【摘要】 目的：探討不同入路切開復位內(nèi)固定術對胸腰椎壓縮骨折（TCF）患者應激反應及疼痛程度的影響。方法：選取樂平市中醫(yī)醫(yī)院2021年1月—2022年2月收治的79例TCF患者，依據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組（n=40）、研究組（n=39）。兩組均行切開復位內(nèi)固定術，對照組經(jīng)后正中入路，研究組經(jīng)椎旁肌間隙入路。對比兩組圍手術期指標、應激反應指標[血清皮質(zhì)醇（Cor）、前列腺素E2（PGE2）]、術后疼痛程度[視覺模擬評分法（VAS）]、腰椎功能[Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）]及并發(fā)癥發(fā)生情況。結果：研究組術中出血量、術后引流量均較對照組少，總住院時間較對照組短，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）；研究組術后1 d Cor、PGE2水平均較對照組低，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）；研究組術后3、7 d VAS評分均較對照組低，術后6個月ODI評分較對照組低，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）；兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）。結論：相比后正中入路，TCF患者行經(jīng)椎旁肌間隙入路切開復位內(nèi)固定術可減少術中出血量與術后引流量，減輕機體應激反應，降低術后疼痛程度，利于腰椎功能恢復，且并發(fā)癥少。

【關鍵詞】 胸腰椎壓縮骨折 切開復位內(nèi)固定術 后正中入路 椎旁肌間隙入路 疼痛程度

Effect of Different Approaches of Open Reduction and Internal Fixation on Stress Response and Pain Degree in Patients with Thoracolumbar Compression Fracture/PENG Liang， LI Chenghua， DAI Hui， LIU Lingling. //Medical Innovation of China， 2023， 20（25）： 0-063

[Abstract] Objective： To investigate the effect of different approaches of open reduction and internal fixation on stress response and pain degree in patients with thoracolumbar compression fracture （TCF）. Method： A total of 79 TCF patients admitted to Leping Hospital of Traditional Chinese Medicine from January 2021 to February 2022 were selected and divided into control group （n=40） and study group （n=39） according to random number table method. Both groups were treated with open reduction and internal fixation， the control group was treated by posterior median approach， and the study group was treated by paravertebral muscle space approach. Perioperative indexes， stress response indexes [serum cortisol （Cor）， prostaglandin E2 （PGE2）]， postoperative pain degree [visual analogue scale （VAS）]， lumbar function [Oswestry disability index （ODI）] and complications were compared between the two groups. Result： The intraoperative bleeding volume and postoperative drainage volume of the study group were lower than those of the control group， and the total hospital stay of the study group was shorter than that of the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. 1 d after operation， the levels of Cor and PGE2 in the study group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. The VAS scores of the study group at 3 and 7 d after operation were lower than those of the control group， and the ODI score at 6 months after operation was lower than that of the control group， the differences were statistically significant （Plt;0.05）. There was no significant difference in the incidence of complications between the two groups （Pgt;0.05）. Conclusion： Compared with the posterior median approach， open reduction and internal fixation via the paravertebral muscle space approach in TCF patients can reduce intraoperative bleeding volume and postoperative drainage volume， alleviate the body's stress response， reduce the degree of postoperative pain， and facilitate the recovery of lumbar function with fewer complications.

[Key words] Thoracolumbar compression fracture Open reduction and internal fixation Posterior median approach Paravertebral muscle space approach Pain degree

First-author's address： Leping Hospital of Traditional Chinese Medicine， Jiangxi Province， Leping 333300， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.25.014

