【摘要】 目的：探究腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）治療子宮肌瘤效果。方法：選擇2020年11月—2022年11月新泰市人民醫(yī)院治療的子宮肌瘤患者74例，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組（腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)）及觀察組（聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)）各37例，對(duì)比兩組臨床指標(biāo)[月經(jīng)失血圖（PBAC）評(píng)分、子宮內(nèi)膜厚度、血紅蛋白（Hb）]、血清細(xì)胞因子[白細(xì)胞介素-2（IL-2）、腫瘤壞死因子（TNF-α）、表皮生長(zhǎng)因子（EGF）]、相關(guān)指標(biāo)[孕激素受體（PR）、雌激素受體（ER）]、性激素水平[黃體生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、雌二醇（E2）、孕酮（P）]、并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：治療前，兩組PBAC評(píng)分、子宮內(nèi)膜厚度、Hb對(duì)比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療6個(gè)月后，兩組PBAC評(píng)分、子宮內(nèi)膜厚度均降低，Hb升高，觀察組均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。治療前，兩組IL-2、TNF-α、EGF水平對(duì)比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療6個(gè)月后，兩組IL-2水平升高，TNF-α、EGF水平均降低，觀察組均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。治療前，兩組PR、ER對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療6個(gè)月后，PR、ER均降低，觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。治療前，兩組LH、FSH、E2、P水平對(duì)比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療6個(gè)月后，兩組LH、FSH、E2、P水平均降低，觀察組均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論：子宮肌瘤應(yīng)用腹腔鏡下剔除術(shù)聯(lián)合LNG-IUS治療，效果顯著，可調(diào)節(jié)雌孕激素受體表達(dá)，減輕炎癥反應(yīng)，降低LH、FSH、E2、P水平，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù) 左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng) 性激素水平 并發(fā)癥

Effect of Laparoscopic Myomectomy Combined with Levonorgestrel-releasing Intrauterine System on the Efficacy and Sex Hormone Levels in Patients with Uterine Fibroids/ZHANG Xin. //Medical Innovation of China， 2023， 20（25）： 0-089

[Abstract] Objective： To investigate the effect of laparoscopic myomectomy combined with Levonorgestrel-releasing intrauterine system （LNG-IUS） in the treatment of uterine fibroids. Method： A total of 74 patients with uterine fibroids treated in Xintai People's Hospital were selected from November 2020 to November 2022， and were divided into 37 cases each in the control group （laparoscopic myomectomy） and the observation group （combined with LNG-IUS） by applying the method of random number table， and the clinical indexes [pictorial blood loss assessment chart （PBAC）， endometrial thickness， hemoglobin （Hb）]， serum cytokines [interleukin-2 （IL-2）， tumor necrosis factor （TNF-α）， epidermal growth factor （EGF）]， related indexes [progesterone receptor （PR）， estrogen receptor （ER）]， sex hormone levels [luteinizing hormone （LH）， follicle stimulating hormone （FSH）， estradiol （E2）， progesterone （P）]， and complication rate were compared. Result： Before treatment， the differences between the two groups in comparisons of PBAC， endometrial thickness and Hb were not statistically significant （Pgt;0.05）; after 6 months of treatment， the PBAC and endometrial thickness of the two groups were reduced， Hb increased， and those of the observation group were better than those of the control group， the differences were all statistically significant （Plt;0.05）. Before treatment， there were no statistically significant differences in the levels of IL-2， TNF-α and EGF between the two groups （Pgt;0.05）; after 6 months of treatment， the levels of IL-2 in the two groups increased， and the levels of TNF-α and EGF decreased， and those in the observation group were better than those in the control group， the differences were all statistically significant （Plt;0.05）. Before treatment， there were no statistical significance in the comparison of PR and ER between the two groups （Pgt;0.05）; after 6 months of treatment， PR and ER were reduced， and those in the observation group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. Before treatment， there were no statistically significant differences in the comparisons of LH， FSH， E2 and P levels between the two groups （Pgt;0.05）; after 6 months of treatment， LH， FSH， E2 and P levels were reduced in both groups， and those in the observation group were better than those in the control group， the differences were all statistically significant （Plt;0.05）. The complication rate of the control group was higher than that of the observation group， the difference was statistically significant （Plt;0.05）. Conclusion： The treatment of uterine fibroids by applying laparoscopic myomectomy combined with LNG-IUS is effective， which can regulate the expression of estrogen and progesterone receptors， reduce the inflammatory response， lower the levels of LH， FSH， E2 and P， and reduce the incidence of complications.

