【摘要】 目的：探究咪達唑侖聯(lián)合地佐辛用于消化內(nèi)鏡檢查鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的有效性及安全性。方法：選取2020年10月—2022年10月在廣德市中醫(yī)院進行消化內(nèi)鏡檢查的患者82例，應(yīng)用隨機數(shù)字表法將其分為對照組（n=41）及觀察組（n=41），對照組接受咪達唑侖聯(lián)合瑞芬太尼麻醉，觀察組接受咪達唑侖聯(lián)合地佐辛麻醉。對比兩組患者麻醉效果[蘇醒時間、定力恢復(fù)時間]、患者滿意度，用藥前（T0）、用藥結(jié)束（T1）、檢查開始（T2）、檢查結(jié)束（T3）、定力恢復(fù)（T4）時的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2），術(shù)后10、20、30 min 視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分，術(shù)前和蘇醒后5、30 min 蒙特利爾認知評估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）評分及不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果：觀察組蘇醒時間、定力恢復(fù)時間均短于對照組（Plt;0.05）；對照組滿意度評分低于觀察組（Plt;0.05）。T1～T3時兩組HR、MAP、SpO2均較T0下降（Plt;0.05），T0、T1、T4時兩組HR、MAP比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；T2、T3時對照組MAP、HR均低于觀察組（Plt;0.05）；T0～T4時兩組SpO2水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。兩組術(shù)后10、20、30 min VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。兩組術(shù)前MoCA評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后5 min兩組MoCA評分均較術(shù)前降低、術(shù)后30 min對照組MoCA評分低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），觀察組術(shù)后30 min MoCA評分較術(shù)前差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率（4.88%）低于對照組（26.83%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。結(jié)論：咪達唑侖聯(lián)合地佐辛用于消化內(nèi)鏡檢查中，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果確切，患者恢復(fù)認知時間較短，提高患者滿意度，且安全性較高，值得在消化內(nèi)鏡檢查麻醉中應(yīng)用推廣。

【關(guān)鍵詞】 咪達唑侖 地佐辛 消化內(nèi)鏡 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

Efficacy and Safety Analysis of Midazolam Combined with Dezocine for Sedation and Analgesia in Gastrointestinal Endoscopy/LI Guojun， LI Ping. //Medical Innovation of China， 2023， 20（25）： 0-076

[Abstract] Objective： To investigate the effectiveness and safety of Midazolam combined with Dezocine for sedation and analgesia in gastrointestinal endoscopy. Method： A totoal of 82 patients who underwent gastrointestinal endoscopy in Guangde Hospital of Traditional Chinese Medicine from October 2020 to October 2022 were selected and divided into the control group （n=41） and the observation group （n=41） by random number table method. The control group received Midazolam combined with Remifentanil anaesthesia， and the observation group received Midazolam combined with Dezocine anaesthesia. The anaesthesia effects [awakening time， fixation recovery time]， patient satisfaction， heart rate （HR）， mean arterial pressure （MAP）， and blood oxygen saturation （SpO2） at the time of pre-medication （T0）， the end of medication （T1）， the beginning of the examination （T2）， the end of the examination （T3）， and the recovery of fixation （T4）， the visual analog scale （VAS） scores at 10， 20， 30 min after surgery， Montreal cognitive assessment （MoCA） scores before surgery and 5 and 30 min after awakening and the incidence of adverse reactions were compared between the two groups. Result： The recovery time and fixation recovery time of the observation group were shorter than those of the control group （Plt;0.05）. The satisfaction score of control group was lower than that of observation group （Plt;0.05）. HR， MAP and SpO2 of the two groups were decreased from T1 to T3 compared with T0 （Plt;0.05）， and there were no statistical significance in HR and MAP between the two groups at T0， T1 and T4 （Pgt;0.05）. At T2 and T3， MAP and HR of control group were lower than those of observation group （Plt;0.05）. There were no significant differences in SpO2 levels between the two groups at T0-T4（Pgt;0.05）. There were no significant differences in VAS scores at 10， 20 and 30 min after surgery between the two groups （Pgt;0.05）. There was no significant difference in MoCA score before surgery between the two groups （Pgt;0.05）. MoCA scores 5 min after surgery in both groups were lower than those before surgery; MoCA score 30 min after surgery in control group was lower than before surgery， with statistical significance （Plt;0.05）; MoCA score 30 min after surgery in observation group had no statistical significance compared with before surgery （Pgt;0.05）. The incidence of adverse reactions in observation group （4.88%） was lower than that in control group （26.83%）， the difference was statistically significant （Plt;0.05）. Conclusion： Midazolam combined with Dezocine used in gastrointestinal endoscopy， the sedative and analgesic effect is accurate， the time of patients' cognitive recovery is shorter， the patient's satisfaction is improved， and the safety is higher， it is worth to be applied and popularised in the anaesthesia of gastrointestinal endoscopy.

