng)鼻高流量濕化氧療儀進(jìn)行治療?；颊邭夤馨纬笫褂酶吡髁亢粑鼭窕委焹x進(jìn)行治療，將氣體流量設(shè)置為20～60 L/min，據(jù)患者CO2潴留情況、耐受性和依從性調(diào)節(jié)等將FiO2設(shè)置為30%～80%，將濕化溫度設(shè)置為37 ℃。兩組患者在治療初期，除咳痰、說(shuō)話、口腔護(hù)理和飲食外，其他時(shí)間均持續(xù)干預(yù)，根據(jù)病情改善情況，調(diào)節(jié)相關(guān)參數(shù)，直至成功脫離呼吸機(jī)治療，治療過(guò)程如患者低氧并未獲得改善，甚至出現(xiàn)并發(fā)癥，或出現(xiàn)重新插管指征，則及時(shí)停止治療，給予再次氣管插管，進(jìn)行有創(chuàng)通氣輔助治療。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）治療前及治療24 h后采用血?dú)夥治鰞x測(cè)定血?dú)庵笜?biāo)（動(dòng)脈血氧分壓、動(dòng)脈血二氧化碳分壓、氧合指數(shù)）。（2）治療前及治療24 h后監(jiān)測(cè)呼吸頻率、心率、平均動(dòng)脈壓變化情況。（3）治療前及治療72 h后采用放射免疫法測(cè)定炎癥因子[白細(xì)胞介素-6及腫瘤壞死因子-α]。（4）比較兩組患者再次插管率、氣管切開(kāi)率，記錄不良事件及死亡發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用字²分析；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

對(duì)照組男19例，女16例；年齡55～75歲，平均（64.58±6.42）歲；病程4～9個(gè)月，平均（6.83±1.48）個(gè)月；平均急性生理和慢性健康狀況Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分（28.46±3.35）分；平均序貫器官衰竭評(píng)估（SOFA）評(píng)分為（5.75±2.12）分。觀察組男21例，女14例；年齡55～75歲，平均（65.06±6.35）歲；病程4～10個(gè)月，平均（6.90±1.42）個(gè)月；平均APACHEⅡ評(píng)分（28.50±3.44）分；平均SOFA評(píng)分（5.80±2.14）分。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 兩組血?dú)庵笜?biāo)比較

治療前，兩組各項(xiàng)血?dú)庵笜?biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；觀察組治療24 h后的動(dòng)脈血氧分壓、氧合指數(shù)均明顯高于治療前及治療24 h后的對(duì)照組（Plt;0.05）；觀察組治療24 h后的動(dòng)脈血二氧化碳分壓明顯低于治療前及治療24 h后的對(duì)照組（Plt;0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組呼吸頻率、心率、平均動(dòng)脈壓比較

治療前，兩組呼吸頻率、心率、平均動(dòng)脈壓比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療24 h后兩組呼吸頻率、心率均明顯低于治療前，平均動(dòng)脈壓均高于治療前，觀察組呼吸頻率、心率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組炎癥因子比較

治療前，兩組各項(xiàng)炎癥因子比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；兩組治療72 h后的白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子-α均明顯低于治療前，觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 兩組再次插管率、氣管切開(kāi)率及死亡率比較

治療72 h內(nèi)，兩組均無(wú)再次插管、氣管切開(kāi)及死亡發(fā)生。觀察組再次插管率、氣管切開(kāi)率及死亡率與對(duì)照組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見(jiàn)表4。

2.6 兩組不良事件發(fā)生情況比較

觀察組患者剔除3例死亡病例，不良事件總發(fā)生率為15.63%（5/32），對(duì)照組剔除再次插管1例、2例氣管切開(kāi)、2例死亡（1例為氣管切開(kāi)患者），不良事件總發(fā)生率為77.42%（24/31），兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字²=24.203，Plt;0.001），見(jiàn)表5。

3 討論

慢性阻塞性肺疾病急性加重期使缺氧癥狀加重，嚴(yán)重者可合并呼吸衰竭，出現(xiàn)嚴(yán)重的高碳酸血癥、意識(shí)障礙等癥狀，同時(shí)造成多器官缺氧性損傷，可危及患者生命安全，故該類(lèi)患者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行氣管插管，給予有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣治療，進(jìn)而快速改善患者通氣功能，且治療過(guò)程中應(yīng)動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)治療方案，對(duì)于符合脫機(jī)、拔管指征的患者應(yīng)盡早拔除氣管插管，轉(zhuǎn)為無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣，進(jìn)而減少有創(chuàng)機(jī)械通氣的合并癥[6-7]。由此可見(jiàn)，拔管后選擇合理的呼吸治療方案是影響臨床治療效果的關(guān)鍵。