[Key words] Laparoscopic myomectomy Levonorgestrel-Releasing Intrauterine System Sex hormone levels Complications

First-author's address： Xintai People's Hospital， Shandong Province， Xintai 271200， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.25.020

子宮肌瘤為婦科常見疾病，發(fā)病率較高，育齡期婦女是高發(fā)年齡段。有研究顯示，絕經(jīng)后子宮肌瘤可停止生長(zhǎng)，且隨之萎縮[1-2]。子宮肌瘤發(fā)病機(jī)制尚不明確，臨床認(rèn)為與雌激素水平表達(dá)異常、子宮平滑肌突變關(guān)系密切。子宮肌瘤患者表現(xiàn)為腹部包塊、月經(jīng)量增加、經(jīng)期延長(zhǎng)、腹部疼痛等，嚴(yán)重可導(dǎo)致不孕、流產(chǎn)等不良后果[3]。對(duì)藥物治療無效者，臨床主張手術(shù)治療，且注重個(gè)體化，結(jié)合患者肌瘤的數(shù)量、位置、癥狀等考慮，若患者無生育需求，則進(jìn)行腹腔鏡子宮全切，若患者有生育需求，或不愿接受子宮全切，則進(jìn)行子宮肌瘤剔除術(shù)，該種術(shù)式創(chuàng)傷小、利于術(shù)后恢復(fù)，逐漸被應(yīng)用在治療子宮肌瘤保留子宮中[4]。但有研究指出，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后子宮肌瘤容易復(fù)發(fā)[5]。因此，為降低復(fù)發(fā)，提升治療效果，需輔助治療。左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)（LNG-IUS）可在宮內(nèi)釋放出左炔諾孕酮，作用于靶器官，提升藥物利用率，調(diào)節(jié)性激素水平[6]。本文旨在探究腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)聯(lián)合LNG-IUS治療子宮肌瘤效果，以期為臨床提供最佳治療方案，見下文。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年11月—2022年11月在新泰市人民醫(yī)院治療子宮肌瘤患者74例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)多普勒超聲診斷為子宮肌瘤。（2）手術(shù)指征明顯。（3）認(rèn)知正常、可配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）惡性腫瘤。（2）入組前激素藥物治療。（3）凝血異常。（4）肝腎功能不全。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組（腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)）及觀察組（聯(lián)合左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)），各37例。研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 接受腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)，全身麻醉，經(jīng)臍進(jìn)針，建立氣腹，壓力維持10～13 mmHg，在左、右髂前上棘與臍線連線中外1/3處做穿刺孔，置入套管針，借助腹腔鏡觀察找到肌瘤位置，向肌瘤內(nèi)注入6 U垂體后葉注射液（生產(chǎn)廠家：上海禾豐制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H31022751，規(guī)格：1 mL︰6 U）、20 mL 0.9%氯化鈉注射液。使用單極電凝切開肌瘤包膜，使用抓鉗剝離瘤體，在肌瘤剝離過70%后，進(jìn)行電凝止血，并鈍性分離肌瘤，取出瘤體后清理周圍包膜，縫合創(chuàng)面，沖洗腹腔，取出器械，關(guān)閉氣腹，縫合處理。

1.2.2 觀察組 聯(lián)合LNG-IUS治療，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)與上述一致，左炔諾孕酮宮內(nèi)釋放系統(tǒng)[生產(chǎn)廠家：Bayer Oy，注冊(cè)證號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20140088，規(guī)格：含左炔諾孕酮52 mg/個(gè)（20 μg/24 h）]治療：將T型支架放置宮內(nèi)，橫臂長(zhǎng)32 mm，且含小“V”，末端為半球形，縱臂長(zhǎng)19 mm，其中含左炔諾孕酮（52 mg），維持釋放速度20 μg/d。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 臨床指標(biāo) 對(duì)比兩組治療前、治療6個(gè)月后月經(jīng)失血圖（PBAC）評(píng)分、子宮內(nèi)膜厚度、血紅蛋白（Hb）。使用PBAC評(píng)價(jià)兩組月經(jīng)量，PBAC評(píng)分超過100分，提示月經(jīng)量過多[7]；使用陰道彩超測(cè)量?jī)山M子宮內(nèi)膜厚度；使用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測(cè)兩組Hb。