[Key words] Midazolam Dezocine Gastrointestinal endoscopy Sedation and analgesia

First-author's address： Guangde Hospital of Traditional Chinese Medicine， Anhui Province， Guangde 242200， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.25.017

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，消化內(nèi)鏡診療技術(shù)水平逐漸提高，已經(jīng)成為當(dāng)前診斷消化道疾病，以及微創(chuàng)治療主要手段[1]。但是，內(nèi)鏡屬于侵入性操作，患者在進行內(nèi)鏡檢查時，經(jīng)常因生理反射出現(xiàn)惡心、嘔吐等不適癥狀，嚴重者會出現(xiàn)心律失常、心血管意外等并發(fā)癥。有部分患者因?qū)ο瘍?nèi)鏡檢查感到恐懼，在進行檢查時出現(xiàn)抗拒心理，耽誤最佳治療時間。無痛消化內(nèi)鏡應(yīng)運而生，且被廣大患者所認可。當(dāng)前，進行無痛消化內(nèi)鏡時采用的麻醉方案較多，但麻醉效果各不相同[2]。咪達唑侖有著較好的鎮(zhèn)靜效果，但其鎮(zhèn)痛效果一般，通常需要聯(lián)合鎮(zhèn)痛藥物使用。地佐辛是一種新型阿片類藥物，屬于鎮(zhèn)痛藥物，且鎮(zhèn)靜效果較好。本文為探究咪達唑侖聯(lián)合地佐辛用于消化內(nèi)鏡鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛中的效果，采用分組對照方式加以探究，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年10月—2022年10月在廣德市中醫(yī)院進行消化內(nèi)鏡檢查的患者82例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）ASA分級Ⅰ、Ⅱ級[3]；（2）無認知障礙；（3）無藥物禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠期婦女；（2）伴有重大疾??；（3）高血壓。應(yīng)用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組（n=41）及觀察組（n=41）?；颊咦栽竻⑴c研究均簽署知情同意書。本研究符合倫理標(biāo)準(zhǔn)，并取得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 接受無痛消化內(nèi)鏡檢查患者，如患者進行無痛胃鏡，需在術(shù)前8 h禁食、6 h禁水；如患者進行無痛結(jié)腸鏡檢查，須在術(shù)前4～6 h服用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散進行腸道清潔。在進入內(nèi)鏡室前建立靜脈通路，為患者進行吸氧，接通監(jiān)護儀，持續(xù)監(jiān)測患者心率、平均動脈壓、血氧飽和度。入室后幫助患者更換體位為內(nèi)鏡所需體位，還需準(zhǔn)備麻醉復(fù)蘇急救設(shè)備及常規(guī)搶救藥品。

1.2.2 麻醉方法 對照組接受咪達唑侖聯(lián)合瑞芬太尼麻醉。首先靜脈注射咪達唑侖（生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H10980025，規(guī)格：2 mL︰10 mg）0.05 mg/kg進行誘導(dǎo)麻醉，隨后給予瑞芬太尼[生產(chǎn)廠家：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20143314，規(guī)格：1 mg（以瑞芬太尼計）] 0.1 mg緩慢靜脈注射，老年患者劑量減至0.05 mg。觀察組接受咪達唑侖聯(lián)合地佐辛麻醉。首先為患者靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg進行麻醉誘導(dǎo)。隨后對其進行地佐辛（生產(chǎn)廠家：揚子江藥業(yè)集團有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20080329，規(guī)格：1 mL︰5 mg）5.0 mg靜脈緩慢注射。在用藥期間注意觀察患者情況，在患者睫毛反射消失后，進行檢查操作。如有需要可適當(dāng)追加0.5 mg的咪達唑侖，檢查結(jié)束后觀察半小時，完全清醒后方可由家屬陪同離開。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 麻醉效果 比較兩組蘇醒時間、定力恢復(fù)時間與滿意度。蘇醒時間評定標(biāo)準(zhǔn)為呼之睜眼時間；定力恢復(fù)時間評定標(biāo)準(zhǔn)為可按照指令進行動作。使用本科室自制患者滿意度評價量表對兩組滿意度進行評價，1～4分，其中非常滿意記4分；比較滿意記3分；一般滿意記2分；不滿意記1分。