胸腰椎壓縮骨折（TCF）作為臨床常見脊柱骨折類型，其多因暴力因素導致，骨折后腰椎骨質(zhì)連續(xù)性受損，容易引發(fā)劇烈疼痛，影響腰椎活動范圍[1]。目前，TCF的治療主要以手術為主，其中切開復位內(nèi)固定為最常用術式，可良好矯正骨折斷端，恢復脊柱正常生理彎曲度[2]。但相關研究發(fā)現(xiàn)，不同手術入路方式切開復位內(nèi)固定術治療TCF效果存在差異[3]。傳統(tǒng)切開復位內(nèi)固定術主要經(jīng)后正中入路，其雖可滿足手術需求，但術中需牽拉椎旁肌，可能會導致術后肌肉損傷，引發(fā)慢性疼痛[4-5]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)椎旁肌間隙入路可在一定程度上減少椎旁肌損傷[6]。鑒于此，本研究旨在觀察經(jīng)椎旁肌間隙入路、后正中入路切開復位內(nèi)固定術對TCF患者應激反應及疼痛程度的影響。具示如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取樂平市中醫(yī)醫(yī)院2021年1月—2022年2月收治的79例TCF患者。納入標準：TCF符合相關診斷標準[7]，且經(jīng)影像學檢查確診；年齡≥18歲；新鮮骨折；單節(jié)段骨折；精神、認知正常。排除標準：嚴重多發(fā)傷；合并其他部位骨折；伴有脊髓神經(jīng)損傷；嚴重骨質(zhì)疏松；合并嚴重器質(zhì)性疾??；合并惡性腫瘤；伴有椎管內(nèi)占位性病變；既往有胸腰椎手術史；交流障礙。依據(jù)隨機數(shù)字表法將患者分為對照組（n=40）、研究組（n=39），研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準，且患者及家屬知情同意。

1.2 方法

（1）兩組術前均完善血糖、血常規(guī)等相關檢查；行切開復位內(nèi)固定術，術中采用全麻方式；患者取俯臥位，常規(guī)消毒手術區(qū)域并鋪巾，于C臂機透視下定位傷椎，并做好標記。（2）對照組經(jīng)后正中入路，于傷椎后正中做一縱形切口，長度至傷椎及上下相鄰椎體，逐層將腰背筋膜切開后，在骨膜下將傷椎剝離，并用拉鉤將傷椎上下相鄰椎體兩側椎旁肌撐開，充分顯露雙側關節(jié)突與進針點后，實施復位固定術。（3）研究組經(jīng)椎旁肌間隙入路，于傷椎做一縱形切口，長10～14 cm，將腰背筋膜逐層切開后，從筋膜外將其潛行剝離，剝離到棘突旁1.5 cm位置，暴露深層肌群，然后拉開筋膜，將最長肌、多裂肌剝離，然后從椎旁肌間隙入路到關節(jié)突，實施復位固定術。（4）對于無需置釘、植骨者，直接依據(jù)脊柱生理彎曲度復位骨折端；對于需置釘者，從傷椎單側置入螺釘或跨過傷椎置入4枚螺釘固定；對于需植骨者，從傷椎弓根處將人工骨顆粒置于椎體塌陷部位；于C臂機透視下觀察椎體高度復位情況，確認椎體高度滿意，清潔手術區(qū)域，逐層將切口縫合，并置入引流管，實施無菌包扎；術后予胸腰椎支具固定，根據(jù)患者椎體康復情況指導其進行相關康復訓練。兩組均行為期6個月的康復隨訪。

1.3 觀察指標及判定標準

（1）圍手術期指標：記錄兩組手術時間、術中出血量、術后引流量及總住院時間。（2）應激反應指標：采集兩組術前、術后1 d空腹肘靜脈血3 mL，離心取血清后，以酶聯(lián)免疫吸附法測定血清皮質(zhì)醇（Cor）水平，以雙抗體夾心法測定前列腺素E2（PGE2）水平。（3）術后疼痛程度：用視覺模擬評分法（VAS）評價兩組術前及術后3、7 d的疼痛程度，總分值10分，分值越高則疼痛感越強[8]。（4）腰椎功能：用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）評價兩組術前、術后6個月腰椎功能，量表有站立、生活自理等10個項，各項均計0～5分，總分值50分，分值越高則腰椎功能障礙程度越重[6]。（5）并發(fā)癥：記錄兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0軟件處理。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料用率（%）表示，用字²檢驗。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料對比

兩組一般資料對比，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組圍手術期指標對比

兩組手術時間對比，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；研究組術中出血量、術后引流量均較對照組少，總住院時間較對照組短，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。見表2。

2.3 兩組應激反應指標對比

兩組術前Cor、PGE2水平對比，差異均無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；兩組術后1 d Cor、PGE2水平均較術前升高，但研究組各指標水平均較對照組低，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。見表3。