經(jīng)鼻高流量氧療與傳統(tǒng)氧療方式存在較大差異，其能夠提供更加穩(wěn)定的氧濃度，進(jìn)而增加肺泡有效通氣量，促進(jìn)肺泡開(kāi)放，從而提高呼吸效率，而且具有良好濕化作用，能有效提高黏膜清潔功能[8-9]。方國(guó)強(qiáng)等[10]研究顯示，因支氣管肺部感染所致的慢性阻塞性肺疾病急性加重致嚴(yán)重呼吸衰竭患者在早期拔管后序貫經(jīng)鼻高流量濕化氧療治療能夠有效降低患者7 d內(nèi)再插管率及并發(fā)癥發(fā)生率，患者治療依從性也明顯提高。常濤等[11]研究表明，低流量吸氧療法因濕化效果不好，容易出現(xiàn)呼吸道痙攣，而經(jīng)鼻高流量濕化氧療通過(guò)對(duì)吸入氣體進(jìn)行充分加濕加溫，不僅能夠快速緩解低血氧癥狀，而且能夠降低炎癥因子水平，改善肺功能，減少患者并發(fā)癥。王紅月等[12]研究顯示，經(jīng)鼻高流量濕化氧療較低流量鼻導(dǎo)管氧氣吸入能更好地降低慢阻肺患者TNF-α，IL-6水平。李寧等[13]對(duì)比了經(jīng)鼻高流量氧療和無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療老年慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭的臨床效果，結(jié)果顯示，經(jīng)鼻高流量氧療對(duì)患者心率、呼吸頻率、平均動(dòng)脈壓、動(dòng)脈血二氧化碳分壓、動(dòng)脈血氧分壓的改善效果均優(yōu)于無(wú)創(chuàng)正壓通氣，且經(jīng)鼻高流量氧療還能縮短住院時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率及28 d死亡率。以上研究顯示，經(jīng)鼻高流量氧療是一種呼吸支持效果好、安全性高的新型無(wú)創(chuàng)氧療方式，臨床應(yīng)用價(jià)值優(yōu)于傳統(tǒng)氧療和無(wú)創(chuàng)正壓通氣。

目前，經(jīng)鼻高流量氧療的臨床應(yīng)用規(guī)范或指南尚無(wú)研究報(bào)告，且經(jīng)鼻高流量濕化氧療在慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭氣管插管拔管后治療中的應(yīng)用研究報(bào)道較少。本研究結(jié)果顯示，治療24 h后觀察組的動(dòng)脈血氧分壓、氧合指數(shù)均明顯高于對(duì)照組，動(dòng)脈血二氧化碳分壓、白細(xì)胞介素-6、腫瘤壞死因子-α、呼吸頻率、心率均明顯低于對(duì)照組，不良事件總發(fā)生率低于對(duì)照組，表明經(jīng)鼻高流量濕化氧療在慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭氣管插管拔管后治療中的短期效果及安全性?xún)?yōu)于無(wú)創(chuàng)正壓通氣，具體原因分析如下：第一，經(jīng)鼻高流量濕化氧療具有更好的氣道濕化效果，對(duì)吸入氣體進(jìn)行充分加濕加溫能夠提高黏膜清除功能，減輕呼吸做功，從而改善血?dú)庵笜?biāo)[14-15]。第二，經(jīng)鼻高流量濕化氧療治療依從性高于無(wú)創(chuàng)正壓通氣，有效解決了無(wú)創(chuàng)正壓通氣存在的無(wú)法飲水、進(jìn)食、吐痰、交流、皮膚破損等問(wèn)題，患者配合治療依從性更好，進(jìn)而提高了臨床治療效果[16-17]。第三，經(jīng)鼻高流量濕化氧療能夠提供更加穩(wěn)定的吸氧濃度，能夠維持一定的呼氣末正壓效應(yīng)，有利于塌陷的肺泡復(fù)張，促進(jìn)呼氣末殘留的CO2加快排出，有效提升肺泡有效通氣量及糾正高碳酸血癥，從而改善氧合功能[18-19]。

綜上所述，經(jīng)鼻高流量濕化氧療應(yīng)用于慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭氣管插管拔管后能夠更好地改善拔管后短期血?dú)庵笜?biāo)及炎癥因子，提供更好的短期呼吸、循環(huán)支持，不良事件發(fā)生率更低。

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