1.3.2 不同時點監(jiān)測指標(biāo) 在用藥前（T0）、用藥結(jié)束（T1）、檢查開始（T2）、檢查結(jié)束（T3）、定力恢復(fù)（T4）時記錄兩組心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、血氧飽和度（SpO2）。

1.3.3 視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分 在術(shù)后10、20、30 min使用VAS評價量表對兩組鎮(zhèn)痛效果進行評價，0～2分為無痛；3～5分為中度疼痛；gt;6分為劇烈疼痛。

1.3.4 蒙特利爾認知評估量表（Montreal cognitive assessment，MoCA）評分 于術(shù)前、術(shù)后5、30 min使用MoCA對患者的認識情況進行比較，小于26分提示認知障礙。

1.3.5 不良反應(yīng) 記錄并對比兩組患者呼吸及循環(huán)功能抑制發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 26.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字²檢驗。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

對照組男21例，女20例，年齡45～69歲，平均（58.09±2.37）歲；胃鏡23例，結(jié)腸鏡18例；體重指數(shù)（BMI）21～25 kg/m2，平均（23.34±1.51）kg/m2。觀察組男22例，女19例，年齡48～72歲，平均（58.17±2.41）歲；胃鏡22例，結(jié)腸鏡19例；BMI 20～24 kg/m2，平均（23.29±1.55）kg/m2。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），具有可比性。

2.2 兩組麻醉效果比較

觀察組蘇醒時間、定力恢復(fù)時間均短于對照組（Plt;0.05）；對照組滿意度評分低于觀察組（Plt;0.05）。見表1。

2.3 兩組不同時點監(jiān)測指標(biāo)比較

T1～T3時兩組HR、MAP、SpO2均較T0下降（Plt;0.05），T0、T1、T4時兩組HR、MAP比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；T2、T3時對照組MAP、HR均低于觀察組（Plt;0.05）；T0～T4時兩組SpO2水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。見表2。

2.4 兩組術(shù)后不同時間VAS評分比較

兩組術(shù)后10、20、30 min VAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），見表3。

2.5 兩組MoCA評分對比

兩組術(shù)前MoCA評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）；術(shù)后5 min兩組MoCA評分均較術(shù)前降低、術(shù)后30 min對照組MoCA評分低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），觀察組術(shù)后30 min MoCA評分較術(shù)前差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）。觀察組術(shù)后5、30 min MoCA評分均優(yōu)于對照組（Plt;0.05）。見表4。

2.6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率（4.88%）低于對照組（26.83%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義，（字²=7.405，P=0.006），見表5。

3 討論

消化內(nèi)鏡是當(dāng)前診治消化系統(tǒng)疾病最有效、最直接的方式，但因其是侵入性操作，在檢查期間因機械刺激以及牽拉導(dǎo)致出現(xiàn)不適、痛苦，使得患者產(chǎn)生恐懼心理[4-5]。國外有研究顯示，30%以上患者在進行消化內(nèi)鏡檢查時會出現(xiàn)一定程度緊張、恐懼心理，70%患者會因過度緊張拖延診斷時間[6]。國內(nèi)也有研究指出，僅有8%進行消化內(nèi)鏡檢查患者對于檢查過程較為滿意，有60%患者表示不愿意再次進行消化內(nèi)鏡檢查，因此耽誤最佳治療時間[7-8]。因此，自20世紀以來，國內(nèi)外均開始在進行消化內(nèi)鏡檢查時嘗試使用新型鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物[9]。1976年美國首先報道在進行胃鏡檢查時使用哌替啶進行鎮(zhèn)痛，隨后嗎啡、阿托品等逐漸被用于內(nèi)鏡檢查，以提升患者依從性，減少不適感。自90年代以來，無痛消化內(nèi)鏡已經(jīng)逐步在歐美等國家普及。現(xiàn)階段，無痛消化內(nèi)鏡在美國普及率已高達98%[10]。我國無痛消化內(nèi)鏡技術(shù)開展相對較晚，但隨著經(jīng)濟迅速發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)的不斷進步，大眾對于舒適性的要求逐漸提升，無痛消化內(nèi)鏡在2000年以來發(fā)展迅速。在進行無痛消化內(nèi)鏡檢查時良好的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果成為檢查關(guān)鍵。在進行無痛消化內(nèi)鏡檢查時要求麻醉具有足夠深度，并可抑制生理反應(yīng)，消除疼痛。理想的麻醉效果是既能夠保證麻醉深度，又可以在檢查完成后快速蘇醒、恢復(fù)認知[11-12]。