2.4 兩組術后疼痛程度對比

兩組術前VAS評分對比，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；兩組術后3、7 d VAS評分均較術前降低，且研究組評分均更低，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。見表4。

2.5 兩組腰椎功能對比

兩組術前ODI評分對比，差異無統(tǒng)計學意義（Pgt;0.05）；兩組術后6個月ODI評分均較術前降低，且研究組評分更低，差異均有統(tǒng)計學意義（Plt;0.05）。見表5。

2.6 兩組并發(fā)癥對比

研究組術后無并發(fā)癥發(fā)生，對照組術后出現(xiàn)1例切口感染，發(fā)生率為2.50%；兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學意義（字²=0.987，P=0.320）。

3 討論

TCF作為常見骨折類型，其椎體縱向高度受壓，容易影響腰椎功能，降低患者生活質(zhì)量。目前，臨床多根據(jù)TCF情況，實施保守治療、手術治療等，其中保守治療時間較長，且劇烈疼痛感容易加重患者身心負擔，應用存有局限[9]。而手術治療TCF可快速恢復傷椎高度，增強椎體穩(wěn)定性，從而利于腰椎功能恢復[10]。

切開復位內(nèi)固定術作為TCF主要術式之一，其療效已得到臨床證實，但不同入路方式對機體的創(chuàng)傷存在差異[11]。既往切開復位內(nèi)固定術主要經(jīng)后正中入路，該途徑解剖復位骨折斷端簡單，且內(nèi)固定穩(wěn)定性好，利于處理后方損傷情況，且可探查脊髓神經(jīng)，實施椎管減壓，應用效果較好[12]。但近年來研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)后正中入路需牽拉、剝離傷椎雙側多裂肌，導致神經(jīng)、肌肉損傷，從而可能導致術后肌肉疼痛，影響功能鍛煉[13]。經(jīng)椎旁肌間隙入路是一種新型入路方式，其經(jīng)肌間隙實施手術，可減少椎旁肌剝離范圍，減輕肌肉神經(jīng)損傷，維持椎旁肌功能[14-15]。同時，經(jīng)椎旁肌間隙入路更易達關節(jié)面與橫突，利于復位骨折斷端[16]。本研究結果顯示，研究組術中出血量、術后引流量均較對照組少，總住院時間較對照組短，說明TCF患者行經(jīng)椎旁肌間隙入路切開復位內(nèi)固定術可減少術中出血量與術后引流量，縮短康復進程。分析原因在于，經(jīng)椎旁肌間隙入路術中椎旁肌剝離較少，可減輕神經(jīng)及肌肉血供損傷，從而減少術中出血量及術后引流量，利于機體功能快速康復[17]。手術作為刺激源，術中相關操作會引發(fā)機體應激反應，促使PGE2等物質(zhì)釋放，而此類物質(zhì)會誘導炎癥細胞聚集與浸潤，增強術后疼痛感[18-19]。本研究結果顯示，研究組術后1 d Cor、PGE2水平均較對照組低，且術后3、7 d VAS評分及術后6個月ODI評分也均較對照組低，說明TCF患者行經(jīng)椎旁肌間隙入路切開復位內(nèi)固定術利于減輕應激反應程度，緩解術后疼痛，加速腰椎功能恢復。分析原因在于，經(jīng)椎旁肌間隙入路術中少量剝離肌肉，可減輕對機體刺激，減少應激反應產(chǎn)物釋放，加之手術損傷較小，從而利于緩解術后疼痛，而患者也可早期進行相關功能訓練，促使腰椎功能恢復[20]。此外，研究組術后無并發(fā)癥發(fā)生，且兩組間并發(fā)癥對比無差異，說明兩組入路方式安全性均較好，這一結果可能與術中操作精細、術后積極預防并發(fā)癥等有關，未來仍需進一步研究探討。

綜上所述，相比后正中入路，TCF患者行經(jīng)椎旁肌間隙入路切開復位內(nèi)固定術可減少術中出血量與術后引流量，減輕機體應激反應，降低術后疼痛程度，利于腰椎功能恢復，且并發(fā)癥少。

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