1.3.2 血清細(xì)胞因子 于治療前、治療6個(gè)月后采集兩組靜脈血3 mL，使用ELISA法檢測(cè)兩組白細(xì)胞介素-2（IL-2）、腫瘤壞死因子（TNF-α）、表皮生長(zhǎng)因子（EGF）。

1.3.3 相關(guān)指標(biāo) 于治療前、治療6個(gè)月后采集兩組子宮內(nèi)膜，使用SP法檢測(cè)兩組孕激素受體（PR）、雌激素受體（ER），根據(jù)高倍鏡下的細(xì)胞著色情況及陽性細(xì)胞百分比進(jìn)行結(jié)果判定，選取5個(gè)視野進(jìn)行觀察分析，以未著色、淺棕褐色、棕褐色及深棕褐色分別記0、1、2、3分；以無陽性細(xì)胞、lt;25%陽性細(xì)胞、gt;25%但不足50%的陽性細(xì)胞及≥50%的陽性細(xì)胞分別記0、1、2、3分。上述著色與陽性細(xì)胞百分比評(píng)分乘積作為PR及ER表達(dá)情況的評(píng)估結(jié)果，0～1、2～3、4～5、gt;5分分別為陰性、弱陽性、陽性及強(qiáng)陽性。

1.3.4 性激素水平 于治療前、治療6個(gè)月后（月經(jīng)來潮前3～5 d）采集兩組靜脈血3 mL，使用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)兩組黃體生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、雌二醇（E2）、孕酮（P）。LH參考范圍3～20 U/L；FSH參考范圍5～10 U/L；P參考范圍5.3～86 nmol/L；E2參考范圍367.0～1 100.0 pmol/L。

1.3.5 并發(fā)癥 記錄兩組并發(fā)癥（感染、經(jīng)期延長(zhǎng)、陰道不規(guī)則流血）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字²檢驗(yàn)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

對(duì)照組年齡26～49歲，平均（42.39±1.03）歲；病程1～4年，平均（2.04±0.63）年；肌瘤直徑1.23～4.89 cm，平均（2.97±0.18）cm；觀察組年齡25～48歲，平均（42.51±1.08）歲；病程2～5年，平均（2.09±0.68）年；肌瘤直徑1.29～4.92 cm，平均（2.99±0.21）cm；兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床指標(biāo)比較

治療前，兩組PBAC評(píng)分、子宮內(nèi)膜厚度、Hb對(duì)比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療6個(gè)月后，兩組PBAC評(píng)分、子宮內(nèi)膜厚度均降低，Hb升高，觀察組均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表1。

2.3 兩組血清細(xì)胞因子比較

治療前，兩組IL-2、TNF-α、EGF水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療6個(gè)月后，兩組IL-2水平升高，TNF-α、EGF水平均降低，觀察組均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表2。

2.4 兩組相關(guān)指標(biāo)比較

治療前，兩組PR、ER差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療6個(gè)月后，PR、ER均降低，觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表3。

2.5 兩組性激素水平比較

治療前，兩組LH、FSH、E2、P水平對(duì)比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）；治療6個(gè)月后，兩組LH、FSH、E2、P水平均降低，觀察組均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。見表4。