咪達唑侖是一種具有咪唑環(huán)的苯二氮類藥物，該藥物可抗焦慮、抗驚厥、催眠等，具有順行性遺忘的作用，因其具有水溶性，且半衰期較短、起效快，并無蓄積作用，安全系數(shù)高，被廣泛應(yīng)用在麻醉方面[13-14]。該藥的起效時間在30～60 s，半衰期在1.5 h左右，生物轉(zhuǎn)化快，且作用短，停藥后血液濃度快速下降。大量研究證實，咪達唑侖具有起效快，且可顯著提升患者對消化內(nèi)鏡檢查的耐受性，使得檢查者可更仔細、全面地完成內(nèi)鏡檢查及治療，并且咪達唑侖安全性較好，患者在接受鎮(zhèn)靜后，血流動力學(xué)穩(wěn)定[14]。以上研究進展均為無痛消化內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展奠定基礎(chǔ)。地佐辛是一種阿片類鎮(zhèn)痛藥物，作用是阿片受體混合激動-拮抗劑，激動κ受體產(chǎn)生脊髓鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、呼吸抑制，對μ受體產(chǎn)生激動、拮抗作用于脊髓以上的鎮(zhèn)痛，呼吸抑制較輕，且不良反應(yīng)較輕，成癮性極低[15]。由于嗎啡、芬太尼等阿片類藥物中副作用方面顯著，而地佐辛對重度疼痛具有較好的鎮(zhèn)痛作用，且安全性較高[16]，因此，該藥被評定為非麻醉藥物，被廣泛應(yīng)用在臨床中。地佐辛在機體內(nèi)吸收快、分布迅速，且半衰期長，因此地佐辛起效快、鎮(zhèn)痛時間長，還可降低呼吸抑制[17]。本文結(jié)果顯示，兩組VAS評分均較低，說明咪達唑侖聯(lián)合地佐辛鎮(zhèn)痛效果較好；觀察組意識恢復(fù)時間、定力恢復(fù)時間短于對照組，且觀察組滿意評分高于對照組，提示咪達唑侖聯(lián)合地佐辛麻醉效果較好。

心率、平均動脈壓、血氧飽和度是評價機體循環(huán)功能的主要指標(biāo)[18]。在進行麻醉后，心率、平均動脈壓、血氧飽和度可說明血液變化情況，該指標(biāo)也是麻醉醫(yī)生關(guān)注的主要指標(biāo)，因無痛消化內(nèi)鏡是侵入性操作，會導(dǎo)致機體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，出現(xiàn)心率、平均動脈壓波動較大。本研究結(jié)果顯示，T2、T3時對照組MAP、HR均低于觀察組?？梢娺溥_唑侖聯(lián)合地佐辛可穩(wěn)定患者檢查中心率、平均動脈壓，鎮(zhèn)靜效果較好。且觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，提示咪達唑侖聯(lián)合地佐辛有較高安全性。

認知障礙是指患者在全麻后，發(fā)生認識功能下降，特別是執(zhí)行能力、記憶力下降，臨床表現(xiàn)出焦慮、人格行為改變等。臨床調(diào)查顯示，老年人因中樞神經(jīng)出現(xiàn)退行性改變，在全麻術(shù)后認知障礙發(fā)生率極高。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后早期均發(fā)生認知障礙，但觀察組MoCA評分優(yōu)于對照組，在術(shù)后30 min恢復(fù)術(shù)前狀態(tài)。提示咪達唑侖聯(lián)合地佐辛術(shù)后30 min即可恢復(fù)認知能力。有研究指出，芬太尼會導(dǎo)致大鼠海馬自噬，進而出現(xiàn)認知障礙[19]。芬太尼聯(lián)合咪達唑侖會促使大鼠海馬中晚期糖基化終產(chǎn)物的表達，進而發(fā)生認知障礙。陳浩等[20]研究顯示，地佐辛可減輕老年患兒大鼠海馬的炎癥反應(yīng)，進而降低認知障礙發(fā)生率。

綜上所述，咪達唑侖聯(lián)合地佐辛用于消化內(nèi)鏡檢查，麻醉效果較好，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果確切，安全性較高，患者滿意度高，是值得推廣應(yīng)用的麻醉方法。

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