2.6 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字²=12.686，P=0.000），見表5。

3 討論

子宮肌瘤發(fā)病機(jī)制尚不明確，是子宮平滑肌增生形成的良性腫瘤，臨床認(rèn)為與情緒波動(dòng)、細(xì)胞功能失調(diào)有關(guān)?；颊弑憩F(xiàn)出月經(jīng)失調(diào)、腹部疼痛等[8]。治療主要以手術(shù)治療為主，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)因其創(chuàng)傷性小、術(shù)后恢復(fù)快被廣泛應(yīng)用在臨床中。但研究指出，子宮肌瘤通過腹腔鏡剔除后，復(fù)發(fā)率較高，影響治療效果[9]。LNG-IUS是一種宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)，主要被應(yīng)用在子宮內(nèi)膜異位癥等疾病中，優(yōu)勢(shì)顯著：（1）左炔諾孕酮通過釋放藥物，選擇性作用在宮腔，抑制子宮內(nèi)膜增生；（2）可保護(hù)子宮內(nèi)膜；（3）長(zhǎng)時(shí)間放置藥效仍可釋放，且不會(huì)導(dǎo)致性激素水平異常。本文結(jié)果顯示，觀察組月經(jīng)失血圖評(píng)分、子宮內(nèi)膜厚度均低于對(duì)照組，Hb高于對(duì)照組；說明LNG-IUS聯(lián)合腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)可有效剔除病灶，抑制子宮內(nèi)膜增生，改善臨床癥狀。

臨床研究顯示，生長(zhǎng)因子、炎癥因子參與子宮肌瘤的發(fā)生、進(jìn)展[10]。EGF作為血管生成因子，由血管內(nèi)皮細(xì)胞分泌而來，能夠促進(jìn)腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)、遷移。IL-2是趨化因子家族中細(xì)胞因子，參與免疫調(diào)節(jié)，對(duì)機(jī)體的免疫應(yīng)答和抗病毒感染等有重要作用[11]。TNF-α參與炎癥反應(yīng)，同時(shí)也是刺激急性期反應(yīng)的細(xì)胞因子之一。本文結(jié)果顯示，觀察組IL-2高于對(duì)照組，TNF-α、EGF均低于對(duì)照組；說明LNG-IUS聯(lián)合腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)可減輕炎癥反應(yīng)，提升治療效果。

臨床研究顯示，PR、ER參與子宮肌瘤的發(fā)生、進(jìn)展，其表達(dá)量異常則說明子宮內(nèi)部可能存在異常[12]。正常子宮內(nèi)膜組織中PR、ER表達(dá)量與月經(jīng)周期呈正相關(guān)，但在子宮出現(xiàn)病理性改變時(shí)，會(huì)抑制PR表達(dá)，導(dǎo)致不可充分結(jié)合孕激素，進(jìn)而無法抵抗雌激素，導(dǎo)致肌瘤形成[13-14]。左炔諾孕酮緩釋系統(tǒng)通過釋放藥物，進(jìn)而下調(diào)PR、ER，調(diào)節(jié)性激素受體表達(dá)[15-17]。本文結(jié)果顯示，觀察組PR、ER低于對(duì)照組；說明LNG-IUS聯(lián)合腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)可改善子宮內(nèi)膜組織中PR、ER水平。

臨床研究顯示，性激素異常則提示子宮肌瘤疾病，同時(shí)性激素異常也是子宮肌瘤發(fā)病機(jī)制之一[18]。FSH、LH如升高則會(huì)通過下丘腦、垂體、性腺軸刺激，使得雌孕激素大量分泌，導(dǎo)致平滑肌增生形成肌瘤[19]。E2是通過卵巢分泌的雌激素；P通過卵巢黃體分泌，二者均參與調(diào)節(jié)卵巢功能。LNG-IUS可促進(jìn)卵巢功能恢復(fù)，使得FSH、LH、E2、P水平表達(dá)相對(duì)穩(wěn)定[20]。本文結(jié)果顯示，觀察組LH、FSH、E2、P水平低于對(duì)照組；說明LNG-IUS聯(lián)合腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)可促進(jìn)卵巢功能恢復(fù)，提升治療效果。同時(shí)，結(jié)果還顯示，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組；說明LNG-IUS聯(lián)合腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)可減少并發(fā)癥發(fā)生。原因可能在于LNG-IUS可長(zhǎng)時(shí)間保護(hù)子宮內(nèi)膜，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，子宮肌瘤應(yīng)用腹腔鏡下剔除術(shù)聯(lián)合LNG-IUS治療，效果顯著，可調(diào)節(jié)雌孕激素表達(dá)，減輕炎癥反應(yīng)，降低LH、FSH、E2、P水平，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

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